XX郑州市一级医院管理评价细则.doc

工作总结 规章制度 情况汇报 教学教案 办公应用2007年郑州市一级医院管理评价细则郑州市卫生局二七年六月目 录序号评价项目分值一行政后勤管理200分二医疗管理180分三药事管理（处方管理办法）90分四护理管理190分五医院感染管理60分六重点科室管理120分七影像管理35分八检验管理110分九血库管理15分合计1000分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分一、依法执业201、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的行为并予以公示。2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业。4、建立专业技术人员技术档案，执业注册率达100%，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营55442随机抽查医护技人员回答有关法规内容查医疗机构执业许可证按照卫生部执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定建立相关制度并落实执行查会诊登记情况有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况查核准科目与实际诊疗科目是否相符，医院应有急诊室和保健科设置机构及科室命名是否规范随机抽查专业技术人员档案随机抽查医师执业证书现场查看一人不合格扣1分，发现违规事件酌情扣分（含医疗机构未进行年审）缺少一项相关制度扣1分，未落实执行一项扣2分，无具体内容扣2分会诊登记漏1人扣1分不健全或未及时更新扣1分现场提问，1人不熟悉扣1分发现超范围执业不得分，缺少急诊室和保健科一项扣2分命名不规范，一处扣1分使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作发现1人扣2分未建立专业技术人员档案扣2分发现违规不得分 2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分二、组织机构81、管理体系健全、科学，组织机构设置合理、高效 2、加大院领导管理责任，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划242业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应有相应专兼职医疗服务质量管理人员有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点，并有相应督导检查记录院领导应定期研究、检查医疗质量及医疗安全工作，保证每季度不少于一次查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价科室设置不合理各扣2分无专兼职医疗服务质量管理人员酌情扣分缺少相应工作制度一项扣1分，无督导检查不得分缺少一次扣1分无中、长期发展规划扣1分，无年度计划扣2分，无进度、无措施、无总结扣2分，内容不真实不得分三、人力资源配置201、建立医、药、护、技等专业技术人员梯队建设制度、在职人员继续教育制度2、卫生技术人员占全院职工总数75% 3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理4、实际从事临床护理工作的护理人员数量与梯队结构合理，保证护理质量的需要，护理人力资源配置合理5、财会、计算机等专业人员满足工作需要82442查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，建立业务学习计划和医务人员“三基三严”知识训练制度、措施和当年考核记录、总结查人事部门原始报表和有关资料查人事部门和相关科室资料（在岗的高级职称人员不少于5%，临床医师本科以上学历不少于40%，科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称）查人事部门和护理部相关资料医院护士总数占卫生技术人员的比例50%病房医生护士之比达到1：2查人事部门和相关科室资料缺少一项制度扣1份，年度医院组织业务学习不能少于4次，缺少一次扣1分，医务人员年度考核不能少于2次，缺少一次考核扣2分，缺少总结及奖惩扣2分，内容不真实不得分。不达标不得分一类人员不符合要求扣1分一个病房不达标扣2分，护理人员总数不达标扣2分一类人员不达标扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分四、医疗质量和医疗安全管理451、建立日常医疗质量监管制度并严格落实2、新开展的医疗技术应设立档案，对其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价，并按规定审批，严格对大型医用设备临床应用的管理3、加强医疗服务安全管理工作，制定医疗纠纷、医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故4、建立并落实医疗纠纷（事故）责任追究制度5、开展全员医疗服务安全教育，树立安全意识6、贯彻落实省卫生厅关于加强医患沟通构建和谐医患关系的指导意见要求，建立医患沟通制度，制订切合医院实际的实施办法和工作机制，牢固树立“以病人为中心”的服务观念，建立医患之间良好诚实互信关系7、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权155 54 2104有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实，每月应有医疗质量检查内容并公示每半年要有医疗服务质量年度总结，并有针对性改进措施查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性未经核准违反法律法规，违规开展各类新技术的每类到扣5分医院有医疗安全管理方案，有保障医疗安全的具体措施查医疗纠纷登记记录，影响大的医疗纠纷应建立纠纷档案有赔款和影响大的医疗纠纷应及时上报查阅相关制度及责任追究落实情况全年举行全员性医疗安全教育2次检查医院建立的医患沟通制度是否符合医院实际情况，有无具体实施办法现场询问5名病人对病情诊断、治疗、经治医师、责任护士知晓度， 随机抽查住院或门诊病历5份，查医患沟通内容记录和门诊病历书写质量查住院病历和门诊病历五份，核查病历中手术、麻醉、输血、有创操作、重要治疗、药物等有无风险告知条款和知情同意签名；查危重抢救病历和死亡病历，核查病危通知书患者家属知晓签名、住院期间病情告知签名、知情同意和病情告知内容等无制度扣2分，缺少一月记录扣1分，缺少一次奖惩落实扣1分无总结扣2分，无措施扣2分本项内容可倒扣分，限于将本大项扣完做不到不得分缺少相关制度每项扣2分纠纷登记记录不完善扣2分，记录不真实酌情扣分一例未及时上报扣2分。无责任追究一例扣1分缺一次扣1分未建立符合医院实际的医患沟通制度、无实施办法不得分 一人不知晓不熟悉、一份病历无沟通记录扣1分一份门诊病历不合格扣1分（病历部分医疗组代查） 一例有创操作无同意书扣2分；死亡病历和病危患者病历，缺少一份病危通知书家属签名扣2分；病历中无告知和沟通内容，一份病历扣2分（医疗组代查）2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分五、财务、物价及信息管理221、建立相应财务管理制度、收费与退费管理制度、绩效考核制度等，并严格落实严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度（民营医院亦要做到价格公示、明确标价）,接受患者价格查询和费用查询，明确专人负责并公示2、医院费用一日清单制，提高收费透明度3、医院应开展基础信息统计，并有年度分析报告4、病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。5、落实各项惠民措施，努力缓解看病贵104422查阅医院相应制度，绩效考核是否与服务质量和工作绩效挂钩，临床科室奖金分配不得与药品收入和各种开单检查等经济收入直接挂钩医疗服务价格实行明码标价，价格查询设施齐全，并及时解答患者的费用查询严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象设置举报箱、公示价格查询负责人和咨询、举报电话投诉处理有记录现场询问病人，查阅医院打印的清单出院病人须提供总费用清单问住院病人对服务价格、收费知晓情况统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠应用微机进行医疗信息资料分析、评价，提出改进措施并及时反馈到有关部门基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日，年度应有药品收入占总收入的比例现场查看结合医院实际，落实1-2件惠民措施缺少相关制度一项扣1分，缺少价格公示一处扣1分（常用药品、常用辅助检查价格、常用诊疗收费价格）要点做不到各扣2分，发现不合理收费不得分无一日清单不得分，无总费用清单扣2分，一人不清楚扣2分未执行不得分，发现一处不符合要求扣1分无基础统计工作不得分，无微机管理扣2分，无年度分析报告扣2分，缺少一项统计指标扣1分一项不符合扣1分无措施不得分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分六、环境和服务流程管理301、医院环境总体布置符合功能分区，路面平整、绿化合理，保证医院安静、整洁，预防和控制医源性感染 医疗区、后勤区、绿化地带合理分布，各区域独立设置 为病人提供宽敞、舒适、安静、优美、安全的诊治和休养环境有满足病人需要的活动、休息场所医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂2、健全卫生保洁管理、监督制度，保持医院环境整洁，防止“脏、乱、差” 保洁工作由专人负责，每日定时清扫、随时巡视 诊疗场所整洁，院容院貌清洁卫生。保洁设施齐全，由专人负责，每日定时，随时巡视卫生间建设符合标准，干净、卫生、清洁、无味、防滑 3、门诊设服务台、候诊椅、饮水设施、电话、轮椅等，在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供如代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药等服务，执行无障碍服务行业标准为病人提供健康教育、卫生宣教4、在门诊大厅等群众流动大的地方设置公示牌、宣传栏、专家情况介绍、当日出门诊医师名单、一周出诊动态等5、根据医院实际情况，设合理的专家门诊、普通门诊、简易门诊54533现场查看科室布局合理，执行无障碍服务行业标准，保障行动不便患者及残疾人就诊通道畅通，有规范的就诊流程示意图、患者就诊须知设立综合服务台，为患者提供综合咨询服务，开展便民咨询和健康教育（包括健康教育设施、宣传资料、画册、宣传板报等）在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药、送住院等服务要求有相对固定和能较长期保持的宣传及公示栏，有医师介绍及坐门诊时间、医技检查报告单发放时间、地点等公示内容现场查看,应保证每诊室每天都有医师坐诊，门诊开诊科室应保持每天有医生出诊一项不符合要求扣1分；一处不能满足无障碍要求扣2分；标示一处不符合要求扣1分无专职保洁人员扣2分，诊疗场所一处脏乱扣1分，保洁设施缺少一处或无功能扣1分，卫生间有异味，不清洁一处扣1分一项不符合要求扣1分缺少一项服务扣1分， 缺少一项内容扣1分未执行不得分每发现一处做不到扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分六、环境和服务流程管理306、病人隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护病人隐私，实行保护性医疗）有为缩短等候和各项预约、报告时间的具体措施7、规范医护人员执业行为，强化劳动纪律，不得在接诊、手术、治疗、查房期间接听电话、会见客人或干私活等8、医院应具备为患者提供膳食的条件，并应取得卫生许可证，定期对餐饮服务人员进行健康体检，根据医院条件，开展临床营养工作4 42提供私密性良好的诊疗环境,保护患者隐私门诊诊室一名医师一次接诊一位患者医学影像检查为患者提供更衣和放射防护设施查体、超声、心电图检查、体格检查处及换药治疗等有遮挡设施现场查看现场查看每发现一处做不到扣1分发现一处违规扣1分不具备条件不得分，无卫生许可证扣1分，餐饮服务人员一人无健康体检资料扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分七、行风建设301、以病人为中心，开展各项优质服务活动2、开展社会主义荣辱观教育活动和拒绝商业贿赂活动3、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实4、建立和完善病人投诉处理制度5、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任，定期收集病人及社会对医院管理、医疗服务的意见和建议，并及时改进6、严禁医院利用回扣、提成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽患者7、严格执行医疗广告管理办法，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众23 3 3332医院将以病人为中心列入议事日程，每年开展与优质服务相关活动不少于1次立相应活动计划并有落实记录现场抽查医院职工对荣辱观掌握情况完善规章制度，对违规人员有处理意见查制度、奖惩措施落实情况医德医风工作制度化、经常化工作人员着装整齐，佩戴胸卡上岗建立患者投诉处理制度，公布投诉电话、医院设举报箱，投诉意见要有记录、患者投诉有记录，有处理意见并有改进措施，查处率达100%建立院领导接待日制度，有记录、有整改措施、有反馈建立患者和社会对医院医疗服务满意度调查制度，定期分析每年开展患者满意度调查不少于2次查医院严禁利用回扣、提成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽患者的管理制度；随机询问住院患者，了解医院有无利用回扣提成及不正当手段招揽患者的情况知晓医疗广告管理办法，询问院领导、医务科、护理部、党办等与医疗广告发布有关人员2人走访卫生主管部门及当地新闻等媒体，了解发布虚假医疗广告情况无活动载体扣1分，未落实扣 1 分无活动计划扣2分，无落实酌情扣分一人掌握不好扣1分发现违规人员无处理酌情扣分无制度扣1分，无具体实施不得分无开展工作记录扣1分发现一人着装不整齐或未佩带胸卡扣0.5分举报箱、无投诉电话、无记录、无处理结果各扣1分查处率不达标酌情扣分缺一项扣1分，无记录、无改进措施各扣 1 分缺少总结分析和整改意见扣1分满意度调查少一次扣1分有违规不得分，缺少相应制度扣1分一人不知晓扣1分出现一例虚假医疗广告不得分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分七、行风建设308、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度7（2分）贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见（卫医发2006424号），健全领导组织，制定公示制度、实施细则并认真落实（4分）按照向社会、患者、内部职工推行院务公开所要求的内容，逐项落实，采取多种载体形式公示到位A向社会公开的医院院务主要内容 a医疗服务信息医院依法执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室位置主要卫生技术人员依法注册基本情况，或提供查询服务公示门诊、急诊、住院的就诊程序及医师、护士排班情况工作人员上岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌 b医疗服务价格信息常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务 c行业作风建设情况加强医德医风建设的主要规定医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话B向患者公开的医院院务主要内容 a收费信息住院患者实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单 缺少相应制度和实施细则扣1分，未贯彻落实不得分缺少一项公示内容扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分七、行风建设30 9、开展创建平安医院，优化医疗执业环境，规范医疗服务行为4为门诊患者提供费用清单 b按照医疗机构病历管理规定向患者提供病历资料复印或复制服务C向内部职工公开的医院院务主要内容 a医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况； b年度财务预、决算主要情况c国家重点监控的药品使用情况 d岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系 e纠正行业不正之风投诉信箱、电话 f领导班子建设和党风廉政建设情况D医院院务公开的形式a在门诊、病房以及公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗等b编印、发放各类资料c通过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开d设立查询电话e建立院领导接待日制度、院务公开投诉信箱等建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度检查公示制度执行情况，对违规人员进行公示开展“平安医院”创建活动，维护医疗机构内部稳定、医疗安全、食品卫生安全、消防安全、用电安全、设备安全、治安防范、自然灾害预防、医疗纠纷处理机制等,查阅开展活动文件和相关措施建立，制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）、消防事故、医疗事故及纠纷处理等相关应急预案要点两项占2分，未建立相关制度扣1分，未落实不得分；发现一起未公示扣1分未开展相关活动不得分，有制度未落实扣2分，缺少相关应急预案一项扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评 价 项 目 及 标 准分值评 价 要 点 及 方 法评 分 方 法得分八、传染病管理151、有条件医院可以建立感染性疾病科门诊，未设感染性疾病科门诊的须设传染病分诊点2、配备必要的防护设施和用品，医务人员能正确使用3、严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度4、严格落实无菌技术操作规程和标准预防措施5、就诊登记、接诊记录齐全6、传染病上报须有专门部门负责7、门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90%3222222未建立感染性疾病科门诊和传染病分诊点不得分做不到不得分（感染组代查）做不到不得分（感染组代查）做不到不得分（感染组代查）项目不齐全，发现一例病人扣1分无专门部门负责不得分，漏报、迟报一例扣1分一科低于90%不得分2007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分九、统计指标101、平均住院日16天1查年统计报表达不到不得分2、病床使用率65%、民营医院85%1查年统计报表不符合要求不得分3、择期手术患者术前平均住院日3天1查年统计报表达不到不得分4、每门诊人均费用同期水平1查年财务报表达不到不得分5、出院者人均费用同期水平1查年财务报表达不到不得分6、药品收入占总收入的比例45% 2查年财务报表每超 1%扣2分7、出入院患者诊断符合率95%1发放调查表和随机抽查相结合达不到不得分8、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%2查医疗纠纷、事故登记册和医学会鉴定报告书一起未报告扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（医疗管理180分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分一（60分）、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。做到人人知晓，落实到位。其中，要重点加强运行病历的实时监控与管理医疗核心制度执行情况：1(5分)、有全省统一的医疗核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、技术准入制度、病历管理制度）2(5分)、考核职能部门、临床医护人员对核心制度的掌握情况；每月针对核心制度落实情况组织一次检查考核，结果在院内公示3(5分) 、抽查内、外科2个病区的交接班记录本核查制度的落实情况4(5分)、疑难病例讨论记录本5(5分)、术前讨论记录本无省卫生厅统一下发的医疗核心制度扣5分核心制度落实检查缺少一个月记录扣2分未公示一次扣1分考核医务人员对12项医疗核心制度的掌握情况，一人不回答扣3分；一人答不全（不足5项）扣2分；一人回答不完整（不足6项）扣1分一个病区无交接班记录本扣3分；检查近一周的交接班记录，每缺一日记录扣1分，一次无交接医师签名扣1分，一次交接班内容太简单扣0.5分，总扣分不超过3分抽查内科疑难病例讨论记录本，无疑难病例讨论记录本扣1.5分；一次疑难病例讨论无医师分段讨论记录扣0.5分；无综合意见记录扣0.5分；讨论记录无医师签名扣0.5分抽查手术科室术前讨论记录本，病区无术前病例讨论记录本扣1.5分；一次术前病例讨论无医师分段讨论记录扣0.5分；无综合意见记录扣0.5分；讨论记录无医师签名扣0.5分2007年郑州市一级医院管理评价细则（医疗管理180分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分6（20分）、住院病历中核心制度落实情况：即三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度等（检查手术和非手术科室二个病区的住院病历）（10分）内科查危重患者病历（10分）外科查术前讨论病历7(15分)、 依据卫生部病历书写规范、河南省医疗文书规范与管理、医疗文书规范与管理（补充规定），每季度组织一次医疗文书质量评价，评价结果院内公示并与奖惩挂钩 检查病历中有重要缺项者为丙级病历，应复印或照相备查随机抽取住院一周以上的30天以内的病历4份，包括含以下内容住院病历各2份，尽可能抽查运行病历A一份危重患者病历中无病危或病重告知扣3分B病危或病重告知内容不完整扣1分C病危抢救记录不完整扣1分D病历中有缺项扣0.5分A病历中无术前病例讨论记录扣3分B无术前小结记录扣2分C讨论记录不完整扣1分D病历中有缺项扣0.5分医院对医疗文书无质量评价和公示扣8分近3个月不足每月一次时，每少一次扣3分有质量评价公示，但无奖惩记录扣2分公示内容不具体扣1分发现一份丙级病历扣8分2007年郑州市一级医院管理评价细则（医疗管理180分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分二（20分）、根据医院功能任务，合理配备医务人员。对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员“三基三严”训练加强基础医疗质量管理，强化三基三严训练：1、（2分）训练制度措施与考核制度2、（18分）临床技能考核检查手术和非手术科室医疗专业人员的体格检查和临床基本技能操作掌握情况无训练制度和措施扣2分无考核记录指无讲稿与试卷和技能训练测试成绩，缺一项扣0.5分考核记录不完整指参加听课和训练人员名册与试卷和成绩不相符，考试不及格时无补考扣1分一人一项不合格扣2分，不规范扣1分三（45分）、坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治住院病历中合理检查，合理用药，因病施治：1（15分）、诊疗常规的落实情况2（30分）、抗菌药物应用情况：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床应用水平出现诊断延迟一份病历扣3分出现重复检查一份病历扣3分出现不合理检查一处扣1分医嘱开具不规范一份病历扣0.5分发现一份病历无指征应用抗菌药扣3分抗菌药选择不当一种扣1分抗菌药用法不当一处扣1分医嘱开具不规范扣0.5分2007年郑州市一级医院管理评价细则（医疗管理180分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分四（35分）、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通门急诊医疗管理：1（15分）、门急诊病历纪录完整2（10分）、急救领导组织健全，急诊科独立设置，未独立设置急诊科扣10 分。急救器材、设备、药品、物品完好、清洁，专人管理、定位放置、定期检查，处于功能状态，定期保养、维修、消毒3（10分）、急诊科人员和工作状况：医务人员能胜任急诊抢救工作。核查值班医师原始在岗情况排班表，人员配备合理，能满足急诊工作需要。无门急诊病历1例扣1分，项目不全1例扣0.5分重要急救设备如洗胃机、心电图机、除颤器、简易呼吸机、清创缝合包必备，缺一种扣1分发现过期药品、物品不得分24小时有专人负责，或固定人员，有排班表，不符合要求扣3分急救医师具有三年以上执业医师资格，护士具有二年以上工作资质，不符合要求每人扣1分五（20分）、统计指标1(2分)、法定传染病报告率100% 2(2分)、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100% 3(2分)、入出院诊断符合率85% 4(2分)、手术前后诊断符合率95% 5(2分)、临床主要诊断、病理诊断符合率60%、病检率达100% 6(2分)、急危重症抢救成功率80% 7(2分)、无菌手术切口甲级愈合率97% 8(2分)、无菌手术切口感染率0.5% 9(2分)、麻醉死亡率0.02% 10(2分)、住院病历甲级病历率90%（无丙级病历） 随机抽查病历与查年统计报表相结合；达不到或发现丙级病历不得分每低于1扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（处方管理办法90分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分六（90分）、执行处方管理办法，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方处方管理办法落实方面：1（10分）、学习培训 ：对医师和药师开展全员教育和培训。查培训计划、原始记录及签到册2（15分）、处方管理的一般规定：贯彻执行处方管理办法（卫生部第53号部长令）及河南省整顿和规范药品市场秩序加强合理用药专项工作实施方案（豫卫医2006105号）规定。查处方书写规范化情况。3（10分）、建立并完善处方审批制度，处方评价制度 培训记录：培训签到名单，如无，扣5分培训后，对全体医疗人员进行考试，查试卷，如无，扣5分随机抽查内外科各一人培训结果，签不全1人扣1分未按照标准的处方格式印制扣5分；电子处方，未按要求打印纸质处方扣1分前记不完整扣1分；不填诊断扣1分；涂改处未签名扣0.5分；用法用量不规范扣0.5分；单张处方超过5种药品扣0.5分；处方空白处未划斜线扣0.5分医师签名与留样不一致扣0.5分无处方权审批制度扣2分；随机抽查处方（或医嘱），核对3名医师执业证书，无证者1人扣3分无签名留样者1人扣1分，无麻醉处方权审批记录扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（处方管理办法90分）评价项目评价内容与评分依据扣分标准扣分依据实得分4（5分）、贯彻执行处方管理办法及（豫卫医2006105号）规定，根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集5（15分）、按照处方管理办法，检查处方是否规范，包括通用名及合理用药情况6（20分）、药剂专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药，查相关人员的资质、核对及签名留样7（15分）、建立动态监测及超常预警措施无处方集扣5分处方集不完善扣2分，同一通用名的药品超过1种扣1分无药事委员会研究记录扣1分医院未按处方采购药，1种扣2分医师处方不写通用名1处扣0.5分无特殊情况，普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，各扣0.5分第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，超量每张处方扣1分药剂科主任无资格证扣5分审核、评估、核对、发药若为非药剂人员资格，每处扣1分药师（士）未在药袋、盒粘贴用法标签，一例扣1分基本用药目录相关信息未向患者公示者扣2分未行处方点评扣3分；不合理处方未干预，1例扣2分一类麻醉药品一张一次用量，违者每张处方扣2分2007年郑州市一级医院管理评价细则（护理管理190分）评 价 项 目 及 标 准分值评价要点及方法评分方法得分一、管理体系101、护理质量管理制度执行情况随机查看护理部、病区护理质量检查原始记录及总结，要求每月对质量缺陷进行分析、查找原因，制定整改措施，并进行跟踪监控。检查结果在全院护士长会上反馈，有记录。十项护理质量：基础护理、重危患者护理、整体护理、消毒隔离、病房管理、护理文书、急救物品、核心护理制度、各种等、统计、护理技术操作，一级质控组每月全面检查，二级质控组每月检查项目不少于3项，每季度全面检查一次2、 护理差错、事故报告制度执行情况查看护理部、病区护理差错登记及报表相对应，有原因分析、定性、处理意见和防范措施3、 查对制度落实查医嘱查对登记本。要求班班查对、每天总查对、每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名4、 护理突发事件应急预案及处理程序抽查应急预案和处理流程（输血、输液反应、猝死、休克等）文字资料，并提问2名护士或护士长 4213查阅文字资料查阅文字资料随机抽查病区的文字资料随机查看并现场提问一项不符合要求扣0.5分，每级质控2分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分，扣完为止少一项扣1分，回答不出扣2分2007年郑州市一级医院管理评价细则（护理管理190分）评 价 项 目 及 标 准分值评价要点及方法评分方法得分二、人力资源管理 361、护理管理人员培训、护士培训及操作情况护理管理人员培训情况，查登记（有市级以上培训证或学分证，每年不低于护理管理人员总数的30）护士“三基三严”培训情况，查培训计划、记录;依据护理技术操作规程，随机抽考护理管理人员及护士2人，75分合格。2、临床护理人员符合要求：病房床位与病房护士之比1：0.43、禁止聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作24101010查学分证查阅护理部培训资料随机抽查做不到不得分，每低于10扣1分一项不符合要求扣1分一人5分，不达标不得分 1：0.33不得分发现一人扣3分，扣完为止三、护理质量管理641、护理文书书写质量，符合河南省医疗机构临床护理质量评价标准与方法及河南省医疗文书规范与管理补充规定要求。医嘱单：要求医嘱执行及时、准确、签字规范、无漏项体温单：项目齐全、准确，页面清洁、整齐，绘制美观，时间、数值准确，填写方法正确护理记录单：符合河南省医疗机构护理质量评价标准与方法及河南省医疗文书规范与管理补充规定要求手术护理记录单（含术前访视记录）：记录符合要求，对围手术期患者要有规范的术前访视25102随机抽查病区2份运行病历一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣2分无手术记录单不得分，不符合要求扣1分2007年郑州市一级医院管理评价细则（护理管理190分）评 价 项 目 及 标 准分值评价要点及方法评分方法得分2、 随机抽查一级护理患者的基础护理和专科护理措施落实情况 患者头发、口腔、皮肤清洁无异味 床单位清洁、平整、舒适 各类管道通畅、位置正确 患者卧位符合疾病护理要求 病情观察及时准确 护理措施到位，无护理并发症等3、 密切观察危重患者病情变化，正确实施治疗和护理措施，随机提问1名责任护士对患者病情掌握情况一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）主要诊断主要病情（住院原因及目前身体状况，如：临床表现、饮食、睡眠、活动运动情况、大小便、心理状况）治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）主要辅助检查的阳性结果主要护理问题观察重点及护理措施4、 按照整体护理观念为患者提供康复和健康指导提问患者健康教育效果，评价内容：A患者住院须知（包括科主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）B疾病相关知识C用药知识101010随机查看随机查看随机询问病人一项做不到扣2分，扣完为止，如有护理并发症不得分一项不了解扣2分，扣完为止回答不完整酌情扣分2007年郑州市一级医院管理评价细则（护理管理190分）评 价 项 目 及 标 准分值评价要点及方法评分方法得分D饮食知识E特殊检查注意事项告知F出院指导健康教育覆盖率100%，知晓率90%5、病房管理病房环境清洁、整齐、安静、舒适、安全； 病房内物品摆放统一、固定严格执行住院管理制度，收治病人符合规范。定期召开工休座谈会，对患者提出的意见和建议有记录、处理结果及反馈意见药品防止符合规范，并查看药品质量，无过期，无变质等。医务人员着装整齐、清洁，文明礼貌用语工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉，电饭锅等电器确保用电安全。6、护理服务质量问卷调查（满意度90%） 随机抽5位住院患者进行问卷调查105现场查看现场问卷调查覆盖率不达标扣5分，知晓率低于80%不得分一项不符合要求扣2分，扣完为止每下降1个百分点扣1分，低于85% 不得分四、医院感染管理251、感染与非感染病人分开放置，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识（在病人一览表中显示）2、禁止在病房清点使用后的被服13现场查看随机查看一项不符合要求不得分做不到不得分2007年郑州市一级医院管理评价细则（护理管理190分）评 价 项 目 及 标 准分值评价要点及方法评分方法得分3、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求4、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌5、氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求6、病房床铺湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌擦拭应一桌一巾一用一消毒7、体温表每次用后清洁消毒液浸泡清水冲净8、血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周清洁、消毒一次，被血液、体液污染应及时消毒334443随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内使用；严禁重复使用，使用后分类放置随机抽查现场查看执行情况现场查看现场查看现场查看一项不符合要求口1分，一处重复使用扣1分做不到不得分一项达不到扣1分做不到不得分做不到不得分一项不符合要求口1分五、治疗室、换药室、注射室、输液室管理251、清洁区、污染区分区