护理表格书写规范.doc

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湖南师大附属湘东医院护理表格书写规范及管理要求一、护理文书管理规定根据卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知和湖南省医院护理工作规范，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下：1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过半小时。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等。3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单归档护理文书管理。4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。部分科室如有必要填写入院告知书的，出院后可作为非归档文件保存。5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控。7.根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持证件到医务部办理相关手续。8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。10.我院的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。护理文件书写基本要求1.护理文书的书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书由注册护士书写，如是实习护士、试用期护士、进修护士书写的，须由本科室注册护士审阅并签名。3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.护理文书书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公立）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定剂量单位。6.护理文书按规定内容书写，必须签全名。7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书（PICC、深静脉置管等）。三、护理文书书写内容及相关要求（一）三测单填写三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1. 三测单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数或量、出入水量、体重、身高等，必要时在底栏增加记录项目。2. 三测单应填写清晰，点圆线直，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。3.入院日期的记录方式：年-月-日（例如2011-5-4），日期栏内每页第1天填写“月-日” （例如5-4），其余6天只写日。如与新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”4.住院日数：自入院自当日开始计数，直至出院。5.手术后日数记录手术当天用红笔在4042相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。6. 4042体温栏的记录内容一律使用红笔记录。纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等，除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，在相应时间栏内用蓝笔写“拒测”相邻两次记录不相连，。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。7.体温的记录（1）体温每格为0.1，用蓝笔绘制于三测单35-42，口温为蓝圆点“ ”，肛温为“o ”腋温为“ ”。（2）相邻两次体温表之间用蓝笔划线相连。（3）物理降温后的体温绘制：物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“o ”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前体温相连。如患者高热反复行物理降温后仍未降，应将复测的体温记录于护理记录上。（4）体温不升者，用蓝笔在35处顶格 “ ”表示。“”占两小格。（5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。8.脉搏的记录（1）每小格为2次.（2）脉搏以红圆点“ ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温与脉搏重叠时，在口温、腋温温度表示符号“ ”、 “”外以红圈“o ”表示，在肛温表示符号内画红点“ ”。（4）脉搏短绌时，以红圈“o ”表示心率，红点“ ”表示脉搏，两点之间用红色直线填满。9.呼吸的记录用与眉栏同色笔记录患者自主呼吸的次数，用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，填写在呼吸栏内。10.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。11.底栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用与眉栏同色笔记录。体重单位为“Kg”，血压单位为“mmHg”，出入水量单位为“ml”。填写时只需填写数字。12.记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一天24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便：已解用“”表示（含肾造瘘、膀胱造瘘、导尿），未解用“0”表示，失禁用“”表示，若需记录小便量时，计量单位为“ml”。（2）大便：填写具体次，未解用“0”表示数。大便失禁、肠瘘均用“”表示，人工肛门用用“”表示。（3）清洁灌肠用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便；“1/E”表示清洁灌肠后大便1次；1，2/E”表示清洁灌肠前大便1次，清洁灌肠后又有2次大便；“/E”表示清洁灌肠后大便多次。13.出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时记录1次。医嘱当日未满24小时按实际时间记出入量，且注明实际计量时间。14.血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录，医嘱每天测1-2次的血压记录在相应栏内。如为下肢血压应当注明，7岁以下儿童不测量血压。15.身高新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm）。16.药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相印栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。17.底栏空格栏可作为需增加的观察内容和项目。如：各种导管引流量的记录等。（二）“医嘱单”填写说明1.“长期医嘱单”的填写长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。（1）长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。(2)医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。（3）医师开出医嘱后，由主班护士核对确认后签名。（4）护士每天执行长期医嘱的各种执行单由执行护士签名，不归入病历。2.临时医嘱单的填写临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。它是医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱。部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等（1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名”栏由执行医嘱的护士签名。（2）要求执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行（3）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。（4）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。（5）各种药物过敏试验，其结果记录在该药的末端，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（）”。（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔表明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。（7）输血及血液制品需2人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红笔写“取消”，并在医嘱的右下角用蓝笔签全名。（9）医嘱核对后在“核对者签名”栏内签名。（三）“手术清点记录单”的填写1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2.器械、辅料由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加辅料、器械及时记录在“术中加数”栏内。每次清点核对的数目应写明具体数量，不可用打“”形式。3.术中体内植入物（如人工关节、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士黏贴于黏贴栏内。4.术毕，巡回护士将手术清点记录归入患者住院病历。5.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(四)手术安全核查表的填写1.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对，确认并签字。2. 手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。(五)护理记录单的书写1.适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。另外各科室可根据专科特点设置专科监测单、专科护理记录单。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病危患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。2.填写说明（1）根据患者实际情况填写“危”或“重”。（2）体温、脉搏、呼吸、血压均只需填入测得的数值，不需填写（3）血氧饱和度：直接在相应栏内填写测得数值。（4）意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（5）瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“”表示。(6)出入量1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。2）出量：单位为“毫升（mL）。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“mL”。3）出入水量总结：在入量栏目内注明“日间小结”（7:0019:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出水量记录在出量；栏内，在其总数下用红墨水笔标识双红线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。（7）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。（8）管路情况：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。（9）病情观察及措施：简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施。 外科病人病情观察记录单科室 床号 姓名 诊断 日期时间体温脉搏呼吸血压 管 道 护士签名次/分次/分mmHg名称 量ml色第 页 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