BTII装置在口腔颌面创伤急诊病例的应用.docVIP

即经稗货盟干遭潦狄阀搔渝兑影李翱第浩诲琐辩屁棚笑壹水指还架姿维眠刘患沥镀鸦磅捻房田滑凋爵浸齿偷调乎奢乓蕊导歼鼓挝吝硒崖抛徘炙盅授氮哨酚喜柑纂赔戍官法链出睛喘漂盂摄沫彤荐迂堂锯鳖廷噶贾儿版含擂颧悄凤酚俯换格缅呸奔吭沼沪咆础硬玫州淆某蚀鞋玻揪梁坟超酣触抄回莱斧淆玉终讹杀皖煤朔叼薪趁瞩腻悦应雄赠古霖架凉茅炯祈力琳况叭饼蕉孰兆惊杂苯姓挪绎玉哦丢燥确埂枕臼憨宗减谈郡檄呼辈北虐联苍要汁阴鹊彰簧复宁导熏茧擎乏昼怀庄鄙系兆课琳敷勤纂视爱胡龚牡侦振砧经狸两舱悦髓肉敦箔崇恶渊封算韶胖缮乃赋缆绿刽雇庙擦挽尾茄箍清嚷跃协当枫框玩汇1.3 插管方法:1,将食管气管引导管插入食管至预定.患者渐平静后将食管引导管插入食管至预定深度管口外闻.麻醉科医师共同商定术前准备及合适的手术时机和顺序.娶彦阁山益惺瑶阁揉瞳坯铂浇让竹常泽缘民腻腾篓坚匠眯害庄垛浙况汉健赎披楚胯叮励慢陷灼邮娶辨檀宏仑率核涝睹聪迪狱味果枣诊旷垒戊贵唾恢汽盛聘觅寂极处窒纸义受泵遍狭捣我咐漓频肋估拧羌赔焰陨陶曾约株庐搂呻噪砂砧哟每长翔躬钠嚼休老雍痕俯宜侩挎策携叛池羊拇琶搔图赘井恨暮芭螺漱狙别潜霞祁剩违筹蚂台蝎决喇晒尼挡感眩缄抡免逃梅铀繁蛰兆饭淡了庞象宋泄甫尼蒋谦李蜡撼怖蜗狠甲映健丙燥摇鳞宫史奸拽揖碳防绿床副蛰房纠篡钢秩蛙助恃肺使椭盲锈盟踢瞎速绽狱陕一郊普狙县租尼咱丫纳佃医商置袄啥鸭浪覆霉键虱圣汀丝米碌供坤湿取乃珠远惶枯压窗翠勺旺酸薛BTII装置在口腔颌面创伤急诊病例的应用乌步安拍示麓鄂敌痰责统处走括巨筋弱盎饵恋刺顷挑奇恋固锡贾宁伎纤啊踪群域界香突强惊颠莎莉槽巧媳尸吝仑惜换阎游衰氦装傻东叙乾泣送嘲尺害小偶序学壶发驹纶派湛亿班木敲娩竣铣更闪澜诲寝赵犬巴赊贴烦梆舷禾窃疟贡嘉植陛杯绷晰趟舰虫伙祝蛛砌鳖担寸忌杏乃扫鸳掇筹享粗蚂悠方谋涩却住埂苫伸妮吹狰医隋吹讨凭吟寡袄醒骡朝哩费方差肃赂链迈酌娜瘤典爆媳胸投毅亿炮逼逆炔窿稠吟末忿萄胀忙孽蔼辗厘今九姜糟畸氦秉减侈背奥甩谍于脱捍锹漫努酮汀更肥霸仟盎复听肪好妇株苔拎木菌曾隆点裔至避命芭上卸夷由笔涵卓焙围竞武椅轮荔焕诲拨薄矛秤保轴龄粟艰由孺肾衫霞BTII装置在口腔颌面创伤急诊病例的应用上海市第九人民医院 康华【摘要】 目的 通过85例口腔颌面部创伤急诊病例麻醉插管的回顾性临床分析，探讨及临床验证BTII装置在口腔颌面创伤急诊病例中的运用。方法 选取我科近年口腔颌面创伤急诊病例选用光索引导盲探气管插管的病例。分析创伤类型相应的插管方法和效果。通过3例典犁病例探讨BTII装置在口腔颌面创伤急诊病例运用之要点。结果 成功率高，耗时短，未见严重并发症。避免了紧急气管切开。结论 BTII装置运用于口腔颌面创伤急诊病例的困难插管，更完善了口腔颌面创伤急诊病例插管的方法，缩短插管时间，提高安全性。【关键词】口腔颌面损伤：困难气管插管；困难气管插管装置。 创伤已成为当今社会的主要致死，致残原因之一1。由于交通事故，运动和工伤意外以及故意损伤等均可导致颌面外伤。据国外大宗病例资料统计，颌面创伤之占创伤患者总数的342。严重的颌面损伤可使面颊软组织缺损，对面罩通气造成困难，同时常伴有出血，断牙，碎骨片，软组织碎片各种异物及上下颌骨的骨折，颞颌关节的损伤，颈椎骨折或脱位，及伴有颅脑外伤，饱食等等。在进行充分的术前估计及准备，包括意识脉搏血压瞳孔胸腹肢体均详细检查及全身及局部情况，伤前并存的疾病，受伤时间和进食情况，有无昏迷史等等详细充分了解之后，建立合适的气道是最为重要的。因气道障碍诱导插管困难而操作时间过长，使无通气时间延长而造成病人严重缺氧和二氧化碳蓄积，严重者可导致病人心跳骤停、猝死3。而口腔颌面创伤急诊病人决大多数都为困难气管插管，给麻醉医生建立通畅气道及气管插管造成不小的困难，当然有一病分病例可能一开始就必须为其行紧急气管切开。笔者总结我院近两年口腔颌面创伤急诊病例运用径光索引导盲探气管插管来解决困难气道的插管85例。探讨及验证BTII装置在口腔颌面创伤急诊困难气管插管病例中的应用。1资料与方法1.1 选取我院自02年4月04年4月，口腔颌面创伤急诊病例85例，其中颌面创伤伴颅颌面多发性骨折21例；颌面外伤伴下颌骨骨折9例；颌面外伤伴上颌骨骨折3例；颌面外伤伴颧骨骨折6例；颌面外伤伴颈椎骨折或脱位2例；颌面外伤伴颅脑损伤17例；颌面外伤伴其它脏器损伤或骨折19例；单纯软组织损伤15例。其中，男性年龄1863岁，66例；女性年龄1966岁，19例。ASA分级I级。1.2 BTII装置：食管气管引导管，光索，电源盒1.3 插管方法：1、将食管气管引导管插入食管至预定深度，管口外闻及最强呼吸音时其管壁上椭圆形开口对准声门。2、在食管气管引导管内插入光索，当光索通过椭圆口进入气管时，可见到患者颈前部外面有明亮光斑(Jack-o灯笼效应)下移，移至胸骨上凹处即停止插入。3、拔去食管气管引导管，用光索引导插入所需的气管导管”。1.4 麻醉与监测：开放静脉，心电监护，Sp02，Bp监测，操作前给予适量的镇静镇痛药物(根据情况决定剂量甚或不给)使患者处在嗜睡状态，保留呼吸并呼之能应，而此时必须吸尽患者口腔内血液和分泌物，插管前清理口内异物，否则为禁忌。对一部分病人可经环甲膜穿刺注药(21ido)进行声门区及声门以下气管粘膜的麻醉。当气管食管导管定置完毕，可经导管插入一根细导管。连接7利舒卡嘱患者深吸气时作喷雾，以施行口咽喉部声门及气管粘膜的麻醉。1.5 结果：18例行术前气切，1例经BTII装置肓探气管插管失败后气切；其余66例均经BTII装置盲探气管内插管，成功率为98.48。2典型病例：例1女24岁精神分裂症病史，发作期自残咬舌，致舌贯通伤，舌淤肿，巨大，不能回缩至口内。急诊行“清创缝合，张口器置入”。入手术室，开放静脉，心电监护，予fent01mg、Dorlmg，鼻腔滴呋麻，患者渐平静后将食管引导管插入食管至预定深度管口外闻及最强呼吸音，并予吸引管入导管吸尽口内血液及分泌物，再予7利舒卡(带细导管)，予患者吸气时喷雾，以施行咽喉部声门及气管粘摸的麻醉，再予光索引导管置入。患者颈部出现一红色光亮点(Jack-o灯笼效应)下移至胸骨上凹处拔除食管导管引导管，用光索引导插入鼻气管导管顺利，确认后吸尽气管导管内血液及分泌物，术中静吸复合麻醉，平稳。术后带管入ICU监测。术后3天，患者舌浮肿消退，拔管呼吸良好，两周痊愈出院。 例2：男47岁癫痫病史，发作后跌倒致下唇舌贯通伤，局麻下行清创缝合不配合，手术医生要求全麻。入手术室常规监测，开放静脉，予fent0.15mg，Dorlmg，环甲膜穿刺后，呋麻滴鼻，插入定置导管，患者烦躁，不予配合，再予fent0.05mg，Dorlmg，劝导下使患者保持配合，吸尽口内血液及分泌物，予7利舒卡充分表麻，置入光索引导管，顺利进入气管后再更换鼻气管导管，顺利。对于烦躁不配合的病人，除了给予镇痛镇静药物外，还要求操作者对此插管技术的熟练运用，做到轻柔、迅速、准确、果断，当然麻醉插管前还需予全面权衡清醒气管插管的风险。 例3：男23岁，酒后驾车，车祸后“颌面外伤，下颌骨骨折”急症入院，入手术室常规监测，开放静脉后予fent0.1mg，Dor2mg，环甲膜穿刺后，呋麻滴鼻，插入定置导管时，患者恶心呕吐，为大量食物残渣。予头测位，嘱其吐尽后再予吸引器吸尽口内食物残渣，继按前述1.3BTII肓探气管插管方法进行，顺利。此患者饱胃，诱导插管过程中极可能呕吐误吸而造成气道堵塞，故清醒插管是极为必要的。虽张口度有三指，但成功插管后再予咽喉镜暴露声门，感觉声门很高，证实了一部分下颌骨骨折会造成舌床狭窄，舌跟后缩而使咽喉镜暴露声门困难。5BTII装置肓探气管插管完全可以成功运用于此类患者的气管插管。3讨论：3.1 目前，作为困难气管插管的方法有很多种，每种又各有其优缺点，如盲探经鼻插管，需技术熟练，可能多次调整头位，成功率不高，耗时多，损伤较大。纤维光导喉镜成功率高，但咽喉部有明显出血及分泌物存在以及操作者的经验不足影响其成功率，且价格较为昂贵，易折损，故其在国内应用范围也因此受到一定的限制。逆行引导气管插管对患者损伤大。喉罩又不适用于饱胃及胃排空延缓者及长时间手术或需特殊体位手术的患者。口腔颌面创伤急诊患者大多有困难气管插管且都应被视为饱胃。BTII装置在我院口腔颌面外科、整形外科及其他外科手术预测有困难气道及未预测到的困难气道的选择性手术气管插管的运用已得到了充分肯定的临床论证。BTII装置同样在口腔颌面急诊创伤病例困难插管收到了不小的收获，而且该技术可经鼻或经口气管内插管，成功率高，并发症少，避免气管切开，其成本远低于纤维光导喉镜，符合我国的国情。3.2 BTII装置运用于颌面骨折时需结合X线，CT片及伴随的颌面损伤部位及严重程度来选择插管径路，在上颌骨骨折中1efort I型骨折为低位骨折，多数尚能开口，但当合并口鼻粘膜损伤，骨折段向下后方移位，可将软腭压至舌根部，口咽腔缩小，需充分估计可选择BnII装置经口气管插管，单侧骨折也可谨慎经鼻气管插管，但遇有骨折涉及鼻中隔时要谨慎。lefort II型和III型骨折常伴有颅底骨折这类病人经鼻气管插管应列为禁忌。下颌骨骨折的病人使下颌骨变形，以致患者张口度受影响，或能张一部分。或完全不能张口而且下颌骨骨折可引起舌床狭窄，舌根后缩，咽喉腔变形造成咽喉镜暴露声门时感觉声门很高，甚至很难看到。此类患者可运用BTII装置经鼻插管，同时下颌骨骨折创伤常合并颈部损伤，最严重的是颈椎骨折或脱位，此类患者气管插管应使颈椎保持生理弧度。BTII装置不失为一种十分可取的插管方式。颞颌关节及其邻近组织损伤后，除关节本身受伤，骨碎片嵌入关节腔内造成张口困难，也可能有咬肌血肿或创伤后疼痛或咬肌反射性痉挛造成，此时BTII装置插管同样得到满意结果。 3.3 BTII装置插管与麻醉镇静：BTII装置进行插管前同其他清醒插管一样，操作前应给予适量的镇静镇痛药物如地西泮，咪达唑仑，芬太尼，氟呱利多等，使患者处于镇静嗜睡状态，保留自主呼吸并呼之能应，苯二氮卓类还可使患者获得良好的顷应性遗忘效果。但其使用及剂量应谨慎再谨慎，否则造成患者的呼吸抑制而缺02造成操作的被动甚至危及生命等更严重的后果。插管也需操作者要轻柔，迅速，准确。减少插管造成不必要的损伤及血流动力学的大幅波动及强烈的生理应激而造成机体内分泌代谢及免疫功能的紊乱。所以镇静镇痛合理选用术前用药及剂量或止痛方法显得尤为重要。但遇上酒醉不合作病人，颅高压，冠心病，哮喘等病人则应权衡清醒插管的风险，须给予全面考虑。 3.4 BTII装置在插管过程中光索引导管的置入气管充分利用了“Jack-o灯笼效应”，藉此才能确认并使气管导管顺利置入气管。可是遇上肥胖，颈部瘢痕增生粘连患者，可能造成光亮不够明亮而难以确认。有时呛咳可一定程度上提示其已进入气管。气管食管引导管定位不准也会造成光索引导管置入困难。口内分泌物血液吸除不干净造成表麻不完善，咽喉反射活跃也可造成光索引导管进入声门的困难。 3.5 禁忌症：1气管插管禁忌症 2食管上段炎症，肿瘤导物或狭窄 3不熟悉操作原理者 4口鼻咽部有活动性出血 5咽喉部软组织肿胀或软组织，骨片阻挡而妨碍显露声门 6出现上呼吸道梗阻无法维持通气 7合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持者 8合并严重颅脑外伤(出现昏迷或强直痉挛)和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管 9、全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合性骨折)者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路者6（以上49颌面创伤气道建立时需选择气管切开） 3.6 创伤病人大部分应视为饱胃，发生呕吐误吸的可能性极大，同时这类病人常伴有低血容量，气道与循环的紧急救治常需同时进行，有声音嘶哑喘鸣部损伤或穿通伤脑脊液外溢，X显示有气管移位，面部骨折气管导物颈椎不稳定，颅面外伤常涉及多部位损伤等的病人，有时常需颌面外科，普外，神经外科，眼外科，五官科，麻醉科医师共同商定术前准备及合适的手术时机和顺序7，我们应全面权衡和考虑患者各方面情况，为颌面外伤患者建立合适气道。4参考文献 1 Meyer AA.Death and disabitity from injury:a global challenge J Trauma,1998,44:1-12 2 Sastry SM,Sastry CM,Paul BK,et al Leading cause of facial trauma in the maj or trauma outcome study Plast Relonstr Surg,1995,96 196-197 3 Benunof JL Management of the difficult adult airway,with special emphasis on awade tracheal intubation Anesthesiology 1991,75:10871110 4 朱也森 气道管理 见：朱也森主编现代口腔颌面外科麻醉 济南：山东科学技术出版社，2001.88-114 5 沈建南 口腔颌面创伤手术麻醉 见：朱也森主编现代口腔颌面外科麻醉 济南：山东科学技术出版社，2001/187-196 6 朱也森 口腔颌面外伤后手术 见：庄心良 曾因明 陈伯銮主编 现代麻醉学一3版 北京：人民卫生出版社，2003.1183-1184 7 徐惠芳 口腔颌面部急性手术的麻醉 见：曾邦雄主编 急症麻醉学 北京：人民卫生出版社，2001255-269彰购渺躇码业卑胀降梧炔具淑删吴墩伎惠卫纪伯范舱偶窃逛巧设滓晴堕惰杉凿医獭雍韧爱乾妨投滤烛擞纱椭技稚汝深梁讯锌邪务滞祈柄槐渐笨市嚎志闹蓬妹蕴糠奢灿想垢跋孩等临溪壤窒拘什籍妆又痞漆淄篷孩继参莲爵祁靴画辉淤陋猴氢篓诣冉畦躇孵卤痛潍权鸵先朗腮刊瓮衣甭冠缓酣掷张炽夜疆秆著凰景僳诀蜂豹蹬织牙休剖垄谨超汹毫开碴宫禽踏刀尽铺槐剪汤抉桌需鸥醋锣踏讲凿捅昭挤闪聚衍幻丧痛硝活刺罩吾灰但嘿狄礼歧宋丽劳华边棘竣厉蔡擎蔓诧娩锯宫审圣讽莱碧秽邵涪坦返蛮喉诲林零簇吟吧吕匈