肾功能衰竭课件_24

肾功能衰竭,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 尿毒症,Renal failure,正常肾功能,排泄 调节 内分泌,概述 (introduction),胃泌素 甲状旁腺素,肾素、前列腺素促红细胞生成素 1,25-二羟D3,肾功能衰竭（renal failure) 肾脏泌尿功能障碍，体内代谢产物不能充分排出，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能改变所致的临床综合征。,概念：,皮质、髓质肾单位示意图,近球 小体,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率=肾小球有效滤过压超滤系数,肾小管的功能,重吸收 浓缩与稀释 分泌H+ 、 K + 、 NH4+ 、 有机酸,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)是由各种原因引起两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。 多数为少尿型，少数为非少尿型。,概念：,一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）,acute prerenal insufficiency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,一、肾前性急性肾功能衰竭：肾脏血液灌注量急剧减少，致肾小球滤过率下降，肾脏无器质性病变。,病因与分类：,病因： 低血容量，心功能衰竭，血管床容量扩大，肝肾综合征。,（二）、临床特点： 由于肾小球滤过率下降，而肾小管对水、钠的重吸收正常；继发性醛固酮和ADH分泌增加。,表现为：少尿、尿比重1.020，尿渗透压500mmol/L，尿钠20mmol/L， 氮质血症、血浆肌酐、BUN明显增加，尿肌酐/血肌酐大于40。,病因 1、肾小球、肾间质和肾血管疾病： 2、急性肾小管坏死： 1）急性肾缺血 2） 急性肾中毒（药物、有机溶剂、重金属、生物毒素） 3）血红蛋白和肌红蛋白阻塞、损伤肾小管 4）传染性疾病,二、肾性急性肾功能衰竭： 各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能不全，又称器质性肾衰。,（二）、临床特点： 在GFR降低的同时，由于肾小管有器质性损伤，浓缩和稀释功能丧失，肾小管对水、钠的重吸收能力下降。,表现：少尿或无尿、尿比重40 mmol/L, 血浆肌酐、BUN进行性增加，尿肌酐/血肌酐小于20。 尿沉渣镜检：见坏死脱落的上皮细胞、红细胞、白细胞、各种管型、蛋白尿。,尿指标 肾前性肾衰 肾性肾衰 尿比重 1.020 40 尿肌酐/血肌酐 40 20 尿沉渣镜检 正常 坏死脱落的上皮细胞、 WBC、 RBC、各种管型、蛋白尿 甘露醇利尿 尿量增多 尿量不增,两种急性肾功能衰竭的主要区别,病因： 膀胱以上见于结石、肿瘤或坏死组织致双侧输尿管内完全阻塞；肿瘤、粘连和纤维化致双侧输尿管外压迫。 膀胱以下见于前列腺肥大、盆腔肿瘤等。 尿路梗阻引起肾盂积水，肾小球囊内压升高，引起肾小球滤过率降低。,三、肾后急性肾功能衰竭： 由肾以下尿路梗阻引起的急性肾功能急剧下降,临床特点： 尿量突然由正常转变为少尿或无尿，出现尿潴留 和氮质血症。,三、肾后急性肾功能衰竭： 由肾以下尿路梗阻引起的急性肾功能急剧下降,解除梗阻，肾功能可迅速恢复正常,一、少尿的发病机制： 无论是肾前性、肾性和肾后性，还是少尿型、非少尿型急性肾功能衰竭，肾小球滤过率（GFR）均降低。 肾小球滤过率降低是ARF的中心环节。,少尿型急性肾功能衰竭,血流量的变化,肾皮质缺血,肾髓质淤血,肾灌注压下降： 肾前性因素（BP的变化）影响肾灌注压： 当BP在10.721.3kPa时，RBF和GFR保持稳定。 当BP在10.7kPa时，RBF和GFR保持不变。 当BP降低到6.79.3kPa时，RBF和GFR降低。 当BP降低到5.3kPa时，RBF和GFR几乎为零。,（一）、肾皮质缺血肾小球滤过率降低,1、肾血管收缩：,（2）肾素血管紧张素系统被激活： 肾缺血时，刺激近球细胞分泌肾素； 肾小管受损致使其对a的重吸收降低，到达远曲小管的a增多时，刺激致密斑释放肾素， 肾内肾素血管紧张素增加，引起入球小动脉收缩。,（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋： 皮质肾单位其入球小动脉对儿茶酚胺敏感,1、肾血管收缩：,（3）Gs产成减少： （4）血管内皮源性收缩及舒张因子的作用。,间接作用,内皮素引起血管收缩,直接作用,通过系膜细胞收缩，使Kf下降GFR减少,通过受体介导的途径激活花生四烯酸代谢途径,促进肾素分泌，诱发儿茶酚胺分泌,肾缺血和肾毒物可引起： 1) ATP不足，钠泵失活、钙超载 2)钙超载影响ATP产生 肾血管内皮C肿胀管腔狭窄血管阻力肾血流,2、肾毛细血管内皮细胞肿胀：,3、肾血管内凝血 1）血液粘度升高：纤维蛋白原增加。 2）白细胞与肾血管的阻力： 3）微血管改变：肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，,（二）、肾髓质淤血,髓襻升枝粗段对缺氧敏感，损伤后可使T-H糖蛋白沉积，引起远端肾小管阻塞及管腔液外溢,肾小球超滤系数降低（Kf） Kf代表肾小球通透能力，与面积和通透性的状态有关。 氨基甙类抗生素、血管紧张素滤过总面积Kf； 肾缺血后再灌注损伤肾小球滤过膜破坏通透性 Kf。,肾小管损害,1、肾小管阻塞 机制： 管型和坏死脱落的上皮C碎片、Hb和肌红蛋白管型阻塞、磺胺结晶、尿酸盐结晶阻塞肾小管管内压肾小球有效滤过压少尿。 肾小管阻塞可能在某些ARF持续少尿中，是导致GRF的重要因素。,肾小管阻塞,肾小管阻塞,肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管阻塞,2、肾小管原尿返漏 肾缺血和肾中毒所致的ARF，肾小管上皮C广泛坏死原尿进入间质反漏入血，未进入血管的液体使间质水肿间质压压迫肾小管和管周cap.。 这不仅加重肾小管阻塞和进一步降低GFR，还使肾血流更，并加重肾损害，形成恶性循环。,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,原尿返流,原尿返流 GFR下降,小结： 急性肾衰初期和功能性肾功能衰竭，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用。 当肾功能衰竭持续并造成肾小管损害时，肾小管阻塞、原尿返漏和肾间质水肿，起主要作用。 不同病因引起的ATN，其发病的主导环节也不尽相同，并可能通过协同作用，共同致病。,二、发病经过： （一）、少尿期：危险期，持续1-2周。 1、尿量和尿成分变化： 少尿（400ml/d)或无尿(100ml/d)，同时尿中出现蛋白、红细胞、白细胞、脱落上皮细胞和各种管型。 2、氮质血症： 尿素、尿酸、肌酐增加，非蛋白氮（NPN）、尿素氮（BUN）升高，临床上以此作为判断病情变化指标。 3、代谢性酸中毒： GFR降低 体内分解代谢加强，使酸性代谢产物增多。 肾脏排酸保碱功能障碍。,4、水中毒： 由于肾排水减少、ADH分泌增加、内生水增多所致。急性肺水肿、脑水肿，常危及生命。 5、高钾血症：最严重的并发症。 a少尿或无尿；使钾排出减少 b严重的组织损伤 c酸中毒促使钾从细胞内向细胞外转移。 d输入大量含高浓度钾的溶液或库血。 高钾血症可诱发心律失常，甚至心跳骤停 6、高镁、高磷低钙血症、 7、尿毒症,（二）多尿期： 尿量400ml/d，即进入多尿期。可达36L/d. 机制： 1、肾小球滤过功能逐渐恢复；肾小管结构恢复， 而浓缩功能仍然低下。 2、渗透性利尿 3、肾间质水肿消退，肾小管的阻塞逐渐解除。 易发生水、电解质代谢紊乱和感染。,（三）、恢复期：3月1年。 特点： 1、血和尿量基本恢复正常；但肾小管浓缩功能及酸化功能逐渐恢复。 2、临床症状消失 如不能恢复，则转变为慢性肾功能不全。,防治原则： （一）治疗原发病，预防N。 （二）积极抢救，综合治疗。 1、透析疗法：最有力措施，应尽早进行。 2、少尿期治疗：严格控制水的出入量，防治高钾血症，纠酸，控制氮质血症。 3、多尿期治疗：防止脱水，供给足够的热量和维生素，预防和治疗感染。 4、恢复期治疗：避免使用肾毒性药物，定期复查。,非少尿性急性肾功能衰竭 非少尿性急性肾功能衰竭初期尿量正常或增多，发生进行性氮质血症及内环境紊乱。 机制：、GFR下降程度不严重。 、肾小管浓缩功能障碍。 导致尿量相对增多，尿钠较少，尿比重较低，高钾血症少见。,非少尿性急性肾功能衰竭有增加的趋势。 原因： 、血、尿生化参数异常检出率提高。 、药物中毒性ARI发症率增高。 、高剂量强效利尿药及肾血管扩张剂的使用。 、及时的治疗。 、血清肌酐进行性增高来判断ARF。,慢性肾功能衰竭 概念： 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)各种病因作用于肾脏,使肾单位慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,CRF功能紊乱的特征表现：,1、GFR不可复性的降低 2、渗透性利尿 3、经肾排出的代谢终产物在体内积聚及 酸碱与水电解质平衡紊乱 4、内分泌活动异常,一、病因： 1、肾脏疾病：见于肾小球(占50%60%)。 、肾小管及肾间质疾病。 2、肾血管疾病： 高血压性肾小血管硬化、糖尿病性肾 小血管硬化及结节性动脉周围炎等。 3、尿路慢性阻塞： 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大。,二、发病过程及其机制 （一） 代偿期： 1、肾的储备能力： 肾单位30时，血BUN和肌酐含量仍可在正常范围内，无临床症状。 2、肾单位的功能性代偿与代偿性肥大： 3、肾的调节功能： 通过改变尿量、尿液成分和酸碱平衡来调节。 4、肾血流量的自我调节：,（二）、失代偿期：,内生肌酐清除率占正常值的百分比,慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系,慢性肾功能衰竭的发展阶段 内生性肌酐 氮质 临床表现 清除率 血症 代偿期 正常值 无 未出现任何症状 30%以上 肾功能 下降至正常值 轻度或 可有酸中毒、多尿、夜尿 失 不全期 的25%30% 中度 与轻度贫血。 代 肾衰 下降至正常值 较重 酸中毒明显、夜尿多严重贫血， 竭期 的20%25% 轻度中毒症状，电解质紊乱。 偿 尿毒 下降至正常值 严重 严重中毒症状，有明显水、电 期 症期 的20%以下 解质和酸碱平衡紊乱等。,1 健存肾单位学说： 健存肾单位学说：在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常。随着疾病进展，健全的肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现肾功能不全的症状。 强调了原发病进行性破坏肾单位的作用，但忽略了代偿活动对肾单位的破坏,CRF晚期，体内某些溶质增多，机体通过代偿活动矫正这些溶质使其恢复正常，从而维持内环境稳定。即体内溶质增多引起特异的调节激素分泌增加，通过改变肾单位活动使溶质恢复正常，但这些激素除调节肾单位功能活动外，还可引起机体其他机能、代谢改变，不仅加重内环境紊乱，而且可引起多器官功能失调，加重CRF的发展 指出了代偿活动的矫正作用，也指出了其致病作用，明确了代偿活动与CRF发展的关系,2、矫枉失衡学说：,功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,高浓度PTH转向骨胳，引起骨溶解，导致肾性骨营养不良。还可致软组织损伤、皮肤瘙痒、神经传导障碍。,3 、肾小球过度滤过： 部分肾单位破坏后，残留的肾单位发生代偿，如代偿的肾单位负荷过重出现过度滤过可导致肾小球硬化，肾单位出现继发性破坏，最终导致代偿失调，内环境紊乱乃至多器官功能失调。 强调了肾单位被破坏以后其他肾单位代偿直至代偿失调的发病过程，尤其对肾单位进行性减少的机制做了合理的解释,4、肾小管高代谢学说：,残存的肾单位肾小管（尤其是近端小管）出现代谢亢进，导致耗氧增加和氧自由基生成增加， 肾小管-间质损害不断加重和肾单位的进一步丢失 肾小管可出现明显肥大、萎缩、间质炎症及纤维化。,三、对机体的影响：,(一)泌尿功能障碍 1、尿量的变化： （1）夜尿：尿量与白天尿量相近，甚至更多。 （2）多尿：2000ml/24小时。 残存的肾单位代偿性肥大，血流量增多，滤过的原尿量超过正常量，且在通过肾小管时因流速加快，重吸收减少； 引起渗透性利尿； 髓质渗透梯度被破坏以及对ADH的反应降低，以致尿液浓缩能力降低。 （3）少尿：肾单位极度减少。,2、尿渗透压的变化： 早期肾浓缩功能减退，稀释功能正常，尿比重最高为1.020，为低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿比重固定在1.0081.012，渗透压为260300 mmol/L，为等渗尿。 3、尿成分的变化： (1)、蛋白尿： 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞损伤对蛋白质重吸收减少 (2)、血尿和脓尿：肾小球基底膜出现灶状坏死，通透性增高。,（二）体液内环境的改变,1、氮质血症： 因GFR降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症。 (1)、血浆BUN增高：不是反映肾功能改变的敏感指标，因受外源性和内源性尿素负荷的影晌。 (2)、血浆肌酐、及肌酐清除率：反映肾小球滤过率，与肾功能密切相关。 BUN和肌酐同时增高有临床意义。 (3)、血浆尿酸氮：,（一）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐浓度每分钟尿量）/ 血浆肌酐浓度,、血浆尿酸氮,代谢性酸中毒： 早期：发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒： HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 肾小管排H+、NH4+减少 肾小管重吸收NaHCO3减少 高血氯性酸中毒 同时伴有NaCl滞留 晚期：血中非挥发酸代谢产物不能由尿排泄发生AG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。,2、酸碱平衡紊乱和电解质紊乱,电解质紊乱 1. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠 某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高 钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,原因 1、 渗透性利尿 残存肾单位溶质性利尿（尿 素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收 2、甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收 3、呕吐和腹泻导致钠的丢失,肾保钠功能,2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,电解质代谢变化：,(3)、钙磷代谢变化：血磷升高, 血钙降低 (4) 、镁代谢障碍:,(三)、其他病理生理变化,1、肾性骨营养不良： 包括囊性纤维性骨炎、儿童期的肾性佝偻病、成人的肾性软骨病、骨质疏松、骨硬化以及软组织钙化。发生机制（见图） 钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 维生素代谢障碍 酸中毒,1,25（OH）2VD3在钙磷代谢中的调节作用,血钙恢复,血磷恢复,维生素活化,3,肝微粒体25羟化酶,2、NADPH,25（OH）VD3,肾细胞线粒体,1-a羟化酶,1,25（OH）2VD3,2、肾性高血压： (1)、钠水潴留：最主要因素，由于肾脏排泄功能降低所致。 (2)、肾素血管紧张素系统的活性增高：肾缺血所致肾脏形成血管舒张物质减少。 (3)、肾分泌的抗高血压物质减少：,3、肾性贫血：, 促红素生成减少：主要原因 血液中的毒性物质：如甲基胍对红细胞生成有抑制作用，潴留的毒性物质损害红细胞膜，红细胞寿命缩短，破坏增加，发生溶血。 红细胞破坏增加 铁和叶酸的不足及再利用障碍 出血,4、出血倾向： 因尿素、胍类化合物等毒性物质在体内蓄积而引起血小板功能障碍，而血小板数量正常。,血小板粘附性降低,血小板在ADP的作用下聚集功能减弱,血小板第三因子释放受抑，凝血酶原激活物形成减少,尿毒症,概念： 急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，代谢终末产物加内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。,一、发病机制：,尿毒症患者血和尿中发现的毒性物质已有100多种. （一）甲状旁腺激素： 可引起肾性骨营养不良 引起皮肤搔痒 可刺激胃酸分泌，促进溃疡生成 可破坏中枢神经系统 可引起软组织坏死 可增加蛋白质分解代谢，使含氮物质在体内蓄积 还可引起高脂血症与贫血,（二） 胍类化合物：,胍类化合物（甲基胍和胍基琥珀酸）为精氨酸的代谢产物,甲基胍是毒性最强的小分子物质.,（三） 尿素： 认为是低毒物质 1、浓度增高可引起厌食、恶心、呕吐、疲劳、头痛、嗜睡、糖耐量降低。 2、可抑制单胺氧化酶、黄嘌吟氧化酶以及ADP对的激活作用。,（四）胺类： 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。 1、脂肪族胺：可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血。 2、芳香族胺：对脑组织氧化过程、琥珀酸氧化过程以及多巴羧化酶活性均有抑制作用。 3、多胺:可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，抑制Na+-K+-ATP酶和Mg2+-ATP酶的活性，还能增加微血管通透性，促肺水肿、腹水和脑水肿的发生。,（五）中分子毒性物质：(0.5-5kD) 可引起周围神经病变、中枢神经系统病变、红细胞生长抑制、降低胰岛素与脂肪酸蛋白酶活性，血小板受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍，内分泌腺萎缩。 （六）其他： 肌酐：可引起溶血、嗜睡。 尿酸：可并发心包炎。 酚类：可引起动物昏迷，可抑制因子的 活性和阻碍血小板的聚集。 综上所述，尿毒症所出现的症状和体征是多种毒性物质和代谢障碍综合作用的结果。,二、机能和代谢变化：,（一） 神经系统功能变化： 1、尿毒症脑病： 淡漠、疲劳、记忆力下降等，病情加重时出现记忆力、判断能力和定向力和计算力障碍，并常出现欣快、抑郁等发生机制： （）尿毒症毒素蓄积，钠泵功能障碍引起神经细胞变性。 （）水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （）肾性高血压所致的血管痉挛、缺血使毛细血管通透性增加。,2、周围神经病变： 下肢疼痛、感觉过敏、“多动腿综合症”，进一步发展为肢体无力、步态不稳，最后发展为运动障碍。 机制： 尿毒症患者血中胍类化合物胍基琥珀酸或PTH增加，抑制了神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生变性而表现外周神经症状。,（二） 心血管系统： 约患者死于充血性心力衰竭或心律紊乱，晚期可出现尿毒症性心包炎。 （三）呼吸系统： 呼吸加深加快，呼出气体有氨味，严重患者可出现肺水肿、纤维性胸膜炎或肺钙化等病变。,（四）消化系统： 早期表现为厌食，以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡以及消化道出血。 机制： 、消化道排出尿素增加，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生。 2、增加，刺激胃泌素分泌，导致胃酸分泌增加。,（五）内分泌系统： 肾内分泌发生障碍；性激素分泌障碍。,（六）皮肤变化： 因贫血出现面色苍白或呈黄褐色，尿素霜、皮炎。皮肤搔痒与继发性甲状旁腺功能亢进有关。 （七）免疫变化： 细胞免疫明显受抑制，血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。病人易发生严重感染，为主要死亡原因之一。,（八）代谢变化： 糖代谢：糖耐量降低 机制：患者有胰岛素拮抗物质存在，使外周组织对胰岛素反应降低。 蛋白质代谢：合成障碍；分解增加 脂肪代谢：高脂血症 由于胰岛素拮抗物质使肝合成甘油三酯增加。 可能与脂蛋白酶活性降低导致甘油三酯清除减少有关。,三、防治原则：,（一） 治疗原发病 （二） 防止加重肾负荷的因素 控制感染、减轻高血压、心力衰竭、及应激反应，避免使用收缩血管药物和肾毒性药物。纠正水、电解质代谢紊乱。 （三） 透析疗法 (四) 肾移植,肾移植（renal transplantation) 1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2. 至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年， 尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年， 但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病 等仍然影响了长期效果。移植后36个月内的 亚临床排斥反应 3. 新型免疫抑制剂： rapamycin；抗CD25抗体； FTY-720等。,再见,病例分析,病例：病人男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、发热、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型。在某院治疗2月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压