新入职护士规范化培训第一节

新入职护士规范化培训系统,2019/4/29,病例介绍,患者艾，72岁，男性，已婚，汉族，陕西籍，于2014-02-22入院。 主诉：患者于4小时前无明显诱因出现突然昏倒，意识不清，呼之不应，约10分钟后能睁眼，无应答，在当地医院行头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，转送我院，途中恶心呕吐数次，均为胃内容物。门诊以“脑出血”收入院。 既往史：牛皮癣病史约20余年，高血压病史10余年，未规律口服药物 体格检查：T:36.5度 P:90次/分 R:24次/分 BP：160/100mmHg 体重：65Kg,2019/4/29,概念,高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉瘤）在血压骤升时破裂所致的出血,2019/4/29,发病率,是高血压病中最严重的并发症之一，占 多见于岁的病人，男性多发 高发病率、高致残率、高致死率,2019/4/29,新入职护士规培系统,病因,不按规律服用抗高血压药物 疲劳 如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 慢性便秘 季节交替 慢性呼吸道疾病,2019/4/29,新入职护士规培系统,脑出血的病理基础,动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起 高血压既是动脉粥样硬化的原 因之一，又可加速动脉粥样硬 化的过程。硬化的血管壁变脆 弱，易于破裂,2019/4/29,新入职护士规培系统,脑出血的病理基础,高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑 动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压 骤然升高时破裂出血,2019/4/29,新入职护士规培系统,分 级:,级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大 级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体 证改变,2019/4/29,新入职护士规培系统,分类 按照解剖部位,幕上 1 基底节区出血 最常见，约占50% 2 丘脑出血 3 皮层下脑叶出血 幕下 1 脑干出血 主要发生 在脑桥，占3%-13% 2 小脑出血,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床特点,突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷 血肿对侧出现偏瘫 早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高 出血量少时，血肿可自行吸收消散，症状逐渐缓解,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床表现（一）,内囊出血 最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者会出现昏迷、优势半球受损（失语） 外囊出血 症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床表现（二）,脑叶出血 大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床表现（三）,脑干出血 主要是桥脑出血 昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中枢的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情较 轻，预后良好,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床表现（四）,小脑出血 多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝,2019/4/29,新入职护士规培系统,临床表现（五）,脑室出血分原发性和继发性 原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内，少见，占颅内血肿的322，死亡率高，起病急，伴昏迷、呕吐、高热、血压升高、阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则 继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外,2019/4/29,新入职护士规培系统,检查,CT检查 核磁共振 脑血管造影,2019/4/29,新入职护士规培系统,出血量的计算,层数最长径最宽径/2 =出血量(ml）,2019/4/29,新入职护士规培系统,(762) 2=42ml,2019/4/29,新入职护士规培系统,鉴别诊断,1.脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。重症有颅压增高甚至脑疝， 2.高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。 3.其他：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。,2019/4/29,新入职护士规培系统,治疗,保守治疗 手术治疗,2019/4/29,新入职护士规培系统,保守治疗,绝对卧床 保持呼吸道通畅 镇静 稳定血压 应用脱水药、止血药 保持水、电解质平衡 支持疗法,2019/4/29,新入职护士规培系统,手术适应症,1.内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血 2.脑叶出血大于30ml以上，伴有中线移位或水 肿严重者 3. 小脑内血肿量在10ml以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性加重或血肿临近第四脑室，易破入脑室或压迫第四脑室使之变形移位，引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。 4. 脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血肿接近脑干表面，有破入脑室的危险,2019/4/29,新入职护士规培系统,手术禁忌症,1.脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定 2.有严重性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、 高热及肺部严重并发症者 3.脑干出血 4.小脑出血量在10ml以下 5.出血量较小者 6.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者 7.年龄大于70岁且深昏迷者,2019/4/29,新入职护士规培系统,手术治疗时机,尽早清除血肿，解除血 肿对