肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病.doc

肝硬化病人的护理 肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病。由各种病因长期或反复作用引起的广泛肝细胞坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，造成严重的肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失，肝脏逐渐变硬变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症如消化道出血、肝性脑病等。本病是我国常见病和主要死亡病因之一。 一、病因和发病机制： 肝硬化有多重病因引起，在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎：一般经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来，称为肝炎后肝硬化，主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。（二）日本血吸虫病：反复或长期感染血吸虫者，由于虫卵沉积在汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导致肝纤维化和门脉高压症。（三）乙醇中毒：长期大量酗酒，乙醇、乙醛（乙醇中间代谢产物）的毒性作用是引起酒精性肝硬化的病因。（四）胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时，可使肝细胞发生变性、坏死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。（五）循环障碍：多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可致长期肝细胞淤血缺氧坏死和纤维组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。（六）工业毒物或药物：长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，或长期服用甲基多巴、双醋酚汀及四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。（七）其他 患慢性肠道炎症可引起吸收不良和营养失调，损害肝脏，某些代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝脏，也可损害肝细胞，久之可发展为肝硬化。 二、临床表现 起病与病程发展一般均较缓慢，潜伏可达3-5年或更长。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。（一）代偿期：症状轻且无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。肝轻度大、质变硬，脾轻度大。（二）失代偿期：主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现： 1、肝功能减退的表现（1）全身症状：一般营养状况较差，可有低热，消瘦，精神欠佳，皮肤干枯，面色灰暗黝黑（肝病面容），常有不规则低热及浮肿。（2）消化道症状：由于胃肠道淤血，肠壁水肿及吸收功能障碍可引起食欲减退、厌食、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐；稍进油腻肉食引起腹泻。上诉症状产生与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍等有关。有黄疸表现者，提示肝细胞有坏死。（3）出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血或胃肠出血等倾向，这与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。病人常有贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素有关。（4）内分泌紊乱：由于肝功能对雌激素灭活能力减退，男性病人可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等，女性有月经失调、闭经等。病人面、颈部、上胸、上肢部位可见蜘蛛痣，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称为肝掌。肝功能减退时，继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使水钠潴留，对腹水形成起重要作用。 2、门脉高压症的表现 ：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现。（1）脾大：脾脏因门脉压力增高肿大，常伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。（2）侧支循环的建立和开放：临床上重要的侧支循环包括：食管下段和胃底静脉曲张：常因门脉压力明显增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高可引起曲张静脉破裂，发生呕血、黑粪及休克症状。腹壁和脐周静脉曲张：表现在脐周与腹壁迂曲的静脉。痔静脉扩张：门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时引起便血。 （3）腹水：是肝硬化最突出的临床表现，少量腹水时病人感腹胀，大量腹水时可引起脐疝，并使横隔抬高而致呼吸困难和心悸。腹水为漏出液，其发生原因为：门脉内压力增高至2.9kPa以上（正常为0.671.3kPa）时腹腔脏器毛细血管的滤过压增高，组织液顺流吸收减少而漏入腹腔；血清白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，促使血浆外渗；肝淋巴失衡，使肝淋巴液增加和回流障碍，大量淋巴液从肝包膜及肝门淋巴管溢出；肾脏因素，由于有效血容量与肾血流量降低，致使肾小球滤过率下降，近端肾小管重吸收钠增加；由于肝脏对某些激素灭活能作用减退，即发生醛固酮增多及抗利尿素增多。 3、肝触诊 早期表面尚光滑，肝脏质地变硬，晚期可触及结节或缩小而不能触及。（三）并发症 1、上消化道出血 为最常见的并发症，常突然发生大量呕血或黑粪，可造成出血性休克或诱发肝性疾病，系曲张的食管静脉或胃底静脉破裂所致。 2、肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。 3、感染 由于肝硬化病人抵抗力降低，常易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。 4、功能性肾衰竭（肝肾综合征） 肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足，可致肾功能性衰竭，表现为少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症。引起原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低。 5、其他 肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面发现肿块，持续肝内疼痛或腹水呈血性，应想到并发原发性肝癌的可能，应进一步检查。病人由于钠摄入不足、长期使用利尿剂或大量放腹水等易出现低钠血症，摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液，易造成血钾、血氮降低。3、 有关检查（1） 血常规 代偿期多正常，失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计减少。(2) 尿常规 并发肝肾综合征时可有尿管型、血尿、蛋白尿，黄疸时尿胆红素阳性。（3） 肝功能检查 代偿期：可正常或轻度异常。失代偿期：ALT（GPT）增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原时间延长。（4） 免疫学检查 免疫球蛋白IgG增高，HBsAg可呈阳性反应。（5） 腹水检查 呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。（6） 食管吞钡X线检查 可见食管下段或胃底静脉曲张。（7） 其他检查 肝穿刺活组织检查可确诊肝硬化、腹腔镜检查可见肝脏表面成结节改变，取活体组织可协助确诊。B超检查亦可确诊肝硬化。4、 治疗原则 本病关键在于早期诊断，针对病因和一般情况进行治疗，以缓解和延长代偿期，对失偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能、预防和治疗上消化道 出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等严重并发症。（1） 休息 代偿期可适当减少活动，仍可参加工作；失代偿期应以卧床休息为主。身心休息、避免劳累是治疗的重要措施之一。（2） 饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化食物。肝功能损害显著者应限制蛋白质摄入；腹水者应限盐；避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒；禁用损害肝脏药物。（3） 药物治疗 适当选用保肝药物，但不宜盲目过多使用，以避免增加肝细胞负担，可用葡醛内酯、维生素及助消化药物。也可采用中西药联合治疗。（4） 腹水的治疗1、 限制钠、水的摄入 进水量限制在1000ml/d左右，钠盐限制在12g/d,部分病人可产生利尿作用，腹水消退。2、 增加钠、水的排泄利尿剂：一般先用螺内酯20mg每日4次，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿剂使用不宜过猛，以每周体重减轻2kg为宜，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。导泻：利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20mg,每日12次，通过肠道排出水分。腹腔穿刺放腹水：对腹胀、呼吸困难、行走困难的病人可酌情考虑，但可使蛋白质丢失，并可诱发肝性脑病，目前临床很少采用。3、 提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。4、 腹水浓缩回输 放出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水、钠潴留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量，并能改善肾血液循环，对顽固性腹水的治疗提供一种较好的方法。（5） 手术治疗为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。5、 护理问题1、 营养失调 低于机体需要量，与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。2、 体液过多 水肿、腹水，与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。3、 有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。4、 潜在并发症 上消化道出血；肝性脑病；功能性肾衰竭。5、 焦虑 与担心疾病的预后有关。6、 活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。6、 护理措施（1） 一般护理1、 休息 代偿期病人一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期病人，应卧床休息，有利于肝细胞修复。2、 饮食护理 根据病人的饮食习惯和爱好，为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。同时根据病情变化及时更改饮食，如血氮偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后在逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。对于剧烈恶心、呕吐的病人及进食甚少或不能进食者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。（2） 病情观察1、 出血倾向 如皮肤黏膜出血。2、 黄疸 注意皮肤黏膜有无黄染、尿色有无变化。3、 观察并发症上消化道出血：曲张的食管静脉和胃底静脉可因食物粗糙、化学性刺激和腹内压增高等因素而致突然破裂，引起呕血和柏油样便。重者可导致肝性脑病和出血性休克，应严密观察。感染：由于营养障碍，白细胞减少，机体抵抗力下降而易产生各种感染，如支气管炎、肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎，表现为发热及相应症状、体征。肝性脑病：是失代偿期常见而严重的并发症，常为致死原因之一，早期表现为性格行为改变，扑击样震颤等。原发性肝癌：当肝硬化病人出现肝脏进行性肿大及持续性肝区疼痛，血性腹水时，常提示并发肝癌。功能性肾衰竭：肝硬化病人晚期，尤其有大量腹水时可出现氮质血症、少尿和无尿称功能性肾衰竭，但肾脏本身无明显器质性损害。电解质紊乱：低钠血症，由于长期钠摄入减少，利尿和放腹水所致。低钾与代谢性碱中毒，与摄入减少、呕吐、腹泻、利尿有关。（3） 腹水护理1、 大量腹水病人应给予半卧位，使横隔下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。2、 饮食 按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄入量不超过1000ml。3、 皮肤护理 保持床铺干燥平整，臀部、阴囊、下肢等受压部位可用棉垫托起，经常给予热敷和按摩，以促进血液循环，预防褥疮发生。4、 观察病人腹水消退情况，注意呼吸困难和心悸有无好转，准时记录每日出入液量，定期测量腹围和体重。5、 应用利尿剂 能加速水、钠的排泄，但应注意有无水、电解质及酸碱失调，如长期使用氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低钾、低钠，长期使用螺内酯、氨苯喋啶可引起高钾。因故需联合或交替使用。（4） 食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合1、 立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药物、吸引器、静脉切开包等。2、 病人取平卧位，头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。如病人呈休克状态应取休克位。保持床单整洁。3、 安慰病人及家属以消除恐惧心理。嘱暂时禁食并给予氧气吸入。4、 立即建立静脉通道，配血备新鲜血，补充血容量。对用垂体后叶素止血的病人，除要观察药物不良反应外，尚需注意静脉滴注速度应缓慢，常需维持24小时以上。5、 密切观察血压、脉搏、呼吸、面色、呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝性脑病先兆表现。作好重病记录。6、 需作双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管护理。在抽去胃内积血后，用冰生理盐水洗胃或灌注。也可在上腹部放置冰袋，使血管收缩、血流减少。7、 健康教育 健康人群避免酗酒，病毒性肝炎病人积极治疗以防止发生肝硬化，除此之外，尚应对肝硬化代偿期及失代偿期的病人及其家属进行宣教，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。首先应让其了解身心两方面休息对病人的重要性，因人而异地安排休息和活动。保持愉快的心情，注意生活起居有规律，做好个人卫生，预防感染。帮助他们制定合理的营养膳食，切实遵循饮食治疗原则，同时也应教给他们一些特殊的饮食方法，如低钠饮食味道较差，应经常变