于剑静脉和吸入复合麻醉德特点课件

静脉和吸入复合麻醉的特点,自贡第四人民医院 麻醉科 于剑,一、静脉复合全麻的临床应用及特点,1.静脉镇静-催眠药 全身麻醉的构成包括意识丧失、遗忘、止痛以及肌肉松弛、控制创伤刺激导致的过度应激反应、阻断交感和副交感反射等方面。典型的静脉麻醉是联合使用镇静-催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。 镇静-催眠药是静脉麻醉基本药物，理想的静脉麻醉药应是：(1)注射无痛，无静脉炎发生；(2)不引起组胺释放或过敏反应；(3)诱导平稳、迅速、无兴奋现象；(4)麻醉深度调控容易；(5)对脏器功能影响小；(6)代谢迅速不依赖于肝功能，代谢产物无药理活性；(7)恢复快而舒适，无恶心、呕吐；(8)价格与效能比低。,经过不断筛选，现今所用镇静-催眠性麻醉药有异丙酚、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、氟哌利多。在国外甲乙炔己比妥钠(用于小儿)，氟硝安定(在欧洲使用)和新药艾他诺龙(Eltanolone)也在小量应用。,2.麻醉诱导 硫喷妥钠和异丙酚诱导迅速，用药后血压适度降低可减轻气管插管后心血管反应，有减低脑氧耗和降低颅压作用，是诱导麻醉的金标准。异丙酚不引起喉痉挛，有阻止支气管痉挛和术后抗呕吐作用，迅速再分布和很短的排出半衰期，更是短时间手术和门诊手术诱导的首选药。咪唑安定的遗忘作用最为确切，广泛用作术前用药、诱导麻醉和ICU镇静。依托咪酯的血流动力学影响最轻，但抑制甾体合成，可诱发肌阵挛，术后恶心呕吐率高，主要用于高危和心脏病人的麻醉诱导和短时间麻醉维持。在成人氯胺酮主要用于休克、缩窄性心包炎和支气管痉挛病人的麻醉,吸入麻醉药作用机制相同，彼此间呈相加作用。静脉麻醉药作用机制不同，作用的受体不一，相互作用可表现为协同，相加和拮抗作用。使用多种有协同作用的药物联合诱导，可减少单一药物用量和副作用。 阿片类与镇静-催眠药呈协同作用。安定类与其它催眠药也有协同作用。咪唑安定和异丙酚有催眠、遗忘、抗焦虑等协同作用，相继静注咪唑安定0.02mg/kg，异丙酚1mg/kg，不但明显减少了药物用量，也减轻了异丙酚的不良血液动力学效应。使用异丙酚、氯胺酮联合诱导或小剂量咪唑安定(002004）mgkg、芬太尼(12)gkg联合诱导，都可发挥催眠协同作用，并有较稳定的血液动力学表现。另一方面诱导时使用芬太尼(46)g/kg或艾司诺尔则可减轻气管插管时的高血压和心动过速反应。,3.麻醉维持 静脉麻醉药的血浆和效应部位药代学以及不同静脉麻醉药的“麻醉深度监控”，一直是静脉麻醉药的研究焦点。 从静脉注药，发挥或消失作用依赖于药物到达靶(效应)部位的浓度，只有做到靶浓度控制给药(TCL)，才能体现麻醉应深则深，需浅即浅的计算机时代给药特性。,t12ke0是在维持稳定血浆浓度情况下，药物血浆浓度与效应部位浓度平衡达到一半所需的时间。反映了药物自血浆向靶部位的弥散能力和自靶部位排出的速率。联合用药必需考虑药物时效的配合，例如用峰作用慢的维库溴铵或阿曲库铵诱导气管插管，同时给t12ke0长的芬太尼，达峰时间相同(3.6分)，有助于最大抑制气管插管反应。若需迅速起效，可用短t12ke0的药物组合(峰作用时间：硫喷妥钠1.5分，阿芬太尼1.4分，琥珀胆碱1分)。ke0是药物自效应部位排出的速率，但在临床上常不可能测定效应部位浓度。已证明，静脉麻醉药消除作用不取决于血浆终末半衰期(t12)，而与恒量给药敏感的半衰期,(Context-sensitive half-time，t12c-s)有关。t12c-s是持续输注药物后停药，血浆浓度下降50%所需的时间。t12c-s愈短的药，恢复愈快。新阿片类药瑞芬太尼(Remifentanil)起效快，在体内依赖组织酯酶降解而不受肝肾功能影响，长时间给药t12c-s不延长，无蓄积作用，是静脉麻醉尤其门诊手术麻醉的理想止痛药。而t12c-s长的药如芬太尼、安定、硫喷妥钠不宜长时间持续给药。药物的t12c-s时间也是手术结束前停药的依据。,预计静脉给药后血药浓度的便捷公式为，负荷量时：预计浓度推注负荷量/达峰效应时分布容积(Vd)。持续给药时：预计浓度持续灌注速率/清除率(CL)。Vd不同于中央室分布容积(V1)和全身稳态分布容积(Vdss)。以芬太尼为例，Vd为75L，而V113L，Vdss 360L。也应注意，持续灌注给药时，随时间延长，效应部位浓度提高，灌注量将降低。不同药物降低斜率不一，如异丙酚以4mgkg1h1给药，30分和5小时血浆浓度为1.6g/ml和1.9g/ml，而芬太尼以2gkg1h1给药，30分和5小时血浆浓度分别为0.75ng/ml和2.5ng/ml，显然异丙酚更适于恒量给药。,吸入麻醉药深度以最低肺泡浓度(MAC)来判断，静脉麻醉药造成意识消失的机制不一，不可能有单一的测“深度”方法。驱体感觉诱发电位是监测麻醉下伤害性刺激感受和神经传导通路完整性的方法。脑双频谱则是对药物的皮层抑制程度判断，对异丙酚、咪唑安定、异氟醚的用药有指导作用。由于对静脉麻醉药耐受的个体差异较大，虽然已建立了各种药物在不同强度时的血浆和效应室Cp50(可阻止50%患者对刺激反应的血浆浓度)和异丙酚的TCL给药法，在使用时仍需结合病人的反应适当调整,4.静脉麻醉药的配合 好的麻醉要求无知晓、无痛、术中血压和心率波动不超过(1020)%，麻醉医师应能熟知手术强度并主动调整麻醉深度。除镇静-催眠药、止痛药、肌松药的“平衡麻醉”配方外，待进一步研究的是同时使用2受体兴奋药(如可乐定)或非甾体消炎药(如酮酪酸，双氯灭酸)增强全麻效应以及全麻复合区域麻醉的价值。国内曾一度普遍静滴普鲁卡因或利多卡因作为静脉复合全麻的增效药，它们本身无催眠、止痛、肌松作用，命名为“普鲁卡因”静脉(复合)麻醉显然不够合理。,二、吸入全身麻醉药的临床应用及特点,单一的吸入麻醉药给予适当的浓度就能产生意识丧失、镇痛和肌肉松弛的作用。理想的药物应具备不燃烧，不爆炸，性能稳定，诱导迅速，调节深度容易，恢复快，术中、术后副作用小，无环境污染和价格性能比低等特性。目前所用吸入麻醉药，除氧化亚氮外，都属卤族类，根据药理特性不同分为三代。,1.第一代氟烷 本世纪50年代，氟烷以其高效、MAC低(0.76)，不燃烧，不爆炸，无呼吸道刺激和有剂量依赖的心血管和呼吸反应等优点而成为重要全身麻醉药。但氟烷的血气溶解度2.4，导致吸入(wash in)和排出(wash out)过程长，加之药物转化率为20%，有潜在肝毒性，在国外主要用于小儿麻醉。甲氧氟烷代谢率高达40%，代谢产生无机氟离子可能有肾毒性，现已不使用。,2.第二代安氟醚和异氟醚 是当今使用最广的吸入麻醉药。高效(MAC异氟醚1.15、安氟醚1.7)，在血液中溶解度低(摄入和排出快)和药物转化率低(异氟醚0.2%，安氟醚2.4%)，临床毒性较为少见，是它们主要优点。相比之下异氟醚，除1%以上浓度引起冠状血管强烈扩张，在冠心病患者有导致冠状动脉窃血的可能性外，无临床严重副作用。近来发现异氟醚能激活与KATP通道耦联的腺苷受体(A1)具有心肌缺血预适应特性，该特性能持续达2小时，即为急性记忆期，这对冠心病患者可能会获得有益的作用。而安氟醚清醒较慢，对心脏血管抑制明显，在深麻醉和低碳酸血症时引起脑癫痫波，代谢产生少量无机氟离子，有潜在肾毒性。,3.第三代七氟醚与地氟醚在血液中溶解度更低，摄入和排出更快，故诱导和苏醒更迅速，几次呼吸即可调节麻醉深度。,七氟醚和地氟醚的清醒MAC(MAC-aware：能遵言语命令睁眼的MAC)为各自切皮MAC的0.33和0.53，异氟醚为0.25，安氟醚0.27。清醒MAC与遗忘作用相关。自1MAC浓度迅速排出麻醉药至清醒MAC的时间，地氟醚和七氟醚不超过5分，异氟醚9分，安氟醚22分。清醒快，有利于患者恢复，减少了医疗费用。随着门诊手术日趋增多，七氟醚、地氟醚、异丙酚、瑞芬太尼、美维松，rapacurium等短效全身麻醉药使用比例必将增高。地氟醚或七氟醚若能和短作用阿片类(瑞芬太尼、阿芬太尼)，非甾体消炎药或2受体兴奋药合用，可缩短术后恢复时间。,地氟醚和七氟醚相比，地氟醚在血中溶解度更低，麻醉恢复更迅速；药物转化率仅0.02%，降解产生极少量三氟甲烷，肝毒性仅为“潜在性”。但地氟醚沸点接近室温，需特殊电加热挥发器；有异味，吸入时病人有窒息感，气道刺激和喉痉挛发生率高，而不适于诱导麻醉；快速增高浓度和浓度超过1.25MAC可产生交感神经刺激，需用可乐定、艾司洛尔或芬太尼防治；与钠石灰尤其是与干燥、发热(45)的钠石灰作用可产生高达20000ppm一氧化碳，故美国FDA疾病控制中心推荐钠石灰更换时间不超过24小时，每天麻醉机使用前需用纯氧连续冲洗至少1分。,而七氟醚味轻无不适，在小儿和门诊麻醉是取代氟烷的理想诱导和麻醉维持药，七氟醚代谢率5%，可产生少量无机氟离子，但还没有引起临床肾毒性的报告。,第三代含氟麻醉药的低血液和组织溶解度，加大了(12)L/min低流量甚至微流量麻醉的可控性，可节省麻醉药和氧气用量，患者湿化容易，体热丧失小，环境污染轻。 对地氟醚和七氟醚的最大考验将是对其价格性能比的认同。,三、静吸复合麻醉,为了增强麻醉效能，减少单一用药副作用，有效抑制过强的应激反应，吸入麻醉与止痛药、肌松药甚至镇静-催眠麻醉药合用组成静吸复合全麻，仍是当今主要麻醉方法。止痛药与吸入麻醉药合用可减低MAC，如芬太尼血浆浓度1ng/ml可减低异氟醚MAC39%，6ng/ml可减低75%