氯诺昔康针剂在围术期镇痛及其它的市场应用代表培训完整版课件

1,2,氯诺昔康,新型非甾体镇痛药氯诺昔康（达路牌） 在围术期镇痛及其它的应用 震元制药 市场部 吴芬0731-83593686,3,4,发展点-向纵深发展,大医院 麻醉科 基层医院 全科室,5,你的医院麻醉科，骨科，其它科室三大块比例？ 你又没有启动肿瘤科？ 你还有几家医院没有开过医院小会？ 你的医院内部达路和曲马多等竞争品种的处方比例？ 你背得出“等效剂量比数据”“三个药动学参数”“PCIA参数”三大数据？ 你手头的目标医生是否人手一本“专家共识”？,几个问题,6,在围术期镇痛及其它的应用,围术期镇痛 骨科镇痛 癌痛 结石痛,人流,7,COX平衡抑制剂（选择性抑制剂）,抑制比IC50 COX1：COX21：0.6 （在正作用与副作用之间一个合适的平衡） 双重作用机理 抑制COX酶,抑制PG合成而产生抗炎镇痛作用 激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用 （不同点: 不抑制白三烯合成,也不改变花生四烯酸往5-脂质氧化酶的转化途径-这一点很重要,因为花生四烯酸及其5-脂质氧化酶代谢物可能具有抑制疼痛的逆向传导作用,因此具有类阿片类药物的镇痛作用）,8,基础参数,注射用氯诺昔康 T1/24 h 起效时间：2040min 维持时间：8 h,必记的 三个参数,9,知识重温,等效剂量比 氯诺昔康 吗啡 曲马多 芬太尼 哌替啶 16 mg 20 mg 150 mg 0.2 mg 100 mg,必记的 三个参数,10,英国皇家麻醉师学会围手术期镇痛指南,英国皇家麻醉师学会1998年制定的围手术期镇痛指南表明： 氯诺昔康是平衡而有效的镇痛药，可作为术后轻、中度疼痛的单独或与其他药物联合治疗. 黄起文，江楠抗炎镇痛药治疗问题的探讨,11,“成人术后镇痛诊疗专家共识”,推荐药物（非甾体类）,12,术后镇痛的应用,传统术后镇痛药阿片类镇痛药 镇痛作用满意，加用PCA后作用时间满意 典型的副作用发生率非常高 “吗啡替代率” 减少阿片类药物的用量2550，减少副作用 加强阿片类药物镇痛作用的配伍效应；额外的抗炎作用 符合 “多模式镇痛” 理论,13,经典阿片类物的不良反应,恶心、呕吐 呼吸抑制 皮肤瘙痒 镇静 头晕 尿潴留 肠蠕动减弱 免疫功能保护不足 术后代谢调理不足,14,术后镇痛的应用,可应用于中到重度疼痛的各类手术后镇痛 可以单用： 比如 四肢手术或范围小的腹部手术，人流，无痛检查等 可以联用： 和阿片类药物，曲马多，氯胺酮等药物联 用,15,术后镇痛的应用,给药方法多采用： PCIA模式 40mg 100ml （/2天 ） 负荷剂量 (48mg)背景剂量 (2ml/h)自控(0.5ml/15min) 也可以 静推 ，肌注（为外科，骨科，肿瘤科等）,必记的参数,16,其它给药方式：（滴注）,药液注进小壶，先放完，再放其它药液 静脉注射静脉推注静脉滴注,17,术前镇痛的应用,术前静脉注射824mg “超前镇痛” 减少 “痛觉敏化” 可以明显缩短恢复时间，减少恢复期的躁动和寒战 等不良反应 北京天坛医院麻醉科 王保国 等 比如神经外科，骨科，人流,18,“氯”用于 超前镇痛 的好处,术前 30min 内静注 8 mg 1.在伤害性刺激前防止外周和中枢“痛觉敏化”,从而减少术后疼痛 2.因起效时间相对长,而对血液中已有的PE致痛物质无拮抗作用,19,无痛人流的应用,“无痛流产” 传统模式丙泊酚+芬太尼(曲马多) 代替 单用 “丙” 虽然兼顾了镇痛和镇静的优点但两者协同了呼吸和循环的抑制,还有宫缩痛 新模式（静脉镇痛）丙泊酚+氯诺昔康: 新模式（药流）米索前列醇氯诺昔康 镇痛作用足,苏醒快,无呼吸循环抑制, 无宫缩痛 还具抗炎作用 具体剂量 在注射丙泊酚前注射8mg（丙泊酚常规用量） 在钳刮术前2小时口服“氯” 8 mg (2片),20,21,用于 “无痛流产”,22,无痛检查的应用,无痛检查 用于各种窥镜检查 (“无痛检查”) “ 氯诺昔康 + 丙泊酚 ” -缩短苏醒时间, 减少丙泊酚的用量 （南京军区总院）,23,无痛检查的应用,无痛检查 咪唑安定1mg 芬太尼50ug 或 氯诺昔康8mg 或 氟比洛芬酯50mg 丙泊酚0.8-1.2mg/kg （301医院）,24,急性创伤,急性创伤（急诊室） 起效时间 15-40 min ; 一小时后缓解率 50%，总有效率96% 提示:急诊创伤可用肌注一支8mg即可有效；并且肌注的不良反应少 1% (恶心),25,一些结石痛的应用,“尿路积石痛”（急诊科）肌注一支,半小时缓解疼痛 “胆积石疼痛”治疗 减少传统的解痉药6542（或盐酸戊乙奎醚）,增加一支 氯诺昔康 -解痉舒张胆道平滑肌+镇痛+抗炎 -解除疼痛,积石下降,增加碎石的机会,26,在围术期应用的安全性,氯诺昔康不影响正常血小板功能 “不影响血小板活化标志物CD62P的表达” 山东大学齐鲁医院麻醉科 - (对创伤时血液高凝状态有轻微的干预作用，可防止下肢深静脉血栓的形成) ?,27,非甾体药物在骨科的应用优势在关节滑液中的浓度较高,28,骨科常见疼痛的处理专家建议(中华医学会骨科学分会),(二)疼痛的处理原则：应包括五方面。 3尽早治疗疼痛： 疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 4提倡多模式镇痛： 将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。,29,骨科围手术期疼痛处理方案,多模式镇痛： (1)多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等 (2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX一2抑制剂或对乙酰氨基 酚联合应用； (3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期：(4)认知、交流有障碍者。 -骨科常见疼痛的处理专家建议 (中华医学会骨科学分会),30,氯诺昔康在骨科手术准备期的应用,消炎消肿镇痛治疗 降低体内皮质醇浓度，降低机体应激反应，有利于正常免疫应答的维持； 抑制前列腺素合成的同时，对内毒素诱导的IL有明显的抑制，对致炎细胞因子的生成有中等程度的抑制 中重度的镇痛作用，减少病人的焦虑，消除肌肉紧张,31,骨关节腔内注射治疗OA,RA,中山大学附属二院骨外科，风湿内科 关节腔注射：一周1次，8mg，共三周 发现疼痛减轻程度，晨僵持续时间有明显疗效，且耐受性良好 俄罗斯研究比较成熟，应用比较广泛,32,NSAIDs在骨折愈合过程及骨整合过程中可能的负面作用,选择性COX一2抑制剂到底是否会影响骨折愈，目前尚无一个一致的结论。从理论上和现存的研究资料似乎让人更倾向于认为选择性 COX一2抑制剂对骨折愈合是有影响的，但这种影响是否只停留在理论水平，对实际作为疼痛处方应用并不构成有力的反面证据，我们仍不得而知 ?,33,肿瘤领域的应用,常规的“围术期镇痛” 常规癌痛三阶梯疗法 特别是 “骨转移性癌痛”,34,三阶梯疗法中的地位,第一阶梯药物 （镇痛作用最强的非甾体药物之一） 第二阶梯药物的替代药物和辅助药物 （减少阿片类药物的应用；和阿片类药物的联用）,35,第二阶梯药物的替代，辅助药物,临床的益处： 减少阿片类药物的不良反应； 术后代谢调理； 对免疫功能的保护；,36,联合用药,按“多模式镇痛理论”，氯诺昔康 可以和临床上常用的镇痛药联用，可以加强镇痛效果减少副作用缩短恢复时间 吗啡 芬太尼 丙泊酚 曲马多 氯胺酮 除了不能和 非甾体类（对乙酰氨基酚除外）合用,37,“氯” 联合 “芬太尼” 合用的好处,芬太尼 是目前 PCA 泵术后镇痛的经典药物,在达到良好镇痛效果的浓度时会引起呼吸抑制 而合用后: 减少芬太尼 的用量 2550 （40mg氯+0.5mg芬 / 100ml ; 芬 1.2-1.5mg/100ml） “吗啡替代率”,38,和曲马多的比较,起效时间相近，作用时间相近；镇痛作用相近，适应症 相近 副作用明显减少 但曲马多可用于PCEA 而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料,39,寻找目标科室思路1 曲马多的应用,曲马多在WHO三阶梯疗法： 第二阶梯 用药 氯诺昔康 ： 第一阶梯 和 第二阶梯 用药 起效时间相近，作用时间相近；镇痛作用相近，适应症 相近 副作用明显减少 但曲马多可用于PCEA 而氯诺昔康目前没有用于PCEA的确切资料,40,寻找目标科室思路2 止痛针的应用,杜冷丁 凯纷（氟比洛芬酯脂微球注射液） 高乌甲素（乌头碱） 诺杨（酒石酸布托啡诺作用于阿片受体） 盐酸奈福泮注射液（奈福泮在给药1h内呕吐发生率有10% 30%；出汗率(16.7%) ）,41,联合用药,812mg布托啡诺 812mg氯诺昔康 （“酒石酸布托啡诺镇痛专家共识”） （40mg间苯三酚静注40mg静滴） 8mg氯诺昔康 5mg地佐辛术前 8mg氯诺昔康术后,42,应用科室 13个地区107家医院代表销量71新药销售部,43,最新的药物不良反应（所有非甾体类药）,三大绝对禁忌症: 溃疡活动期; 血小板功能障碍;心血管危险因素 有高血压和/或心衰（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用 心血管不良事件的风险,44,氯诺昔康的不良反应-据维普资讯,已有的不良反应报道 5篇 水肿-(达路) 激素+息斯敏（对症治疗） 皮疹过敏- 氯雷他定 腹泻 腹痛 眩晕(达路) 咳嗽,45,氯诺昔康的不宜-据维普资讯,应用科室 儿童: 暂不是我们的目标人群 椎管内给药： 神经毒性尚不清楚,46,使用的问题,不要混用 先用注射用水溶解,再用生理盐水稀释 偏酸性的氯诺昔康不溶于水, 需要用碱性的氨丁三醇作增溶剂两者成弱盐，在中性及偏碱性液里易溶, 在偏酸性液里难溶 氯诺昔康+氨丁三醇=碱性 +注射用水 PH 7.2 生理盐水 PH4.5-7.0 弱酸性 不能用葡萄糖溶液 PH3.2-5.5 酸性,47,使用的问题,和偏酸性的药物容易产生浑浊成絮状沉淀 不要混合使用建议分开使用 比如： 司琼类止吐药 卡因类局麻药,48,使用的问题,剂量 首日24 mg 次日16 mg 所有非甾体类镇痛药都有“封顶效应”,非剂量依赖型; 加大剂量只会增加副作用; （“天花板效应”） 吗啡类镇痛药没有“封顶效应”,是剂量依赖型,49,产品精细化定位,注射剂： 从“新型非甾体类抗炎镇痛药”细化成 “多模式镇痛药物的良好选择” 片剂： 从“新型非甾体类抗炎镇痛药”细化成