江阴市新型农村合作医疗补偿政策.doc

江阴市新农合学生医疗保险补偿政策一、门诊补偿1、门诊补偿标准：（1）门诊补偿实行全市统筹。（2）门诊补偿实行处方限额。参合学生在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）门诊、急诊时，处方限额为100元，进入结报的费用按60%结报补偿；澄江镇的参合学生在定点社区卫生服务站门诊、急诊时，门诊处方限额为50元，进入结报的费用按60%结报补偿。（3）门诊结报补偿每日限报一次。（4）年度门诊最高补偿封顶额度为300元。2、门诊补偿范围：在本市门诊定点医疗结构就诊时发生的符合市新型农村合作医疗门诊费用报支范围的门诊、急诊用药费用（门诊定点医疗结构是指本市新型农村合作医疗定点社区卫生服务站）。3、门诊补偿结报程序：（1）参合人员至社区卫生服务中心（镇卫生院）和定点社区卫生服务站就诊时，凭市民卡刷卡就诊。（2）参合人员就诊时应得个人补偿费用由就诊医疗结构在门诊总费用中直接予以扣除。二、住院补偿：1、补偿范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等（具体标准按照本市新型农村合作医疗的有关规定执行）。2、不予补偿范围：（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用。（3）机动车交通事故所支付的住院医疗费用。（4）因第三者造成参合人员的伤害，所支付的住院医疗费用中，依法应由第三者承担的部分。（5）有挂名不住院或冒名顶替住院等行为的。（6）门诊观察病人收住入院的。（7）单纯健康检查住院的。（8）术后复检，除检查费外无任何其他费用的。（9）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。（10）超标准部分床位费用，特需病房及母婴同室床位费。（11）在不属市合管办确定的定点医疗结构住院的医疗费用。（12）超过年度二个月无特殊原因的医疗费用。（13）发票为存根联的复印件。（14）医患纠纷（非医疗事故）中患者未实际支付给医疗结构的医疗费用。（15）意外伤害提供虚假证明的。3、补偿标准：（1）本市学生补偿标准150元以下：不予补偿；151元5000元：补偿82%；5001元30000元：补偿88%；30000元以上：补偿92%；全年累计最高补偿额为150000元。（2）外地学生（新市民）补偿标准300元以下：不予补偿；301元5000元：补偿82%；5001元30000元：补偿88%；30000元以上：补偿92%；全年累计最高补偿额为150000元。（1）个人全年多次住院的医疗费用分次结付，在同一医疗结构连续住院每三个月为一结算期，全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。（2）到外市诊治前若未按规定办理登记和告知手续的，结报按补偿标准的90%结算；事后告知的视同未告知对待；既未告知，且又在非定点医疗机构诊治的，无重大特殊情况，不予结报。（注：本市学生到外市定点医院诊治前必须先到各乡镇卫生院或有关医院的新农合结报窗口登记。）三、江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构（住院）名单1、江阴市定点医疗机构：江阴市人民医院；江阴市中医院；江阴市远望医院；江阴市第三人民医院；各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）；江阴市红房子医院；江阴市东方女子医院；江阴市长江医院。2、张家港市定点医疗机构：张家港人民医院；张家港市中医院。3、常熟市定点医疗机构：常熟市人民医院；常熟市中医院。4、无锡市定点医疗机构：无锡市第一人民医院；无锡市第二人民医院；无锡市第三人民医院；无锡市第四人民医院；无锡市第五人民医院；无锡市第七人民医院（精神卫生中心）；无锡市中医院；无锡市传染病医院；无锡市妇幼保健院；无锡市江源医院；无锡市101医院；无锡市手外科医院。5、苏州市定点医疗机构：苏州医学院附属第一医院；苏州医学院附属第二医院；苏州市立医院；苏州儿童医院；苏州市中医院；苏州市广济医院；苏州市传染病医院。6、常州市定点医疗机构：常州市第一人民医院；常州市第二人民医院；常州市第三人民医院；常州市第四人民医院；常州市第五人民医院；常州市第六人民医院；常州市中医院；钟楼区口腔医院；武进人民医院；中国人民解放军102医院。7、南京市定点医疗机构：南京医科大学附属第一医院（江苏省人民医院）；省中医院；江苏省中西医结合医院；江苏省口腔医院；南京市鼓搂医院；南京市口腔医院；南京市肿瘤医院；南京市脑科医院；东南大学附属医院；南京军区总医院；八一医院；南京医科大学第二附属医院；南京胸科医院；南京第一医院；南京第二医院；南京市中医院；南京市儿童医院。8、上海市定点医疗机构：复旦大学附属中山医院；复旦大学附属华山医院；复旦大学附属耳鼻喉科医院；复旦大学附属肿瘤医院；复旦大学附属妇产科医院；复旦大学附属儿科医院；上海华东医院；上海第二医科大学附属新华医院；上海第二医科大学附属儿童医学中心；上海第二医科大学附属瑞金医院；上海第二医科大学附属仁济医院；上海第二医科大学附属第九人民医院；上海第二医科大学附属东方胆肝外科医院；上海第二军医大学附属长海医院；上海第二军医大学附属长征医院；上海中医药大学附属龙华医院；上海中医药大学附曙光医院；上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院；同济大学附属同济医院；上海市第一人民医院；上海第六人民医院；上海市胸科医院；上海市精神卫生中心；上海市公共卫生中心；上海市肺科医院；上海市解放军四五五医院；上海市入刀医院；中国人民解放军八五医院；四一一医院。9、北京市定点医疗机构：北京医院；中日友好医院；医科院阜外医院；北京协和医院；中国人民解放军总医院；北京军区总医院；海军总医院；空军总医院；解放军307医院；北京友谊医院；积水潭医院；朝阳医院；宣武医院；北京地坛医院；北京天坛医院；北京肿瘤医院；北京安定医院；北京同仁医院；北京佑安医院；北京安贞医院；北京儿童医院；北京大学第一医院；北京大学人民医院；北京铁路总医院。四、江阴市新型农村合作医疗定点医疗机构（门诊）名单1、各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）；各社区服务站（村卫生室）。2、澄江镇社区卫生服务中心（站）：疾病控制中心；妇幼保健所；澄江预防保健所；花园社区卫生服务中心；城南社区服务中心；虹桥社区卫生服务中心；澄南社区卫生服务站；贯庄社区卫生服务站；花北社区卫生服务站；立新社区卫生服务站；皮弄社区卫生服务站；蒲桥社区卫生服务站；绮山社区卫生服务站；先锋社区卫生服务站；谢北社区卫生服务站；新华社区卫生服务站；永安社区卫生服务站；浮桥社区卫生服务站；红光社区卫生服务站；食品城社区卫生服务站；文富社区卫生服务站；璜塘社区卫生服务站。五、学生补充保险补偿标准：1、意外住院医疗保险责任免除参照江阴市新型农村合作医疗目录、按比例赔付（起付线50元 比例90%）保额5000元，转诊理赔参照江阴市新型农村合作医疗有关规定；2、意外门（急）诊医疗保险参照江阴市新型农村合作医疗目录、按比例赔付（起付线50元 比例90%）保额1000元，转诊理赔参照江阴市新型农村合作医疗有关规定；3、重大疾病保险和大额住院保险按实际发生费用、按比例赔付（江阴市新型农村合作医疗补偿额加10000元为起付线 比例50%）保额150000元；4、重大疾病保险和大额住院保险责任免除同江阴市新型农村合作医疗政策；5、重大疾病保险特指恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、肾功能不全（尿毒症）、红斑狼疮、脑良性肿瘤、先天性心脏病、暴发性肝炎；6、定点医疗机构参照江阴市新型农村合作医疗；7、设立首诊医生服务