体格检查规范化操作要点.docx

体格检查规范化操作要点步骤操作内容操作要点1器材准备医生要熟悉器材的存放地点，亲自准备，体检器材包括：听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签、软尺、直尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、手表或时钟，所用工具放于治疗盘中（须铺治疗巾）。2观察发育、营养、面容、表情、意识。面容、表情、皮肤以望诊为主、营养状态需观察皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况，判断意识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过程中贯彻。3测量体温手持体温计的上中部，将汞柱甩到36以下；将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧；问诊或体检开始便测体温，10分钟后读数。4呼吸计数以胸廓或腹部起伏为准，计数1分钟。5脉搏计数示指、中指、无名指同时触诊桡动脉30秒，如心律不齐则需计数1分钟。 6测血压仰卧位或坐位，测右上肢，前臂外展45；袖带与右心房同一水平即位于第四肋软骨、卧位放在腋中线水平；气袖中央位于肱动脉表面，且袖带下缘在肘横纹之上2-3cm；听诊或触诊肱动脉同时给气袖充气确定收缩压的大致水平后，再将汞柱升高0-30mmHg才开始缓慢放气,每秒速度2-3mmHg；视线与水银柱表面保持水平读取血压值；完全放气，至少2分钟后重复一次。7头颅检查望诊为主，特别注意毛发和眉毛有无稀疏、有无眼睑水肿、眼裂对不对称、突眼；触诊有否包块。8检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、角膜先翻转下眼睑（同时嘱病人往上看），然后翻转上眼睑，方法：用示指、拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和，以免引起受检者的痛苦和流泪。 9检查眼球运动检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位），用右手示指置于受检者前3040cm处，嘱病人固定头位或用左手拇指按压其额部予以限制，眼睛跟随检查者的右手移动，先左眼后右眼。一般按左左上左下，右右上右下6个方向的顺序，检查每个方向都要从中位开始，不能将各方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在个方向是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指在水平和垂直方向运动数次，观察有否眼球震颤。10瞳孔用手电光检查瞳孔形态、大小，双侧是否等大等圆，直接和间接对光反射（后者注意用手隔开双眼）。集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（检查者右示指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约20cm处），观察瞳孔缩小和眼球内聚的情况。在检查前者时，手的移动较后者的移动稍快。检查时应各做一次。11鼻、耳望诊观察鼻的外形、鼻腔粘膜情况、外耳及外耳道（必要时可用手电光）。12鼻旁窦（上颌窦、额窦、筛窦）压痛检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区，其余四指置于两侧固定头部。具体方法是：额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后方按压；筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内眦处向内后方按压；上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下向后按压。13口腔、咽部和扁桃体望诊口唇（颜色、湿度）、舌质、舌苔、口腔粘膜（用电筒和压舌板观察）、牙齿。用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，同时瞩病人发“啊”，此时软腭上抬，在手电照明的配合下观察软腭、扁桃体，咽后壁等。特别注意粘膜有无滤泡、充血、水肿、分泌物和扁桃体肿大的情况。肿大的扁桃体可分可分三度。14颈强运动颈强直：病人去枕平卧，两下肢伸直、检查者一手轻压胸部以固定身体，另一手轻轻托起其枕部，使颈部向前屈曲，正常人下颏可与前胸部接触。注意颈部屈曲同时是否有抵抗和颈后疼痛。15颈静脉充盈和怒张检查者在病人的右侧，充分暴露颈部，让患者取3045的半卧位，头部转向左侧，医生从正面或侧面观察右颈内静脉充盈的高度和搏动情况，必要时可用手触诊颈静脉的张力。正常人在上述体位时颈静脉的充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。16头颈部淋巴结群检查触诊顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上区腋窝滑车上。用浅部触诊法,具体方法是：颈部淋巴触诊时被检者头稍低，或偏向检查侧，使皮肤、肌肉放松；锁骨上淋巴结触诊：患者坐位或卧位，头稍向前屈，左手触右侧，右手触左侧；腋窝：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部，依次触诊腋尖中央胸肌肩胛下外侧淋巴群。右手触左侧。 滑车上：检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁，无名指、中指、示指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟纵行、横行滑动触摸。右手触左侧。17甲状腺检查 先望诊甲状腺有否肿大而后触诊。甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面，触诊时检查者于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动。甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。18气管位置使颈部处于自然正中位置，医生示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指的中间，或以中指置于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧是否等宽来判断有无气管偏移。19胸部和肺部望诊注意观察：胸壁：胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙；胸廓：从几个角度观察，注意正常形态及几种常见的病理改变；呼吸运动形式（腹式呼吸或胸式呼吸）、两侧否对称、呼气与吸气时相比；呼吸频率、深度和节律。20 肺部和胸部的触诊胸廓扩张度（呼吸运动度）检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动度是否一致；语音震颤：左右手掌的尺侧缘或手掌轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发“ yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤异同，注意有无增强或减弱;检查者双手放于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦感。21 肺部叩诊双肺下界和肺下界移动度的叩诊方法：平静呼吸；分别在锁骨中线、腋中线自上而下叩诊至浊音界，作标记；肺下界移动度只需叩出病人深呼气和深吸气时在肩胛下角线上的肺下界并测量其距离；胸部叩诊音：被检者坐位或卧位、放松肌肉、两臂垂放、平静呼吸。先检查前胸：胸部稍向前挺，叩诊从由锁骨上窝开始，自第一肋间从上至下逐一肋间进行。然后检查侧胸壁，嘱被检者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊。板指应平贴于肋间隙并与肋间平行。特别注意左右、上下、内外对比。22肺部听诊听诊顺序同叩诊，从上到下、从前胸到侧胸，由健侧到患侧，注意左右、上下及内外的对比，必要时做深呼吸和咳嗽动作再听。听诊语音共振时嘱病人用平时说话的低音重复说“yi”，用听诊器重复听诊；听耳语音时则用很低的声音说“一、二、三”，再重复听诊。检查者放听诊器于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦音。23观察心前区隆起和心尖搏动受检者站在病人的右侧，视线与心前区形成切线方向,仔细观察心前区有无隆起及异常搏动、心尖搏动的位置与范围。24心脏触诊检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。先用右手全手掌置于心前区感觉整个心脏搏动的情况，再用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指并拢同时触诊，确定心脏搏动的准确位置、强度、有无抬举性搏动、震颤的部位和时相。检查者放手掌或尺侧缘于胸骨左缘第3、4肋间，感觉有否心包摩擦感。25心界叩诊要求叩出心脏的相对浊音界以反映心脏的实际大小。叩诊方法用间接叩诊法。叩诊顺序是：先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。左界由心尖搏动最强点外23cm处开始沿肋间叩诊（心尖搏动不清楚时，可第五肋间锁骨中线稍外开始），清音变浊音时做好标记，直至第二肋间。右界叩诊则先需叩出肝上界，再于其上一肋间开始叩诊。用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。26 心脏听诊听诊顺序：从心尖部开始逆时钟方向即心尖部（二尖瓣区）肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区，每个部位至少听诊15个以上的心动周期；听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。27背部检查 请患者坐起、双上肢交叉抱肩，充分暴露背部；观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动否对称；检查双侧的触觉语颤先用直接后用间接叩诊进行双侧后胸部的对照叩诊；、在肩胛线上叩两肺下界和肺下界移动度；双侧后胸部听诊，内容包括呼吸音、罗音、语音共振和胸膜摩擦音；28脊柱检查；肋脊点和肋腰点的压痛从后面观察脊柱的侧弯情况：检查者用手指沿脊椎的脊突尖以适当的压力往下划压。划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。脊柱压痛与叩击痛：病人取端坐位、身体稍向前倾，以第七颈椎棘突骨性标志记数病变椎体位置。叩痛可用直接叩诊法：用中指或叩诊锤叩击各椎体的脊突有否疼痛或用间接叩诊法：病人取坐位，检查者将左手置于病人的头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，同时询问病人脊柱有否疼痛及其部位。用拇指按压肋脊点和肋腰点观察压痛情况。29腹部望诊请患者平卧，双手自然放于躯干两侧，双腿屈曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至剑突，下至双侧腹股沟。观察腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波等。如见腹壁静脉显露应检查其血流方向：检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。30腹部浅部触诊和深压触诊用浅部触诊法检查腹壁的紧张度，原则上应左下腹或健康的部位开始，逆时钟方向进行检查；四指并拢按上述顺序进行深部滑行触诊检查全腹有否肿块；检查压痛及反跳痛：采用深压触诊法：以拇指或并拢的23个手指逐渐深压有压痛部位1秒钟左右，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点。在深压痛的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或出现痛苦表情。31肝脏检查肝脏触诊：单手触诊法，病人放松腹部，训练腹式呼吸，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行（或指尖指向肋缘）地放在右下腹部。使用示指前外侧指腹或指尖触诊肝脏，注意与吸气、呼气的配合，患者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝下缘。在右锁骨中线上和腹中线上触诊并测量肝下缘与肋缘及剑突根部的距离，以厘米表示；双手触诊时：左手托住右后腰部左拇指顶压住右肋弓，右手手法操作同单手法。肝脏触诊还应注意肝质地、表面状态与边缘、压痛、搏动等；肝颈静脉回流征：如有肝肿大，右手掌按压右上腹或肿大的肝脏时（约30秒），观察颈内静脉充盈有否加重；肝脏叩痛：左手掌平放在右季肋部，右手握拳，以尺侧缘轻到中度的力量叩击左手背。32胆囊点触痛（Murphy）征 Murphy氏征：检查者左手掌平放于患者右季肋部，左手掌与右肋缘垂直，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱病人深吸气，注意观察病人有否胆囊点疼痛及呼吸被迫终止。33脾脏检查脾脏触诊：单手或双手触诊，病人平卧或右侧卧位，放松腹部，训练腹式呼吸， 左手置于左腰部710肋，右手与肋弓成垂直方向配合呼吸触诊（类似肝脏触诊），注意脾脏大小的描述方法。深吸气脾下缘不超过肋下2cm者为轻度肿大,超过2cm至脐水平线以上为中度肿大,而超过脐水平或前正中线则为高度肿大即巨脾。有时需要测量三条线来表示。轻度脾大需右侧卧位进行触诊：右腿伸直、左腿屈髋、屈膝，医生以左手掌置于病人左胸壁外侧7-10肋骨处使胸廓固定，右手平放于与左肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端压向腹部深处，并随呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓。34 肾脏检查双手触诊法触诊肾脏：触诊右肾时，医生以左手平放于病人右侧后腰肾区将右肾向上托起，右手掌平放在右侧腹部，手指微弯，指端恰放于肋弓的下方，随病人的腹式呼吸逐渐将右手压向腹腔深部并试图与左手相接近。必要时取右侧卧位或坐位进行检查。触左肾时，检查者左手自病人前方绕过，左手掌面托住病人左侧后腰部，右手掌平放于左上腹部，用触诊右肾的方法进行检查； 肾与输尿管压痛点：在腹部的泌尿系统的压痛点有：季肋点（第10肋的前端，相当于肾盂部位）、上输尿管点（腹直肌外侧缘平脐处）、中输尿管点（两髂前上棘连线与腹直肌外侧缘的交叉点）。35振水音检查振水音检查：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部(或用听诊器置于上腹部)，同时以右手四指并拢连续数次冲击振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。36 腹水检查腹部明显膨隆疑有大量腹水可做液波震颤：患者平卧位；医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊）；另一人（或病人）将手掌尺侧压于脐部腹中线上，可阻止腹壁震动传至对侧，同时需测病人腹围；中等量腹水通过叩诊移动性浊音来判断：患者仰卧，先叩脐部（脐周），向左侧腹叩诊达左侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后患者转仰卧再由脐部（脐周）叩向右侧腹叩诊达右侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向左侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。37腹部听诊听肠鸣音须一分钟以上，还应注意有否血管杂音。38上肢检查望诊：检查皮肤弹性、指端有否紫绀、杵状指、梭形指等畸形。检查皮肤弹性：用示指和拇指将手背或上臂内侧的皮肤捏起后立即放松观察皮肤皱褶恢复的速度。39下肢检查充分暴露下肢至腹股沟； 观察下肢关节形态、运动、腹股沟情况及有否水肿、静脉曲张；触诊腹股沟淋巴结； 拇指按压踝关节内侧或胫骨下端前缘5秒钟观察有否凹陷性水肿。40上肢神经反射1、上肢的生理反射和检查方法有：肱二头肌反射：病人前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲。肱二头肌收缩引起曲肘动作。反射中枢为颈髓5-6节；肱三头肌反射：被检者外展上臂，半曲肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩诊鹰嘴上方的肱三头肌腱引起肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢位于颈髓67节。桡骨膜反射：被检查者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起曲肘和前臂旋前动作，反射中枢在颈髓5-6节;2病理反射有：Hoffmann征：检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人的中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，阳性者可出现其余四指轻微掌屈反应。41下肢生理反射下肢生理反射有：膝反射：坐位时，患者小腿完全松弛下垂或仰卧时，医师以左手托其膝关节使之屈曲成120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在骶髓24节；跟腱反射：患者仰卧、曲髋、曲膝，下肢外旋、外展； 医师左手将患者足背曲成直角，以叩诊锤叩击跟键，反应为腓肠肌收缩，足背跖面屈曲。反射中枢在