医药卫生高血压脑出血外科治疗及术后护理课件

高血压脑出血患者外科治疗和术后护理,清华大学第一附属医院神经外科 冯国余,高血压脑出血的治疗和护理,高血压脑出血概述 高血压脑出血的临床表现和分型 高血压脑出血的治疗 高血压脑出血的术后护理,高血压脑出血的背景资料,全国2亿高血压患者，每年新增高血压患者1000万人。 全国由于血压升高而过早死亡150万人。 中国每年300万人死于心血管病。 66%心脑血管病发生与高血压有关。 全国每年用于高血压医药费400亿元。,高血压脑出血的背景资料,高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔2周）三次测量血压140和/或90mmHg，可考虑为高血压。,高血压脑出血的背景资料,高血压防治的基本理念 高血压是可控的，大多数需要长期治疗。 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病的风险。 高血压可改变的危险因素，超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,高血压脑出血的背景资料,建议成人每2年测血压一次，35岁以后每年测血压。 首次血压140和/或90mmHg者进行评估处理。 BP180/110mmHg者立即考虑小剂量药物治疗，2周内多次测压。 BP140-179/90-109mmHg建议观察随访，至少4周内测血压2次。 高血压启动药物治疗的血压水平经随访观察后，一般血压140/90mmHg，高危患者130/85mmHg，即开始药物治疗。,高血压脑出血的背景资料,血压水平的定义和分级 级别 收缩压(mmHg） 舒张压(mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：本表摘自2005【中国高血压防治指南】。,高血压脑出血的背景资料,高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率和死亡率。 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下。 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下。 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下。 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒张压一般不要低于60mmHg。,高血压脑出血的背景资料,高血压药物的治疗原则 小剂量开始。 多数终身治疗，避免频繁换药。 合理联合，兼顾合并症。 24小时平稳降压。 个体化治疗。,高血压脑出血的背景资料,常用降压药种类 常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂，阻滞剂。 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物，此外还有受体阻滞剂和其它降压药。,高血压脑出血的背景资料,钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。 可降低脑卒中事件。 适合大多数类型高血压，尤其对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药物合用。 慎用于心衰，心动过速，不稳定型心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。,高血压脑出血的背景资料,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响。 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用。 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿。,高血压脑出血的背景资料,利尿剂（噻嗪类） 降压作用明确。 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中的二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益。 与ACEI/ARB，钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用，注意糖脂代谢。 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者。 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意检查血钾，血糖及尿酸水平。,高血压脑出血的背景资料,阻滞剂 降压作用明确。 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压，慢性心衰。 对心血管高危患者的猝死有预防作用。 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者。 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用，长期用注意糖脂水平。,高血压脑出血的背景资料,受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生，开始用药在睡前。 也用于难治性高血压。 禁用于体位性低血压，心力衰竭。 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性低血压。,高血压脑出血的背景资料,固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性。 缺点是不易调整剂量。 注意相应组成成分的不良反应。,高血压脑出血的背景资料,初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始-开始即用 小剂量-指常规剂量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg。 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。,高血压脑出血的背景资料,我国传统固定复方制剂（每片成分） 复方利血平（复降片）：利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg。 复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）：利血平0.1mg，氢氯噻嗪12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。 珍菊降压片：氢氯噻嗪5mg，可乐定0.03mg，珍珠粉和菊花。 说明：有降压作用，适用于部分高血压患者，注意相应组分的副作用。,高血压脑出血的背景资料,高血压相关治疗： 调脂治疗 高血压伴血总胆固醇（TC6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考虑他丁治疗。 高血压伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周围血管病， （TC5.2mmol/L），开始他丁治疗。 高血压伴心梗、缺血心血管病糖尿病（TC6.2mmol/L），开始他丁治疗。 注意肌肉疼痛等不良反应，建议查AST，SLT，CK等。,高血压脑出血的背景资料,抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管病、糖尿病，建议阿司匹林75-100mg/天。 高血压的血压水平控制160/100mmHg后，方可用阿司匹林。 注意出血等不良反应。,高血压脑出血的背景资料,降糖治疗 高血压伴糖尿病占25%，加强生活方式干预，病人教育。 严格控制血压，血压达标130/80mmHg。 合理用降糖药，空腹血糖目标7.0mmol/L。HbA1c 6.5-7.5%。,高血压脑出血的背景资料,高血压治疗血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标，长期达标。 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周。 对药物耐受性差，血压达标时间可延长。 老年人，血压达标时间可适当延长。,高血压脑出血的背景资料,降压药的使用、调整和维持（1） 长效降压药一般每早服用一次，中效降压药或短效降压药一般每天服用2-3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间或凌晨血压增高的患者可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每日一次。有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。 血压控制稳定者，且无不良反应的，一般予以维持治疗，不要随意调换药物。 血压控制不良或不稳定，但无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效降压药，以提高血压控制率。,高血压脑出血的背景资料,降压药的使用、调整和维持（2） 出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量；如有明显不良反应的则应停止原药，换其他种类降压药。如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率50次/分者，停用阻滞剂；不能耐受的干咳着，停用ACEI。 血压达标后，应长期坚持治疗，长期达标。如出现血压偏低者，可谨慎减少剂量，观察血压变化；但不可随意中断治疗。 对1-2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。,高血压脑出血的背景资料,特殊人群高血压的处理（1） 特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯性收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的措施，选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。 对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg。,高血压脑出血的背景资料,特殊人群高血压的处理（2） 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖。 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB。 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加利尿剂或长效钙拮抗剂。 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗。 冠心病心绞痛用阻滞剂，或长效钙拮抗剂。 周围血管病常用钙拮抗剂等。,高血压脑出血的背景资料,高血压急诊： 1、诊断：血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急诊。收缩压（SBP220mmHg）和/或舒张压（DBP130mmHg），不论有无症状均为急诊。 2、常见症状：急性脑卒中，高血压脑病，急性心梗，急性左室衰竭伴肺水肿，主动脉夹层瘤，不稳定心绞痛等。 3、降压药：卡托普利，拉贝洛尔，乌拉地尔，艾司洛尔，可乐定，硝苯地平等口服短效药；静脉药：硝普钠，硝甘，艾司洛尔，尼卡地平，乌拉地尔。,高血压脑出血的背景资料,高血压急诊： 4、处理原则：立即处理，呼叫“120”转诊。 急性心梗，肺水肿，夹层，应立即降压至安全范围。 急性卒中，高血压脑病，应慎重降压，注意速度和幅度； 急性脑出血：SBP200mmHg，静滴降压； 急性脑梗死：发病24小时内一般不降压；血压180mmHg/100mmHg者慎重降压，合理目标是24小时内降压约15%。有高血压病史正在用降压药者，于卒中后24小时开始降压药。,高血压脑出血概述： 脑出血占脑卒中发病的20%左右； 其中原发性高血压导致者约占其中一半； 致死和致残率高于缺血性脑卒中； 高血压脑出血急性期病死率可达50%以上； 男性多于女性； 多见于50岁以上的病人，近几年年龄有下降趋势； 北方多于南方，好发于寒冷季节。,高血压脑出血发病机制,高血压脑出血的发病原因是脑内小动脉在长期高血压刺激发生慢性病变基础上破裂所致。 脑内小动脉主要包括：豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉的脑干穿通支。 慢性病变：脑内小动脉硬化、脑血管透明脂肪样变性、粟粒状微动脉瘤等。,高血压脑出血的病理,动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起。 微动脉瘤破裂是高血压脑出血的主要原因。 超急性期（6小时）内血肿形成，边缘多不规则，血肿内一般无脑组织；血肿周围血管充血，周围脑组织受压，发生缺血水肿，甚至软化坏死； 24小时后，局部出现白细胞浸润，也可能有红细胞溢出血管周围；之后，血肿开始溶解，呈果酱状或渐渐液化，最后被小胶质细胞和血管外膜来源的细胞所吞噬，血肿因而逐渐被吸收。,脑出血的两大病理基础,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,高血压脑出血的诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。 季节更替,高血压脑出血的临床表现,多有长期高血压史； 起病突然，进展迅速；多数是突然发作剧烈头痛、呕吐，很快出现意识障碍和神经功能缺失。 出血量少的病人可清醒，但多数有意识障碍，轻者嗜睡，重者速速昏迷。 常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球出血者可有失语；,高血压脑出血示意图,A大脑中动脉皮层支 B豆纹动脉 C丘脑穿通动脉 D基底动脉脑桥支 E小脑齿状核动脉,脑出血和脑梗塞示意图,大脑实体解剖图,大脑实体解剖图,脑室出血,左侧基底节区脑出血,出血破入脑室,大量脑出血,小脑出血,开颅血肿清除,壳核出血,壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血二类。 内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。 外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰,高血压脑出血手术历史,1903年神经外科先驱Cushing首先用手术方法治疗高血压脑出血，半个多世纪内虽然在病例选择、手术入路、手术方法及技巧等方面有许多开拓和改进，临床疗效不断提高，目前手术后死亡率为30-40%，对于出血量大者手术后死亡率较内科治疗明显降低，但功能恢复与内科治疗比较无明显差异。,外科手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于30ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。,在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,手术方法,开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科,开颅血肿清除术,手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。,穿刺吸除血肿,利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以6575为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施 目前我院采用YL-1型穿刺针,经外侧裂入路显微外科技术,手术方式： 运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。,锁孔微创血肿清除技术,手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上 颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5-3cm左右 采用长约4-5cm的直切口。切口根据CT定位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区及富血管区,术后处理,1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，甘油果糖等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一