全科医生的服务模式和工作方法.ppt

全科医生的服务模式 和工作方法,主要内容,引言 全科医学 社区卫生服务、全科医疗 社区卫生服务与全科医疗的关系 全科医生 全科医学在世界和中国的发展 全科医学教育 社区卫生服务的发展趋势,一、引言,世界全科医生组织著名专家Dixon教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。,中国的现实,看病难、看病贵,全科医学 全科医生,发展社区卫生服务,简单的说，是全科医生在社区中为个人及其家庭提供连续、 综合、协调、个性化和人性化的医疗保健服务时所运用的 知识、技能和态度，主要研究解决社区常见问题以及综合 解决这些问题所需要的观念、方法和技术。,全科医学,全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科，其范围涵盖了不同性别和各种年龄的各种健康问题，其宗旨是强调以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责式照顾。,全科医疗(General Practice)是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗(Primary Care)，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。,全科医疗,全科医疗在北美的一些国家和地区被称为家庭医疗( Family Practice)。美国家庭医师学会(AAFP)对家庭医疗的定义是：家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专业，它是一个整合了生物医学、临床医学和行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体”(1999)。,三、全科医生,全科医生的含义 全科医生的素质 全科医生的能力 全科医生的任务 与专科医生的区别,全科医生的定义,全科医生 (General Practitioner）又称家庭医生Family Physician)是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。,全科医生的角色,1、对病人与家庭 医 生：负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务以及院前急救与会转诊等 健康监护人（代言人）：负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；维护其当事人的利益。 咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听病人的感受，通过有技巧的沟通与病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象的有成效的自我保健。 教育者 ：利用各种机会和形式，对服务对象（包括健康人、高危险人群和病人）随时进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估。 卫生服务协调者 ：当病人需要时，负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源；与有关医院形成有效的双向转诊关系。,全科医生的角色,2、对医疗保健与保险体系 守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的“门户”，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者联系有选择的会诊与转诊；作为医疗保险体系的“门户”，向保险系统登记注册，取得“守门人”的资格，严格依据有关规章制度和公正原则、成本/效果原则从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理化医疗照顾。 团队管理与教育者：作为社区卫生团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医护、医患关系以及与社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平。,全科医生的角色,3、对社会 社区/家庭成员：社区/家庭成员：参与社区和家庭中的各项活动，与社区和家庭建立亲密无间的人际关系，推动健康的社区环境与家庭环境的建立和维护。 社区健康组织与监测者：动员组织社区各方面积极因素，协助建立与管理社区健康网络，利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作；建立与管理社区健康信息网络，运用各类形式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。,（三）全科医师的素质,1、强烈的人文情感 2、娴熟的业务技能 3、出色的管理能力 4、执著的科学精神,（三）全科医师的素质,1、强烈的人文情感 以人为中心的照顾，要求全科医师必须具有对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，具有服务于社区人群并与人相互交流、相互理解的强烈愿望和需求。其对病人的高度同情心和责任感历劫不变，是无条件的、全方位的、不求回报的。与纯科学或纯技术行业的要求不同，这种人格是当好一个全科医师的基本前提。,（三）全科医师的素质,2、娴熟的业务技能 全科医生应具有把服务对象作为一个整体人看待和服务的知识；既善于处理暂时性的健康问题，又能对慢性病人、高危人群与健康人提供持续性保健。,（三）全科医师的素质,3、出色的管理能力 全科医师工作中处处涉及病人管理、家庭与社区健康管理，乃至社区卫生服务团队管理等。因此全科医师必须有自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面。在集体环境中要具有协调意识、合作精神和足够的灵活性、包容性，从而成为团队的核心，与内外各方面保持良好的人际关系；同时能随时平衡个人生活与工作的关系，以保障自己的身心健康与服务质量。,（三）全科医师的素质,4、执著的科学精神 由于全科医师工作相对独立，容易导致陈旧或技术的不适当运用。为了保持与改善基层医疗质量，科学态度和自我发展能力是全科医师的关键素质之一。他们必须能够严谨、敏感而孜孜不倦地对待业务工作，注重任何继续医学教育的机会，能批判性地评价新知识，理解其与社区和全科医疗的相关性；并将其结合于日常服务实践中。善于通过质量保证活动学习评价自身技能与行为；通过自学和同行评议不断获得自我发展。 只有具备了上述基本素质才能成为真正的全科医师；这样的全科医师才能成为“人人享有卫生保健”任务的主要承担者。,全科医生应具备的能力,（一）疾病和疾患的诊断处理能力 1、 能快速诊断和处理社区各科急症。如正确判断 病人的病情，稳定病人病情，以便作进一步处理。 2、能诊断和治疗社区常见病、多发病。对于慢性疾病，全科医生能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估，必要时进行修订。 3、掌握临床常规辅助诊断方法。如三大常规、X 线、心电图等。 4、掌握临床常用诊疗操作技术。如洗胃、胸穿、腹穿等。 5、正确把握会诊、转诊时机的能力。,（二）处理心理和行为问题的能力 能了解从儿童到老年各年龄段的心理特 点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮 助服务对象渡过心理难关，保持健康的心理状 态，养成良好的行为习惯，摒弃不健康的行为 为如吸烟、酗酒、药物成瘾等。,全科医生应具备的能力,全科医生应具备的能力,（三）处理家庭问题的能力 能熟练地评价家庭的结构、功能、家庭生活周期 和家庭资源状况，善于处理家庭生活周期各阶段常见 心理、社会和家庭生活问题；充分利用家庭内和家庭 外资源处理家庭问题；对有临终病人的家庭要在医 疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫 妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至 终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些 问题的能力。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家 庭成员意外死亡、离婚、失业、患严重疾病等等。,全科医生应具备的能力,（四）社区工作能力 能全面评价社区卫生状况，制订和实施社 区卫生规划；能对流行病、传染病、地方病和 慢性病进行有效地监测和控制；能进行初级卫 生保健的组织和实施工作，如营养与安全饮用 水、计划生育、预防接种、环境卫生等。,全科医生应具备的能力,（五）合作精神和领导管理能力 全科医生能与社区其他卫生和政府部门保 持良好的合作关系，并充分利用这些资源为病 人服务；具有很好的合作精神，和同事保持融 洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参 与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政 府部门落实各项卫生改革措施；能清晰全面地 做好病历记录，有效地使用和管理健康档案。,全科医生应具备的能力,（六）社区健康教育能力 全科医生能充分利用其工作在社区、贴近社区居民的独特优势，开展个人、家庭和社区人群三个层面上的健康教育工作，将良好的健康观念结合在具体医疗实践中，加强人们的健康意识，使他们认识到什么是有益于健康的行为，什么是不利于健康的行为，以逐渐建立良好的生活方式和行为习惯。,全科医生应具备的能力,（七）自我发展和继续医学教育能力 全科医生要有现代意识和观念，要了解卫生经济 学、市场经济学的有关知识，熟悉政府的有关卫生的 法律、法规。具有较强的自学能力，能利用多种渠道 不断提高自己的业务水平，更新自己的观念，学习新 的医学知识和诊疗手段，使自己永远与时代合拍。至 少要精通一门外语，能熟练的查阅文献资料，开展相 关的科研工作，特别是利用流行病学方法开展社区相 关问题的科研工作，也要有能力从事教学工作。要热 爱自己所从事的事业，并保持持久的兴趣和热情，不 断完善自己的人格，增强迎接各种挑战和战胜各种困 难的能力。,全科医生的工作任务,1、社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊及转诊。 2、急、危、重病人的院前急救、转诊与出院后管理。 3、社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、周期性健康检查与咨询。 4、社区慢性病人的系统管理。 5、根据需要提供居家照顾及其家庭服务。 6、社区重点人群保健。 7、人群与个人健康教育。 8、提供基本的精神心理卫生服务。 9、医疗与伤残的社区康复。 10、计划生育技术指导。 11社区卫生服务信息系统的建立与管理。 12、通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务。,全科医生的素质,强烈的人文情感 出色的管理能力 执著的科学精神,全科医生的能力,人际交往能力 问诊与体检 掌握基本的实验室检查或检测能力 解决社区常见健康问题的能力 服务于病人的能力 服务于家庭的能力 服务于社区的能力 经营与管理的能力 建立、使用和管理健康档案的能力,双脚：社交能力,社区 家庭,右手：预防,心：对病人的同情心、爱心、 事业心、上进心,嘴：敏捷的交谈者和终身学习者,耳：耐心的倾听者,眼：细心的观察者,脑：整体医学观,鼻：敏锐的发现者,脊柱：诊疗能力,左手：保健和康复,全科医生特征示意图,左腿,右腿,全科医生的知识结构,社 会,心 理,生物医学基础,内,外,妇,儿,全科医学,全科医学,以疾病为中心的学科知识 以病人为中心的学科知识 以家庭为中心的学科知识,以人群为对象的学科知识 全科医学的专业知识,卫生改革发展趋势,- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$, Capitation 按人头预付式付费,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理, 全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？,全科医生主要工作任务,常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理,解决民众 80-90%健康问题,全科医生与 专科医生的区别？,全科医生和专业医生区别,2.联系,各司其职 互补互利,二级医疗,基层医疗,三级医疗,疑难病症,须专科诊治问题,常见健康问题,理想中的医疗保健体系,二级体系,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。,以 人 为 中 心,案例1,患者，男性，52岁，工人，高血压史十余年，服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右，吸烟20支/天，近1年来出现 过数次胸闷，心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑，全科医师予病人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励、劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少。,全科医疗 病人第一，疾病第二,病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征 “了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多” 希波克拉底,以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健，康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确定和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。,以人为本的健康照顾,两个中心,person-centered care,专科医疗,全科医疗,以人为本,以疾病为中心,西医： 籍贯、经历、体质状况、生活方式、 职业、经济 中医： 整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响。 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一,同样的，医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病,科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果,生物医学模式（biomedical model） 以疾病为中心,指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。,医学模式的定义,把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷。,生物医学模式,以疾病为中心,系统 器官 组织 细胞 分子生物学,以疾病为中心,优越性,以生物科学为基础，具有客观性和科学性 理论和方法简单、直观、易于掌握 资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患,缺点1,忽视了病人的需求 医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化,缺点2,医患关系疏远，病人依从性降低 病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低,缺点3,医师思维的局限和封闭 强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微,生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）,以人为中心,20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题。,公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。,病人的宏观世界与微观世界,病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的,其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界,人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素,医学的目的：保护人类键康，提高生命质量,人 社 心 类 会 理 学 学 学,解 微 生 生 剖 生 理 物 学 物 学 学 学 学,病人背景,生物医学模式 (疾病为中心),生物心理社会医学模式 (以人为中心),生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子,疾病定位,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,个 人,进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点,在生物医学模式中， 病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师,生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要,全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性,理由一,病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康 因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程,理由二,具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题,总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家,全科医疗的基本特点,基本医疗保健服务 综合性服务 连续性服务 协调性服务 可及性服务 人性化的照顾 以家庭为导向的服务 以社区为基础的服务 以预防为导向的服务 团队合作的工作方式,1. 综合性服务 (comprehensive care): 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面： 生物心理社会 服务单位： 个人家庭社区,2. 连续性服务 (continuity of care),从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等,3.协调性服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,“健康代理人”,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院专科服务，形成了基层医疗的广阔天地,4. 可及性服务（accessible care）,5.以人为本的服务,Personalized Care Patient - centred Care Whole - person Care,人格化(个体化)服务:以病人为中心,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,