（眼视光课件）双眼视基本检测

,双眼视基本检测内容和技术,李 盼,西安市第一医院 西安市眼科医院视光部,2016年1月12日,双眼视功能异常,斜视,弱视,非斜视性双眼视觉异常,弱视性斜视,非弱视性斜视,大 纲,熟悉双眼视觉测量的流程,掌握调节功能的方法,掌握聚散功能的方法,了解AC/A概念及运用,调节相关功能测量,调节灵活度,调节幅度,调节反应,NRA/PRA,无限远处的平行光线通过调节完全放松的的眼屈光系统后，成像于视网膜前,调节幅度/AMP,调节幅度：调节远点时与调节近点的屈光力之差称作调节幅度。 调节近点：调节完全放松时与视网膜的共轭点。 调节远点：调节充分时与视网膜的共轭点。,调节幅度/AMP,移近/远法,1. 被检者戴镜矫正屈光不正，遮盖一眼，正常照明。 2. 手持近用视标置于被检查眼前40cm处，请被检者注视其最佳视力上一行视标（通常为0.8一行视标），并以约5cm/s的速度将近用视标向被检者移近，直至被检者报告视标开始出现持续性模糊为止。 3. 用视标尺测量此时视标距被检者眼镜平面的距离，该距离的倒数即为被检者的调节幅度。 移远法：将视标置于近点之内，逐渐移远至清晰。 PS:AMP移近法大于移远法。,调节幅度/AMP,负镜片法,1. 在综合验光仪内置人被检者的远用屈光不正矫正度数，遮盖其左眼，正常照明。 2. 将近用视标置于近视标杆40cm处，让被检者注视最佳视力上一行视标（通常为0.8一行视标）。在该眼前逐渐增加-0.25D的负球镜，直至被检者报告视标首次出现持续性模糊，记录上一片的镜片度。 3. 所增加的负球镜总量再加上2.50D为被检者的调节幅度。同法检者左眼、双眼的调节幅度。,调节幅度/AMP,双眼年龄是影响调节的一个最主要的因素，随着年龄的增长，调节幅度不断的降低，统计学上两者呈线性关系。根据Hofstentters公式： 最小调节幅度=15025年龄，,年龄是影响调节的一个最主要的因素，随着年龄的增长，调节幅度不断的降低，统计学上两者呈线性关系。根据Hofstentters公式： 最小调节幅度=15025年龄 平均调节幅度=185-03年龄 最大调节幅度=2504年龄,9,调节幅度/AMP,调节反应,调节反应：为人眼应对某调节刺激所产生的实际调节量。 调节超前：调节反应大于调节刺激。 调节滞后：调节反应小于调节刺激。,调节反应,动态检影法MEM,MEM卡粘在检影镜上；常规房间照明；被检者配戴习惯性矫正眼镜；测量在双眼注视状态下进行 1.被测者的位置： MEM卡（检影镜）在被检者习惯性距离； 检测者位于被检者的正前方，使得被检者处于常规阅读状态，从右眼开始。 2.使用垂直位检影光带； 3.指导被检者阅读卡上的字母或字； 4.在被检者阅读的时候，快速检影，并观察影动，观察瞳孔中央区的影动。整个过程快速是关键； 5.使用排镜达到中和，获得调节反应度数； 6.重复步骤，测量左眼。,调节反应测量,MEM动态检影法 测试卡于普通检影镜上 （40厘米工作距离） 举例：屈光不正为-1.50D，注视距离为40cm，调节刺激为2.50D，此时屈光状态为-4.00D，如果给以-1.50D镜片，影动为： 顺动（调节滞后）， 逆动（调节超前）， 中和现象（调节刺激调节反应相等) 中和顺动所需的正镜片度数调节滞后量 记录;MEM OD +1.00D, OS +1.00D,12,调节反应,计算机验光仪法,被检眼看远距离视标所测得屈光度作为基数，然后视标移到40cm距离再次测量，此时获得屈光度减去远距离注视的屈光度，则为40cm距离的调节反应。,负/正相对调节,负相对调节：集合保持稳定情况下所能放松的调节，即矫正基础上加正镜至模糊，所加正镜量即NRA。 正相对调节：集合保持稳定情况下所能作出的最大调节量，即矫正基础上加负镜至模糊，所加正镜量即PRA。,调节反应,NRA检查,负相对调节，即在集合保持相对稳定的情况下，双眼所能减少调节的能力，正常值为+2.25+2.50D。 1. 被检者舒适地坐在综合验光仪后，置于其远用屈光不正矫正度数，近用瞳距，良好照明。 2. 让被检者双眼同时注视40近用视力表最佳视力的上一行视标。 3. 在双眼前同时增加正球镜，直至被检者报告视标开始变模糊，退回前一片。记录增加的正球镜度数，即为其负相对调节（NRA）。 4. 检测值正常说明无调节参与，测得的度数是真实度数； 检测值偏低说明有调节参与，即假性近视，需要散瞳处理； 检测值偏高说明负镜过矫或正镜欠矫。,调节反应,PRA检查,正相对调节，即在集合保持相对稳定的情况下，双眼所能增加调节的能力，正常值-2.50D。 1. 被检者舒适地坐在综合验光仪后，置于其远用屈光不正矫正度数，近用瞳距，良好照明。 2. 让被检者双眼同时注视40近用视力表最佳视力的上一行视标。 3. 在双眼前同时增加负球镜，直至被检者报告视标持续模糊。记录增加的负球镜度数，即为其正相对调节（PRA）。 4. 检测值若低于验光测得近视增长的度数，被检者无法接受新眼镜，可通过调节训练； 5. PRA低加上外隐斜，看近必须要戴镜。,融合交叉柱镜(FCC),双眼进行，低照明条件下测量 负轴设置在90度方向上，测量过程中保持位置不改变 视标：十字视标 设置近瞳距 参考值：+0.25D-+0.75D,17,FCC,垂直线清,降低照明,水平线清或一样清,加+0.25D到垂直线清,减少正镜到同样清,垂直线清,垂直线清,反转JCC棱镜轴,垂线倾向,水平线清,调节超前,18,调节灵活度,调节灵活度：调节刺激在不同水平变化时所做出的调节反映的速度，即调节变化的灵敏度。 cmp：每分钟的循环数,调节灵活度,调节灵活度检查,1. 被检者戴屈光不正全矫眼镜，右眼处于打开状态，左眼关闭。注视40cm处的0.6近视标检查卡。 2. 检查者将2.00D翻转拍镜片的正镜片置于被检者右眼前，嘱被检者注视近视标检查卡字母，当被检者报告视标变清晰时，检查者立即将负镜片反转至被检者眼前，待被检者报告视标变清晰时再立即反转镜片。记录一分钟被检者看清视标的循环次数（看清2.00D和2.00D为一个周期）。 正常值为双眼12cpm，单眼810cpm。,聚散能力及隐斜测量,AC/A,集合近点,集合/发散力,隐 斜,无限远处的平行光线通过调节完全放松的的眼屈光系统后，成像于视网膜前,集合近点,1. 被检者戴上屈光不正矫正眼镜，舒适地坐在座椅上，房间照明良好。 2. 将瞳距零位与被检者眼外眦部对齐。 3. 将一小的调节视标（通常使用近用视标0.8行大小的视标）或笔视电筒置于被检者两眼正前方40cm处。 4. 将视标以35cm/s的速度逐渐移近被检者，告诉被检者努力注视视标，并报告何时视标变成两个，即何时发生复视。记录此时视标至两眼旋转中心连线 的中点的距离即为集合近点距离（破裂点值）。 5. 再将视标逐渐移远，问被检者何时视标又恢复成一个。记录此时视标至两眼回旋点连线中点的距离，即为恢复点值。 6. 记录结果：集合近点通常记录破裂点/恢复点值，如8cm/12cm。集合至视标近鼻记录为TTN。 破裂点正常值（34）cm；恢复点正常值（55）cm。,集合/发散力测量,1. 被检者舒适地坐在综合验光仪后，置入其远用屈光不正矫正度数， 远用瞳距； 2. 视标采用被检眼最佳矫正视力上一行的单个视标； 3. 调整两侧旋转棱镜得到BI和BO的三棱镜； 4. 被检者双眼注视单个视标，并报告模糊点和破裂点； 5. 先进行BI检查，记录模糊点、破裂点、恢复点； 6. 同法进行BO检查并记录； 7. 记录结果：分别记录远距离BI和BO的模糊点/破裂点/恢复点数值。 Morgan（成人）：远距BI:x/7/4;标准差：x/3/2； 远距BO:9/19/10;标准差：4/8/4； Saladin and Sheedy：远距BI:x/8/5;标准差：x/3/3； 远距BO:15/28/20;标准差：7/10/11。,聚散测量,聚散力（BO/BI）,24,聚散力（BO/BI）测量,Risley棱镜,BO,BI,25,聚散力（BO/BI）,模糊点(Blur point) 不能代偿由棱镜引起的物像在视网膜上的侈开，仍保持稳定的调节 破裂点(Break point) 用尽所有的聚散能力仍然不能维持单一视网膜像 恢复点(Recovery point) 视网膜像侈开减少到可以重新动用聚散能力合成一个单一的像,26,聚散力（BO/BI）,双眼远矫正 视标：单眼最差视力上一行单个视标 先进行BI后进行BO检查 移动棱镜速度：1/秒,27,聚散力（BO/BI）,结果记录：左右眼之和 远近距检测，BI、BO，模糊点/破裂点/恢复点 x表示无模糊点。 负值表示与期望的方向相反的恢复点 举例 远距聚散力：BI x/10/4 BO 12/18/8 远距聚散力：BI 右眼抑制 BO 4/6/-2 正常值 Morgan (成人，临床人群)： 远距BI: x/7/4 标准差x/3/2 远距BO: 9/19/10 标准差4/8/4/ Saladin and Sheedy: 远距BI: x/8/5 标准差x/3/3 远距BO: 15/28/20 标准差7/10/11,28,远距水平聚散,原理：用棱镜诱发视网膜像的侈开，强迫患者动用聚散系统来补偿侈开，保持双眼单视，从而测量双眼聚散能力 涉及概念： 模糊点 破裂点 恢复点,29,步骤,视标：最佳视力上一行的单个视标 先做BI，再做BO（原因？），以1 /s速度 记录： ：无模糊点 单眼抑制：视标移动方向的眼睛被抑制 负值：与你期望的方向相反 举例：BI /10/4 BO 12/18/8 BI 右眼抑制 BO 4/6/-2,30,近距水平聚散,视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同,31,近距垂直聚散,以1 /s速度均匀增加右眼前BU棱镜 记录：无模糊点 举例：OD BU 6/4 BD 2/-1,32,近距融合聚散,Flipper：12BO和3BI 记录：60秒内翻转次数,33,隐 斜,隐斜：在缺乏足够融像刺激的情况下，一眼与另一眼的相对方向不一致，为融像破坏的双眼位置。,如何测量隐斜,测量隐斜视的条件是 破坏融像 当融像被破坏后，能确定视轴的位置 （即眼睛朝内、外、上、下 能测量或中和隐斜视 破坏融像的方法 遮盖 (如遮盖试验) 三棱镜 滤片 (如worth 4 dot试验中红绿滤片或偏振片） 将一眼的象变形 (如 maddox 杆) 生物隔膜 (立体镜、同视机和双目望远镜),35,如何测量隐斜,最常用的方法 Maddox 法 Von Graefe 法 交替遮盖+三棱镜,36,M-1,Maddox 杆,OS,OD,37,M-1,Maddox 杆,OS,OD,38,OD,OS,Maddox 杆,39,OD,OS,40,Von Grafe法原理：利用棱镜打破双眼融像来测量双眼视轴的相对位置 步骤：在屈光矫正基础上 视标选择：最好视力上一行的单个视标 OD:12BI（测量镜）,OS:6 BU（分离镜）,E,E,OD,OS,41,隐斜 von Graefe法测量,近距水平隐斜测量,准备 1 综合验光仪上将病人的远用屈光矫正度数调整好，近用瞳距对好。 2 近点视力表放在40cm处，照明良好 3 将Risley棱镜摆放到 病人的注视孔前，调整棱镜时请病人将双眼闭上，右眼前放置12BI，左眼前放置6BU,12BI作为测量棱镜，6BU作为分离棱镜。,隐斜 von Graefe法测量,近距水平隐斜测量,程序 1 请病人将双眼睁开，问他看到多少个视标，它们的相对位置关系，此时应该看到两个视标，一个在右上方，一个在左下方。 A 如果病人报告只看到一个视标，检查一下是否一眼有遮盖或有什么遮挡了病人一眼的视线，如果仍然看到一个像，将左眼前BU的分离棱镜进行变化。 B 如果病人报告看到两个视标，但是一个在左上，一个在右下，这时请增加右眼前的棱镜度数至一个视标在右上，一个在左下。,隐斜 von Graefe法测量,隐斜 von Graefe法测量,近距水平隐斜测量,程序 2 让病人注视下方的视标，保持视标清晰。 3 在注视下方视标同时用余光注视上方的视标，并告诉他，医师会通过有趣的方法将上方的视标与下方的视标在垂直方向上对直。 4 以2/秒的速度减少右眼BI的棱镜度，直至病人报告两个视标在垂直线对直，记录此时的棱镜方向和度数。 5 继续以同样方向转动棱镜直至病人又看到两个视标：一个在左上，一个在右下。 6 然后以反方向转动棱镜直至又将两个视标对直，记录此时的棱镜底方向和度数 7 第四步和第六步的平均值就是测量的结果。,远距水平隐斜的测量,OD,OS,12 BI,6 BU,46,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,47,步骤（1）,如果不是右上左下，则增加右眼BI棱镜度 注视目标：左下方视标，用余光观察右上方视标 以2 /s的速度减少右眼BI棱镜度，直到两个视标在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向,48,步骤（2）,继续减少右眼BI棱镜度，直至看到：右下，左上 反方向转动棱镜，直到两个视标又在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向 取两次记录结果的平均值即可,49,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,50,远距垂直隐斜视,测量镜和分离镜互换： OD:12BI（分离镜）,OS:6 BU（测量镜） 注视目标：右上方视标 记录区别：水平隐斜不分左右眼，垂直隐斜要区分左右眼,51,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,52,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,53,近距隐斜测量,视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同 eso & exo,54,AC/A,AC/A:调节性集合与调节的比值;3/15/1；,计算性AC/A,梯度性AC/A,调节和聚散关系,调节和聚散是一个联动系统 调节和辐辏联动的关系由AC/A反应 辐辏和调节联动关系由CA/C反应 调节、聚散、瞳孔三联动近反射,56,AC/A临床意义,AC/A诊断双眼视问题 预测眼镜处方改变对患者的隐斜视所产生的影响 低AC/A者处方改变对隐斜视影响较小 高AC/A者处方改变对隐斜视影响较大,57,AC/A,刺激性AC/A 调节性集合量（ ）/调节刺激（D） 反应性AC/A 调节性集合量/调节反应 调节滞后 临床上无法测量 正常值：3/15/1 平均4/1,58,AC/A临床计算,计算性AC/A 近距离辐辏需求 生理性外隐斜 调节刺激 梯度性AC/A （隐斜1隐斜2 ） 调节刺激1-调节刺激2 或 近距隐斜加+1.00D的近距隐斜 +1.00,59,AC/A临床计算,计算性AC/A的结果比梯度性 AC/A大 计算性AC/A测量结果中包含近感知集合 梯度性 AC/A均在近距测量，两者均有近感知集合，就此抵销,60,梯度AC/A临床计算,梯度AC/A（Gradient AC/A） 作两次近距Von Graefe测量隐斜量 基础测量 加+1.00D或-1.00D,61,梯度AC/A例子1,NLP（近水平隐斜量）为4棱镜度 exo 加上+1.00D后NLP 为8棱镜度 exo Gradient AC/A4/1,62,梯度AC/A例子2,NLP为8棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A6,63,梯度AC/A例子3,NLP为3棱镜度 exo 加上-1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A5/1,64,梯度AC/A例子4,NLP为3棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为5棱镜度 exo Gradient AC/A8/1,65,计算性AC/A临床计算,集合需求 生理性外隐斜 AC/A 调节刺激 集合需求 近距离(用D来表示) X 瞳距(用厘米来表示)； 生理性外隐斜 NLP DLP 外隐斜为+ 内隐斜为-,66,“大N”方法计算AC/A,患者的瞳距为60mm DLP 为4 exo NLP 为 6 eso (40cm) AC/A = 15 - (-6-4)/2.5D = 25/2.5D = 10/1,67,“大N”方法计算AC/A,患者的瞳距60mm DLP 为4 eso NLP 为 2 exo (40cm) AC/A =( 15-(2-(-4)/2.50D = 9/2.5D = 3.6/1,68,其他感觉融像测量,立体视检测,无限远处的平行光线通过调节完全放松的的眼屈光系统后，成像于视网膜前,Worth4点,立体视,立体视检查,正常成人60，平均40。 1.Titmusstereo test图卡 2.TNO随即点立体视图 3.随即点立体视检查图 4.同试机检查,Worth4点检查,它利用红-绿互补原理，在分视条件下，检查病人的双眼视。使用Worht 4点视标或四个安置在黑色或灰色背景上的圆形的灯（这四个灯分别由一个红色、一个白色和两个绿色灯组成，从内部照明），患者戴着红绿眼镜，绿色镜片戴在有眼，红色镜片戴在左眼，双眼注视视标。,Worth4点检查,Worth4点检查,Worth4点检查,Worth4点检查,调节功能异常,调节不足 调节灵活度不良 调节疲劳 调节过度,76,聚散功能异常,会聚不足 会聚过度 散开不足 散开过度 单纯外隐斜 单纯内隐斜,77,一个临床病例,患者，男性，21岁 主诉：近距离工作后视远模糊伴轻微头痛2年 病史：除近距离工作后视远模糊，偶尔持久视远后马上视近也模糊，头痛在视远视近变换时明显,78,Examination,DLP(by von Graefe): 1exo NLP(by von Graefe): 4exo Horizontal vergences at distance: BI : X/7/4 BO : 8/14/12 Horizontal vergences at near: BI : 12/14/9 BO: 14/18/10 AMP(by push-up method): OD 9D OS 10D AC/A=3,79,诊断分析,病史提示：调节失灵 反转拍检查：+2.0D和-2.0D均不能进行 +1.50D/-1.50D: 6cpm 正常参考值： 8-12, 5 cpm binocularly,7 cpm monocularly 13-30, 8 cpm binocularly,11 cpm monocularly 30-40, 9 cpm binocularly,80,处理和随访,每天在家进行调节灵活度训练，每周随访一次 4周后，NRA/PRA=+2.50D/-3.00D 反转拍 ：10 cpm 患者自诉近距离工作后不再视力模糊，持续阅读2小时不出现眼睛疲劳,81,调节不足,表现：视觉疲劳，视物不清，近距明显 检查：调节幅度低，PRA减低,调节灵活度负片速度减慢 处理原则：消除视觉疲劳症状