不运用神经肌肉阻滞药的气管插管.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊有研究验证了静脉注射利多卡因抑制咳嗽反射的有效性.Yukioka【15】等发现抑制咳嗽.阿芬太尼能成功减弱压力反应,在合并运用非去机化神经肌肉阻滞药时能加快气管插管.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊不运用神经肌肉阻滞药的气管插管啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊不运用神经肌肉阻滞药的气管插管上海交通大学附属第六人民医院麻醉科（200233） 张晖1942年在美国首次运用神经肌肉阻滞药以协助气管插管，之后得到了广泛地应用。在此之前，气管插管大多在乙醚的深麻醉下进行，之后运用了氟烷、七氟烷。自从短效阿片类药的问世，人们又复合运用异炳酚，成功近行了气管插管。这一技术可运用于无法得到神经肌肉阻滞药时，同时也可用于对神经肌肉阻滞药存在禁忌症时，或气管插管是必需的、但不需要长时间的肌肉松弛，如短小耳鼻喉科手术或妇产科手术。这一技术对于麻醉科医生来说可作为选择之一，作为不运用神经肌肉阻滞药的全凭静脉麻醉的一部分；也可避免发生琥珀酰胆碱的潜在严重的副作用和一些非去极化肌松药较少的副作用，如过敏反应。本篇综述着重于在不运用神经肌肉阻滞药下进行气管插管的技术。以下为常用的麻醉药物：吸入性麻醉药氟烷和安氟醚尽管在氟烷深麻醉下进行气管内插管在儿科病人技术已很成熟，Yakaitis1等第一次评估了适合插管的最佳呼气末浓度，提出了MACEI的概念，意即50病人插管过程中及插管即刻不出现任何活动所需要的氟烷最小肺泡浓度。他们研究了37个儿童（年龄在26岁）发现MACEI为1.4，而且推断95病人的MACEI为1.9。由于此项研究是在海拔高处测定，在进行气压校正后，氟烷的MACEI值为1.3。同样的研究组【2】安氟醚也进行了类似的实验，发现校正MACEI值为2.9。而不论氟烷还是安氟醚，MACEI值均超出MAC值30。然而，安氟醚在肺泡浓度达2.5时能产生中枢神经系统地的兴奋，而且在17个研究病人中有15个出现手或脚的肌强直性阵挛性颤搐，因此安氟醚不适合运用。安氟醚还可造成胸壁顺应性下降和通气困难。对于异氟醚和地氟醚，没有相类似的报道【3】。七氟醚（儿童）尽管氟烷运用于吸入性气管插管已很多年，自20世纪90年代中期开始被七氟醚所取代。绝大部分有关不运用神经肌肉阻滞药的研究都包括七氟醚，只不过时运用不同的方法合并不同的药物。在七氟醚广泛应用于英国之前，一组日本学者进行了一系列的研究，绝大部分在儿童，其设计与Yakaitis类似。在研究4最初阶段选择36个19岁儿童，如果病人出现咳嗽或运动，则被静脉推注硫喯妥钠或琥珀酰胆碱，并被排除至研究之外，从而得到22个合适的病人。只有当肺泡内浓度/或预先决定吸入浓度0.95超过15min时进行置入咽喉镜和气管插管。计算所得七氟醚MACEI值为2.7，超出2该年龄段MAC50值30，与Yakaitis有关氟烷和安氟醚得结果相一致。研究者【5】又研究比较了防止50喉罩病人运动得MACEI与MAC。42名19岁儿童进入了研究，MACEI值与之前类似为2.8。利用这一研究结果，有人开始研究能进行气管内插管的最佳呼气末浓度，29名28岁的儿童参与了研究。呼吸回路中运用5七氟醚进行饱和，儿童插管前被分配至七组，每组呼气末浓度被预先设定好，从1.5至4.5，每组间隔0.5。研究结果表明，在4和4.5浓度下分别有80和100病人进行了平稳的气管内插管，50病人有效剂量为3.1。这一结果比以往类似研究的报道要高出0.30.4，可能时由于插管时间缩短导致脑内浓度不同所致。达到呼气末浓度为4.5进行气管内插管的平均时间为210s。然而病例数却很小，在各组中从2到8不等。加用33和66N2O表明能在17岁儿童中降低MACEI值18和40，将七氟醚MACEI值从2.7分别降至2.2和1.6。这完全在预料之中，估计与N2O的加入有关。OBrien【6】等研究比较了不同的吸入性麻醉药。他们将40个身体健康、体格匀称的310岁儿童进行随机、双盲、对照实验。研究对象诱导时吸入氟烷和60N2O或七氟醚和60N2O。当所吸入麻醉气体浓度分别逐增至5和8，瞳孔缩小固定在中央时予以气管内插管。达到临床终点予以气管内插管的平均时间在氟烷组为200s，在七氟醚组为243s（p0.015）。在七氟醚组仅有7/20有理想的分数，相比较氟烷组则有12/20。运用等效浓度七氟醚5和氟烷（2.5）进行气管内插管的时间在40个17岁的儿童中进行了研究，七氟醚/氟烷的TEI50和TEI95分别为147s/214s和194s/255s。以往这些研究的成功促进研究者进一步探讨七氟醚单独应用是否可以象硫喷妥钠、琥珀酰胆碱获得快速有效的插管条件。Thwaites【7】等研究了64例610岁进行扁桃体切除术的健康儿童，分组进行8七氟醚+66N2O或异炳酚34mg/kg+琥珀酰胆碱2mg/kg麻醉，两组由研究者（对分组不知情）在105s进行气管内插管。尽管所有病例均成功完成气管内插管，但在七氟醚组仅有55达满意状态，而异炳酚/琥珀酰胆碱组则有82。有报道研究【8】将312岁的120个儿童分成三组：七氟醚8+N2O60，异炳酚3mg/kg+琥珀酰胆碱1mg/kg，异炳酚3mg/kg+阿芬太尼10mg/kg。七氟醚组在3min后进行气管内插管，其余两组在60s后进行气管内插管。在各组中能接受的气管内插管条件分别为97.5、87.5、52.5。作者得出结论是：七氟醚相对金标准琥珀酰胆碱和异炳酚是很好的替代，在气管内插管前平均呼气末浓度为4.2。这一结果与以往的报道结果一样，即成功进行气管内插管时呼气末浓度需达2MAC，而在一般情况下得吸入如此高浓度的七氟醚3min才能达到（成人）。测定MACEI值的研究在成人也进行过，结果表明成人需更高浓度的吸入性麻醉药。在86例ASA级成人病人，七氟醚50人群的MACEI值为4.5。作者认为差别在于成人气管内插管气囊所致的刺激和咳嗽所致，以及与儿童相对脑灌注更好以及摄取更快有关。在另一项研究【9】中，20个健康成人志愿者，分为三组进行麻醉：1运用七氟醚67+N2O66%进行气管内插管诱导；2七氟醚67+氧气100；3七氟醚67+ N2O66%诱导后喉罩置入。将成功进行插管时作为研究终点。在七氟醚/100氧气组平均时间为6.4min，而七氟醚/ N2O66%组平均时间为4.7min。由此表明即使吸入七氟醚8，对于成人仍要显著延长吸入时间。8七氟醚能象神经肌肉阻滞药提供气管内插管必要的条件，但不能快速起效达快速诱导插管。Iamaroon【10】研究了120个成人病人，随机分组接受硫喷妥钠5mg/kg+琥珀酰胆碱1mg/kg或七氟醚8+ N2O66%。琥珀酰胆碱组由研究者（对分组不知情）在1min时插管，均取得了很好的状态。而七氟醚组则在4次正常呼吸后在须处理的回路中给予3次相当与肺活量的深呼吸才达到了几乎相同的结果。为达到与儿童类似的效果，对成人需要术前用药。有一项研究【11】，24个健康成人志愿者分为三组进行麻醉，术前用药分别为芬太尼2.4g/kg，咪哒唑仑36g/kg，或前两种药1/4剂量复合应用。病人之后间隔2.56.5min吸入8七氟醚和66%N2O。Logistic回归分析显示在咪哒唑仑运用后3.1min和复合用药后2.5min均能达很好的气管插管条件。且均比芬太尼组用药后运用气体麻醉药间隔时间短。之一结果与以往报道结果即咪唑哒仑与芬太尼有相似的MAC特性不相吻合，可能由于以往所提及的协同作用在此不明显。作者推断这一不一致可能由于芬太尼组胸壁强直增加导致每分通气量下降，麻醉药进入肺泡量减少。Katch等分组给予80个ASA级成人分组给予芬太尼1、2和4g/kg，4min后气管内插管。结果显示能分别显著降低七氟醚MACEI2.07，1.45，和1.37，而相比之下不用芬太尼组MACEI为3.55。同样，给予雷米芬太尼1g/kg，之后持续输注0.25g/kg/min，可以降低MACEI至2，而95人群MACEI值为3.2。困难气道七氟醚血液中气体溶解度很低，相比氟烷很少引起心脏抑制和心律失常。这一特性使七氟醚可有效运用于困难气道。已有报道【12】七氟醚成功运用于困难气道插管，包括急性会厌炎，这些病人被分为两组进行实验：一组逐步增加七氟醚吸入浓度，另一组高浓度七氟醚下诱导。而关于哪组可能产生副作用如兴奋、喉痉挛、咳嗽并无统一意见。只是多数学者认同逐步增加的方式或以12逐步递增吸入浓度或先予以充分氧和，以8七氟醚开始，而不是先预充回路。由于七氟醚起效迅速，一些作者提醒在困难气道中要注意呼吸抑制的危险性。利多卡因利多卡因无论是单独应用还是合并阿片类药，都能有效运用气管内插管。Mulholland【13】等比较两组病人：异丙酚2.5mg/kg+生理盐水1.5mg/kg，异丙酚2.5mg/kg+利多卡因1.5mg/kg，给药后1min进行气管内插管，结果发现无明显差异。但利多卡因组有33病人，而生理盐水最有52病人插管条件不满意。这于Grange【14】的研究结果类似，Grange等发现预先予以利多卡因并不比生理盐水效果好。然而，静注利多卡因1mg/kg能减半插管所需的阿芬太尼剂量。有研究验证了静脉注射利多卡因抑制咳嗽反射的有效性。Yukioka【15】等发现抑制咳嗽反射最佳剂量为在插管前1min予以静注2mg/kg。尽管作者没有报道显著副反应的发生，但仍认为这样的剂量与系统毒性有关。常规动脉血发现，一些病人血液中浓度高达8g/kg。气管内插管能引起明显的压力反应，可导致平均动脉压和心率的明显上升。这对于有心脏病潜在疾病者可能有危害，并且可以增加颅内压，加重高血压病情。利多卡因并不能改变这一状况。Miller【16】等发现，进行喉镜检查前3min予以1.5mg/kg利多卡因并没有保护效果。而Chraemmer-Jorgensen【17】研究也发现类似结果。而喉气管上给予利多卡因似乎更能有效辅助气管内插管。Bulow【18】等运用异丙酚2.5mg/kg和阿芬太尼30g/kg，然后在插管前90s予以160mg利多卡因喷声带，在所有27个研究病人中均获得满意的插管条件，而对照组运用生理盐水仅有73病人。但喉气管上给予利多卡因并不能改变喉镜检查和气管内插管所引起的压力反应。诱导用药硫喷妥钠曾被作为辅助气管内插管的唯一用药。1948年，Lewis研究了200个运用硫喷妥钠500700mg的接受盲法鼻插或直接口插的病人，在盲法鼻插组有2个失败，而在直接咽喉镜组有6个失败。Lewis发现了有关咳嗽的若干问题。异丙酚相比较硫喷妥钠能提供更好的下颌（jaw）松弛，减轻咽部反射【19】，当单独运用于气管内插管时，2.5mg/kg异丙酚能提供14/20（60）很好的气管插管条件。如果预先给予10mg咪唑哒仑和5mg氟哌利多，结果则更好。而Mulholland等却发现在相同剂量异丙酚下有56气管插管条件不满意。但在这两项研究中，研究方法和气管插管研究终点的标准不一样。阿片类药主要讨论三种阿片类药用于气管内插管：芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼。芬太尼芬太尼已被证明能减弱喉镜检查所引起的压力反应，而且用药后最佳插管时间为5min，这一时间较阿芬太尼、雷米芬太尼要长。Streibel【20】等运用双盲随机对照实验比较硫喷妥钠（平均5.5mg/kg）/芬太尼100g/琥珀酰胆碱1mg/kg和异丙酚（平均2.4mg/kg）/芬太尼100g所产生的插管条件，结果发现两组总的插管条件无明显差异。在对60个ASA级儿童研究中，DeFatima【21】等发现在给予异丙酚3mg/kg前5min予以芬太尼3g/mg是最佳的用药方案，能使75病人得到满意的插管条件。而异丙酚2.5 mg/kg和3.5 mg/kg则产生20，80满意的插管条件。阿芬太尼阿芬太尼能成功减弱压力反应，在合并运用非去机化神经肌肉阻滞药时能加快气管插管。很多研究均将阿芬太尼替代神经肌肉阻滞药进行气管插管，大部分研究在设计、术前用药、阿芬太尼的剂量、研究终点均不同，因此很难决定最佳的给药方案。在给予的阿芬太尼剂量为1050g/kg，在最低剂量10g/kg时，Alcock【22】等发现达43/50（86）好的气管插管条件，5/50需要琥珀酰胆碱辅助气管插管，而Davidson和Gillepsie【23】发现在相同剂量下，仅有20达满意条件，但当剂量增至20g/kg，满意的插管条件达14/15（93），与前面研究差别主要在于运用异丙酚2.5 mg/kg后45s进行气管插管。前两项研究均运用睫毛反射消失作为研究终点，对于插管时间并不固定，可能造成阿芬太尼最佳血浆浓度较低。术前用药对于低剂量阿芬太尼成功用于气管插管有一定作用。Harsten和Gillberg【24】研究发现运用阿芬太尼10g/kg和异丙酚2.5mg/kg能使33/37（89）病人获得满意的气管插管条件。如果在诱导前3040min给予0.25mg三唑仑，Coghlan【25】等发现运用这一剂量83病人可以进行插管，尽管作者指出在插管中47病人有活动，63病人有咳嗽，其它很少有推荐如此低的剂量的研究。Scheller【26】等研究发现，40g/kg阿芬太尼能提供大多数病人满意的插管条件；当运用30g/kg剂量时，5/15的病人需用琥珀酰胆碱辅助气管插管。然而在这项研究中气管插管是在80s输注阿芬太尼后3min进行的；而且，异丙酚仅用2 mg/kg，与大多数研究相比剂量偏小。而在儿童，尽管运用较大的异丙酚诱导剂量34 mg/kg，但在相同剂量阿芬太尼下可以接受的气管插管条件比较高。这些研究强调了运用异丙酚的作用。在纤支镜插管和氟烷深麻醉下插管失败的困难气道，阿芬太尼能成功应用。有研究者应用异丙酚1 mg/kg后，运用阿芬太尼25g/kg后观察会厌，并且认为阿芬太尼能被纳洛酮所拮抗。而其它研究者【27】对于阿芬太尼运用于困难气道并不完全肯定，认为以上剂量下纳洛酮很容易拮抗，但插管的成功率不高；这些研究者认为运用阿芬太尼气管插管多在纤支镜清醒插管下。雷米芬太尼雷米芬太尼与阿芬太尼起效时间相似，也能减弱气管插管所引起的压力反应。在相应剂量研究中，减轻的程度相似。已有很多学者进行了雷米芬太尼辅助气管插管的研究。同样，大部分研究在用药时间，实验设计和剂量均不同，雷米芬太尼的剂量为0.55g/kg。在最初的研究中，Steverns和Wheatly发现雷米芬太尼3g/kg+异丙酚2 mg/kg是对几乎所有病人产生有效气管插管条件的最低剂量。当剂量为2g/kg时，可产生75满意的插管条件；而在1g/kg时，仅有35病人达有效的气管插管条件。这一结果与Grant和Woods【29】研究结果类似，他们发现2g/kg雷米芬太尼能产生8090%满意的气管插管条件。但也有学者发现4g/kg对于大多数的病人达到满意的插管条件时必需的。在大多数研究中，当雷米芬太尼为2g/kg或更高时，血压和心率明显下降，因此大多数学者认为雷米芬太尼不适用于年老病人和危重病人。Steven和Wheatly研究发现雷米芬太尼剂量为14g/kg时平均呼吸暂停时间为204244s。而Woods等发现运用雷米芬太尼1g/kg+利多卡因1 mg/kg时呼吸暂停中位数时间位270s；而当雷米芬太尼位2g/kg时则为487s。运用靶控输注异丙酚和雷米芬太尼可以研究气管插管时雷米芬太尼最佳靶浓度。选择60例ASA级病人，异丙酚靶浓度为6.5g/ml；1min后降至10，8，6 mg /ml，4min后进行气管插管，在三组中满意率分别达75，75，35。在大多数应用短效阿片类药物进行气管插管的研究中，多复合运用异丙酚，而硫喷妥钠，乙托咪酯均不能达到类似效果。结论1. 本篇主要描述了全麻下不运用神经肌肉阻滞药成功进行气管插管这一技术在神经肌肉阻滞药存在禁忌症或无法获得情况下不失为一有用的选择。而临床医生只有在临床特别要求下常规不使用神经肌肉阻滞药。由于临床研究多基于个人经验，且剂量方案均不同，因此很难作出明确的定论。目前有人认为，七氟醚以逐步递增的方式吸入直到呼气末浓度为2MAC是最好的。而阿芬太尼、雷米芬太尼辅助气管插管尤其适用于儿童五官科手术。以20g/kg的阿芬太尼运用能保证大部分病例的成功气管插管；如果不是很理想，可小剂量静注异丙酚。大多数研究者认为异丙酚2mg/kg+雷米芬太尼2g/kg能在儿童短小手术中即满足合适的气管插管条件，又达最短呼吸暂停时间。而在成人，插管前90s给予雷米芬太尼2g/kg是辅助气管插管的最低剂量。如果条件不理想，要追加雷米芬太尼1g/kg。利多卡因的运用主要能抑制咳嗽反射，从而获得更好的插管条件，并且能有利于咽喉镜的置入和气管导管通过声门。由于研究方法不同，气管插管质量解释不同，每一种方法和结果都应与当时的临床因素相结合考虑。啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊