云南省实施基本药物制度基本信息调查表.doc

云南省实施基本药物制度基本信息调查表 填报单位（盖章）： 填报人： 审核人： 联系电话： 填表时间：云南省卫生厅药政处制表云南省基本药物使用情况调查表填表说明及要求一、 调查目的：（一）全面掌握我省基本药物在各级各类医疗机构使用情况。（二）为合理确定我省各级各类医疗机构使用基本药物比例提供依据。（三）为实施基本药物制度后，财政对我省各级各类医疗机构以及乡村医生建立补偿机制提供依据。二、 调查对象：政府举办的各级各类医疗机构及村卫生室(所)等。三、 填报单位： 各州（市）卫生行政部门，省级各医疗机构。四、 报送方式：州（市）卫生局审核汇总后报省卫生厅药政处；省级医疗机构直接报卫生厅药政处。 五、 报送时间：2009年9月10日前六、 报送地址： 昆明市高新技术开发区科高路2188号创立医药大厦613室。电话（传真）:联系人：章敏、黄宁、屠文莲 电子邮箱 七、 填写注意事项：（一）药品品种是指整个医疗机构所使用的全部药品品种（中药饮片除外），同一主要化学成分(含不同剂型、规格、酸根或盐基)药品归为一种药品。（二）基本药物品种是指国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）2009版中所包括的品种(中药饮片除外)。（三）2009年数据统计截止时间为：2009年6月30日（四）基本药物使用比例按基本药物销售额占全部药品销售额比例的方法计算。（五）基本药物品种比例按基本药物品种数占全部药品品种数比例的方法计算。（六）各州（市）所报汇总表后请附各县（区）汇总表。（七）药品金额单位为：万元，如有小数，保留两位。云南省省级医疗机构基本药物使用情况调查表（一）省级医疗机构(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年08年09年平均 云南省州市级医疗机构基本药物使用情况调查表（二）州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份类别机构数量品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总金额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年综合性中医院其他08年综合性中医院其他09年综合性中医院其他平均云南省县（区）医疗机构基本药物使用情况调查表（三）州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份类别机构数量品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总金额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年综合性中医院其他08年综合性中医院其他09年综合性中医院其他平均云南省乡镇卫生院基本药物使用及医务人员情况调查表（四） 州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份药品使用情况机构及人员情况收入情况(元/人/月)药品收入总数品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额机构数量机构人员数量目前财政工资补助金额药品收入其他收入收计药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年08年09年平均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2.药品收入总额=药品收入机构人员数量12云南省城市社区服务中心基本药物使用及医务人员情况调查表（五）州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份药品使用情况机构及人员情况收入情况(元/人/月)年药品收入总额品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额机构数量机构人员数量目前财政工资补助金额药品收入其他收入小计药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年08年09年平均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2.年药品收入总额=药品收入机构人员数量12云南省村卫生室基本药物使用及乡村医生情况调查表（六）州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份药品使用情况机构及人员情况收入情况(元/人/月)年药品收入总额品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额机构数量机构人员数量目前财政工资补助金额药品收入其他收入小计药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占药品品种比例药品销售总额基本药物销售金额基本药物销售额占药品销售总额比例药品购进金额基本药物购进金额药品总进销差额基本药物进销差额07年08年09年平均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2.年药品收入总额=药品收入机构人员数量12云南省城市社区服务站基本药物使用及医务人员情况调查表（七）州（市）卫生行政部门(盖章)： 填表时间: 年 月 日年份药品使用情况机构及人员情况收入情况(元/人/月)年药品收入总额品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额机构数量机构人员数量目前财政工资补助金额药品收入其他收入小计药品品种总数基本药物品种数基本药物品种占