临床护理记录单样板.doc

泉州市台商投资区（成功）医院临 床 护 理 记 录 单姓名 李小一 科别 脑外科普外科 床号 4201 住院号 20110659 日期体温脉搏n/min呼吸n/min血压mmHg输入液及食物排出物病情与措施时间名 称量ml途径引流液名 称量ml2011.04.3009：0036.5662088/585%葡萄糖250静脉 面部损伤、 腹部损伤急诊入院，平 09：50 张燕燕车推入病房。神志意识清楚，左中切牙外伤脱落2颗，上唇开放性伤口缝合后，有血性渗出，上腹痛压痛明显。遵医嘱持续吸氧2L/min，心电监护。10：00722086/58 陈育玲12：00682292/60氨基酸500静脉尿400 陈育玲14：0036.7762293/58氯化钠500静脉病人拒绝吸氧，遵医嘱暂停吸氧。 转入普外科。腹痛明显，遵医嘱观察。 4.30张燕燕/林婷婷15：00 遵医嘱灌肠1次，排便少许。 张燕燕/林婷婷16：5010%葡萄糖500静脉 遵医嘱准备皮肤，急采集血标本，阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌尿400注。与手术室护士交接，病人入手术室即行剖腹探查术。张燕燕/林婷婷20：0036.88921140/865%糖盐水500静脉尿350 全麻下行脾切除手术，19：30返回氯化钠500静脉病房，意识清楚，切口敷料清洁，去枕平卧位。遵医嘱持续心电监护、低流量吸氧，立止血2ku静滴。双通路输液。留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液，第 1 页泉州市台商投资区（成功）医院临 床 护 理 记 录 单姓名 李小一 科别 脑外科普外科 床号 42 01 住院号 20110659 日期体温脉搏n/min呼吸n/min血压mmHg输入液及食物排出物病情与措施时间名 称量ml途径引流液名 称量ml2011.04.3020：00静脉尿350腹腔引流管通畅， 少 量血性引流液。 许丽琴05.0101：3036.984132/70 全血10%葡萄糖400500静脉尿400 许丽琴04：0037.28621128/64全血氯化钠400500静脉尿300 许丽琴06：3038.88221126/62引流液100 体温中等热遵医嘱安痛定2毫升肌注，切口敷料清洁，留置尿管通畅，腹腔引流通畅血性引流液。许丽琴07：1037.87821126/62许丽琴07：30 22h总入量4550ml出量2350ml（其中尿量2250ml、引流液100ml）许丽琴16：0038.311220120/80尿400遵医嘱停止吸氧，停止心电监护，口唇干燥给予湿润，14时切口疼痛遵医嘱曲马多100mg肌注，40分钟后疼痛减轻。留置尿管、腹腔引流管通畅。5.1张燕燕/林婷婷05.0207：3036.88020126/86 5时遵医嘱停止留置尿管，自行排尿通畅。轻度腹胀，给予半卧位。 刘莎第 2 页泉州市台商投资区（成功）医院医 嘱 单姓名 李小一 科别 脑外科普外科 床号 42 01 住院号 20110659 日 期医 师签 名长 期 医 嘱执行时间执行护士签名停止日期医师签名护士签名月日时月日时月日时4309：00王建松一级护理4309：05陈育玲4309：00禁食水4309：054309：00心电监护4309：054309：00持续低流量吸氧4309：054309：000.9%氯化钠500毫升4309：05头孢唑啉钠3.0克王建松 每日1次静脉点滴陈育玲转 入 医 嘱43014：10王建松一级护理43014：15陈育玲43014：10王建松禁食水43014：15陈育玲术 后 医 嘱43019：30王建松一级护理43019：35张燕燕529：00王建松刘莎43019：30禁食水43019：35549：00王建松刘莎43019：30告病重43019：3543019：30心电监护43019：3543019：30持续低流量吸氧43019：3543019：30留置尿管43019：3543019：30持续腹腔引流43019：3543019：305%葡萄糖氯化钠500毫升43019：35立止血2000单位王建松每日1次静脉点滴张燕燕529：00王建松二级护理529：05刘 莎549：00王建松流质饮食549：05刘 莎第 1 页泉州市台商投资区（成功）医院医 嘱 单姓名 李小一 科别 脑外科普外科 床号 42 01 住院号 20110659 日期临 时 医 嘱医师签名执行日期护士签名月日时月日时4309：00血常规王建松4309：05陈育玲4309：00尿常规4309：054309：00便常规4309：054309：00床边心电图4309：054309：00凝血四项4309：054309：00头孢唑啉钠皮试（ ）4309：254309：00破伤风抗毒素皮试（ ）4309：254309：25破伤风抗毒素脱敏注射王建松4309：30陈育玲43016：30拟于16：50在静脉复合麻醉下行剖腹探王建松43016：35张燕燕查术43016：3543016：30术前备皮43016：3543016：30备全血800毫升43016：35张燕燕43016：30阿托品0.5毫克 术前15分钟肌注430