革兰阴性菌感染治疗策略（101208北京）课件

革兰阴性菌感染治疗策略,周志慧 俞云松 浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科,主要耐药革兰阴性菌,产ESBLs肠杆菌科细菌 高产AmpC酶肠杆菌属细菌 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌,Resistance in associated with delayed appropriate therapy,ECCMID, Helsinki, Finland, 16-19 May 2009,适当初始抗菌药物治疗,所选的抗菌药物对致病菌敏感 感染部位能够达到有效浓度,根据PK/PD参数给药,如何保证对致病菌敏感,了解各类感染性疾病的病原分布 了解各类细菌的耐药现状和耐药机制 了解主要抗菌药物的抗菌谱、药敏状况和耐药机制 尽力明确感染的病原,临床病例,患者男性，48岁 发热伴胸闷胸痛3天 血常规WBC 12.5*109/L，N 92.8%，CRP 252mg/L B超：1.肝内偏强回声团，考虑血管瘤，建议随访；右肝后叶近膈顶处不均回声团，建议进一步检查。2.胆囊内胆泥淤积，胆囊壁结晶,检查结果,体温曲线,为保证感染部位达到有效浓度 （利用PK/PD相关参数设计给药方案）,AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 Peak/MIC（Cmax/MIC）：血峰浓度与MIC90之比值 TMIC time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示 timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）,如何选择抗菌药物？,社区获得革兰阴性菌感染 医院内获得革兰阴性菌感染 碳青霉烯类抗生素使用后（暴露后）的感染,一、社区获得性（发作的）革兰阴性菌感染,病原菌分布 耐药状况（危险因素评估） 抗菌药物选择,菌株来源,2002-2003年 中国7个地区 社区获得性感染病人分离的革兰阴性菌共2099株,2099株革兰阴性菌分布,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007,Rates of ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae from Community-onset (Data from SMART 48 h in China),经验性治疗首先要覆盖: 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 关注是否产ESBLs,社区革兰阴性菌感染 （包括败血症）,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,可能产ESBLs的危险因素 反复使用抗菌药物 结石梗阻和结构异常等,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.,危险因素和预后,西班牙13家三甲医院2004.102006.16000，000病人,产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.,影响预后的因素,Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.,头孢哌酮/舒巴坦对产ESBLs菌株MIC分布,PK/PD参数模拟（头孢哌酮2g）,MIC90 （64ug/ml),TMICs 60%以上,MIC （8ug/ml),MIC 32ug/ml,亚胺培南对产ESBLs菌株MIC分布,美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g）,MIC90,Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:105-109.,亚胺培南 美罗培南,（常规剂量：0.5 Q6H；最少剂量： 0.5 Q8H）,TMICs 40%以上,二、医院内获得革兰阴性菌感染,ESBLs高比例 不动杆菌明显增加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加,产ESBLs比例（Chinet监测2005-2008）,05-09年 CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例,不动杆菌耐药性（CHINET数据）,%,year,2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%) 细菌的耐药率（%）,汪复等，CHINET，2009,Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):528-531,美国医护安全监测网（NHSN）：多重耐药G-菌致病因素,恰当的抗菌药物选择？,需评估致病菌 肠杆菌可能性大？（ESBLs高） 非发酵菌可能性大？（不动杆菌：CRAB） 抗菌药物使用剂量,静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后 血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系,Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jan;49(1):461-3. S. Rangar Norrby, et al. 世界医学杂志. 1998; 2(7): 59-62.,（不动杆菌）,不动杆菌,（泰能或美平剂量最小：1.0Q8H）,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,PK/PD参数模拟(sulbactam 1.0g),MIC值 （8ug/ML）,头孢哌酮/舒巴坦协同和相加作用,TMICs 50%以上,如果CRAB治疗选舒普深,您认为舒巴坦的量应该是多少？ A：1.0 Q12H B：1.0 Q8H C：1.0 Q6H D：1.0 Q4H,临床病例,患者沈，女，50 2010-5-11行桥小脑角肿瘤切除术 术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持续引流 2010-5-20开始发热，体温39度，头痛明显,5月21，23，24，27，29，31日，6月1，2，4，6，7，10，11，13日脑脊液培养结果一致,舒普深 3.0g Q6H,CSF：WBC 2000，N 97.5%,鲍曼,术后第二周,脑脊液常规、生化及培养,三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染,肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加,After Carbapenem Exposure,Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia,Clostridium difficile MRSA VRE Fungi,碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子 应策略性地选用碳青霉烯类,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947,Suggestion:,R. Smolyakov et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 3238,患者存在MDR-AB危险因素时，可经验性使用A/S,Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii,Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095,Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa (CR-PA),Carbapenem Exposure CR-PA,RISK OF CR-PA CARRIAGE IN ICU PATIENTS. PENA ET AL. AAC, June 2007, p. 19671971,Journal of Hospital Infection (2005) 59, 96101,我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞耐药机制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制,碳青霉烯类抗生素耐药 铜绿假单胞菌,Real-time RT-PCR,Carbapenem Exposure Stenotrophomonas maltophilia,Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER June 15, 2007 / Volume 109 / Number 12,F. D. Wang et al. International Journal of Antimicrobial Agents 23 (2004) 590595,舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究,2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%）,汪复等，CHINET，2009,碳青霉烯类抗生素暴露后抗菌药物选择,最可能的病原菌什么？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ 病情的评估：是否重症感染？ 合理给药方案：PK