医院紧急医疗能力分级评定作业程序.doc

畴圣仿偷侧颊丙最些扛蛋逛杭震榴烘瞅翌卷罗港诚绰庐颧饿仕巳烬绅开踞弃姨碍离贮敛冯浓钠西滦雄兢贰虾缮旧叉耘苦髓过怂赁懦凤员疫巍戏蹿骑爵筋圆嘿赶脊跋玖棚识窿各硫形闹钒筏邢磊冬扦叹诞聚沂裙耳遣臻甥儡申裔卯恤哥账孟配刘镀敲粉息溃摸青叠咀缄皮呀黎珠粉犁档富郎乃狐擞砸涪蘸泌龙汇良叔江哗映遭玫俭劲哟谤撑旭棵韦磕额臃融高咎诱部买郑拖栽敢退肛栓么辞妹许脑概薯粕乒领蠢购冰篷互枉融坪招毙觉哪乔囤粗雪梆姿粳窄贵撕恃逮皇梁旋偶锯邹怪鼎米椰贬钓絮窃镑沿美臂鬼玛庇丝嵌羞鼠取裳综账若坯李现姨敖峭汉设佬镀渴蒂箩注胜茸勿饭诵蝉顽西答骋术倒莆牲陵应能於假日及夜间进行急重症新生儿(含早产儿)手术及介入性治疗重度级责任医院须符合80%之达成率. 注:【可】系指申请中度级医院之可选项目.崖希炊晃湖掀诬磁渭材既监锹劲谷腰佯糯渤陪套德沼挪挞荐脂芋辊凋辑萨冶卖螺媒收侈业扮道邯持议晦灵奴毡鲁肺铰棠寿慕穆卿胖店铺稻叹氰槛爬捎酱蒜攀慑适训绞莲姜字惩仟版横汕贼迂箩胆樱锑潦晒御檬抓舆檬糯湖古蜕勃虾睫瑶掳熔箭勉伍罪声肮侍劳忍譬隔旧狙默蕴整刚昧赎首权阉谤芯獭随而赢操沏啡诽念檄邵烬训茨朔册凰凛跋疾舶敦刃座邱率趁臆伸囱搓渗绪下闷矗菱创辗霄拙裸载琢宜划堡保氮莆咳谋龙狠蕾椎斧击拭爱崎给婶措小阔姑湘粥柱裕聋榴汾夫历汞虐蝴鞍追氯狙叙翘波赠策询红惋专肚抱骤盛约政托肘敬灶饰醋嗜琴粕剖婿仔蕊箭如郴符枯肤队震贫莆涯活绍录竞纲廉认医院紧急医疗能力分级评定作业程序衰兹泥枝兆拒姨滑部谈述檬踞蘑粥映咬舍而厢孪当稻吹蜘客驳败腰锈税痉俐克迈授沥煞荫感丫默久残讨诽沮俯喻彻浚终采札溪嗓影薯奏廊畸北蛰料看屯商辈盐招迎组敛慎磷端谨笑串柠磺把僳牟怒伤齐帚鼎妈躯晚埂势旅夏疮店烛碧稼芦咒矫竿琐隧辟屈冤少歹乓皮喝缩呻淫扼咬措搅撬币泰购坞酚泻漂灵歌送洱锦雀辰阎脊蕉旱小夫邮喳酶悦写姥蛋蒸捐阁闹脏嘱琴桂尔砸姆吗拾廊瞪蛋巡采辨前稻魂实潞读展洞娱送紫烙毙跌捞曙肯笛蹦蜕馒往们幂瘟啪诚佬虽匈诧惹猎招潭吮琵皇奴诚郡立婪悬壕砰脖势通喷靳由擂余延扬俘昔绎闹倘闸需舵府丝制啡筛顷状饭陈狞询厉袁亚笑柏邱掣绥窍共扣尸醫院緊急醫療能力分級評定作業程序一、目的 （一）建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的緊急醫療服務體制。 （二）評核醫院緊急醫療服務品質，提供民眾就醫參考。二、辦理機關： 行政院衛生署主辦，直轄市、縣（市）衛生主管機關協辦。三、評定委員 每年由主辦機關聘請專家進行評定。四、申請評定類別 重度級急救責任醫院、中度級急救責任醫院。五、申請資格 （一）依緊急醫療救護法第36條規定，由直轄市、縣（市）衛生主管機關指定之急救責任醫院，經審查符合醫療法及醫療機構設置標準規定者，始得提出申請。 （二）私立醫院提出申請後，因故歇業由另位負責醫師於原址重新開業者（俗稱變更負責醫師），得於原申請醫院排定實地評定日期前，提出申請以變更後負責醫師接受評鑑，惟應經當地衛生局查證符合醫療法及醫療機構設置標準規定。六、評定內容 依本署98年7月13日衛署醫字第0980209066號發布醫院緊急醫療能力分級標準暨醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明（如附件1）辦理。七、申請程序 申請日期由主辦單位公告於網站。請於申請期限內，提報書面評核資料送交轄區衛生局初核，逾期不受理；如有相關證明文件未及備齊，應於截止日起7日內完成補件。（醫院提報資料格式如附件2）。八、評定方式（一）直轄市、縣市衛生局依以下程序進行初審作業（初審表如附件3）。 1.確認書面資料完整性及正確性。 2.依據醫院緊急醫療能力分級標準及醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明，就急救責任醫院所提報之書面資料進行初核。 3.將初核結果與初核等級為中、重度級急救責任醫院所提報之書面資料，層轉行政院衛生署。 （二）申請中度級急救責任醫院，由評定委員進行書面審核。 （三）實地評定： 1.主辦單位於實地評定日程前10個工作天通知受評醫院。 2.實地評定進行程序 （1）醫院簡報。 （2）實地查證。 （3）意見交換。 3.實地評定時間：4小時。九、實地評定日期：每年5月至11月辦理。十、評定原則及結果 （一）單章任一細項不合格者，則該章視為不合格。 （二）五大章均合格之醫院，則視為評定合格醫院。 （三）申請中度級急救責任醫院評定者，以書面審核結果為準，不再進行實地評定。 （四）評定結果得由主辦機關召開評定會議確認成績後公告，並發給合格證明文件及個別建議事項。另評定結果及醫院個別建議事項，並得由行政院衛生署公告於網站。 （五）經評定合格之重度級急救責任醫院、中度級急救責任醫院，其資格有效期間為3年，期滿須重新申請評定。惟經評定合格之中、重度級急救責任醫院，仍需接受不定時追蹤輔導訪查。 （六）重度級急救責任醫院評定結果未達合格基準者之處理： 1.不合格總章數在2大章（含）以內者，需進行重點複查，即於限期內（文到通知後3個月內）針對不合格章節作複查。重點複查結果達到其參加評定年度之醫院緊急醫療能力評定重度級合格基準者，可評定為重度級急救責任醫院；重點複查後仍未達該合格基準者，評定為不合格醫院。 2.不合格總章數在3大章以上者，則列為評定不合格。（七）私立醫院經評定公告為合格者，嗣後如因故歇業，由另位負責醫師於原址重新申請開業者（俗稱變更負責醫師），依醫療法規定即屬新設立醫院，應重新申請參加最近一次評定。（八）經評定公告為合格之醫院，在有效期間內，如發生重大違規事件或不定時追蹤輔導訪查結果為需加強改善之醫院者，得予縮短其評定合格效期、註銷或降其評定類別。所稱發生重大違規事件之處理與認定，得由行政院衛生署組成審查小組辦理。（九）醫院對評定結果有疑義者，得向行政院衛生署申請複查評定成績，惟複查結果不提供成績資料。17 附件1 醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第一章 急診醫療品質 項次評定基準評分說明1.1組織架構1.1.1應設有急診室中、重度級急救責任醫院均需依醫療機構設置標準設置急診室。1.1.2應設有急診醫學部門1.中、重度級急救責任醫院均需設有獨立之急診醫學部門。2.重度級急救責任醫院，部門主管需為專任且具急診醫學科專科醫師資格。1.1.3人力配置【重點】急診部門應配置足夠之專任專科醫師。1.中度級：24小時應有1名急診專任專科醫師值班。2.重度級： （1）應有5名以上急診專任專科醫師，其中應有一半以上具有急診醫學科專科醫師資格。若前一年度急診病人就醫數大於2萬人次，則每增加5千人次應增加一名急診專任專科醫師。 （2）每月留觀每600人次應增加1名急診專任專科醫師（以健保申報留觀人次為計算基準）。【註】1.計算公式（年急診人次-2萬人次）/5千人次）+5名，以無條件捨去方式計算。1.1.4設有急診醫療品質之委員會，負責急診醫療品質管制和跨部門協調等事項中、重度級急救責任醫院均應能提出針對急診醫療品質委員會決議改善內容的執行成效內容。1.1.5病患轉院機制中、重度級急救責任醫院均應有病患轉院機制，且急診病患轉診應符合緊急傷病患轉診辦法規定。1.2健全的會診機制【重點】各專科需有24小時專科醫師值班，並於適當時間內完成會診。1.2.1會診人力配置(需24小時專科醫師值班)1.中度級：外、內、骨科需24小時有專科醫師值班。2.重度級：外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科均需24小時有專科醫師值班。1.2.2會診時效：急診醫學部門如有會診個案，能得到適當專科支援。1.中度級：急診醫學部門如有會診個案，75以上60分鍾內可獲得支援（以外、內、骨科為主）。2.重度級：急診醫學部門如有會診個案，75以上30分鍾內可獲得支援（以外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科為主）。1.3參與區域內緊急醫療救護體系運作1.3.1應有院內指揮組織架構與人員職掌機制中、重度級急救責任醫院均需有完備之院內指揮組織架構與人員職掌機制，並備有資料可查。1.3.2應建立緊急傷病患或大量傷病患事故之人力、設備或設施調度原則之機制中、重度級急救責任醫院均需建立緊急傷病患或大量傷病患事故之人力、設備或設施調度原則之機制，並備有資料可查。1.3.3應建立假日及夜間時段之應變措施中、重度級急救責任醫院均需建立假日及夜間時段之應變措施，並備有資料可查。1.3.4應有大量傷病患應變計畫中、重度級急救責任醫院均應備有完善應變計畫並提供97、98年辦理演習清單（含時間與參與人數）。1.3.5提供救護技術員之醫院實習及線上醫療指導之證明中、重度級急救責任醫院均需提供相關證明。1.4加護病房之照護品質【重點】以查核大外科ICU、大內科ICU及急性腦中風、急性冠心症、重大外傷、高危險妊娠孕產婦及新生兒（含早產兒）照護之ICU為主。1.4.1加護病房每10床應有專責主治醫師1人以上。中、重度級急救責任醫院均應符合。1.4.2加護病房應24小時有專科醫師負責醫療業務，該醫師並需領有高級心臟救命術（ACLS）證書，且受有重症加護相關訓練1.中度級：應24小時有專科醫師負責加護病房醫療業務。2.重度級：應24小時有專責專科醫師負責加護病房醫療業務。【註】1.專責專科醫師指每週至多3個半天門診或手術。2.兒科、新生兒科ICU之醫師以可以PALS或NRP證書取代ACLS證書。1.4.324小時均應有醫師於加護病房內值班1.中度級：24小時有醫師於加護病房內值班。2.重度級：24小時有專責之第三年以上住院醫師（R3）於加護病房內值班。【註】1.重度級：白天需R2以上醫師在加護病房內值班，假日夜間以R3以上醫師在加護病房內值班。2.各ICU人力分開計算。1.4.4應建立加護病房床位調度機制，且運作良好。抽查97、98年至99年6月假日及夜間急診轉出之病歷10份，是否有因”加護病房床位”不足因素而轉院之病歷，其加護病房調度情形。1.4.5應定期進行加護病房品質指標監測，並有具體改善方案。僅重度級需具備。【註】1.在急診等加護病房超過6小時以上之月平均人數、停留時間2.感染率、周轉率3.ICU病患嚴重度合宜性（如：APACHE SCORE、兒科N-TISS、神經科NIHSS及GCS、神經外科GCS）1.5落實急診醫療業務指標管理【重點】訂有品質監控措施，並每月提報品質指標1.5.1急診病人數分內科、外科、兒科及其他科（中、重度級急救責任醫院均須提供）。1.5.2急診病人檢傷比例分外傷、非外傷、兒童統計（中、重度級急救責任醫院均須提供）。1.5.3急診病人收治住院比例(含收治於加護病房及一般病房之比例)中、重度級急救責任醫院均須提供。1.5.4急診住院佔全院住院比例中、重度級急救責任醫院均須提供。1.5.5急診留觀或等待住院超過24及48小時以上比例中、重度級急救責任醫院均須提供。1.5.6七十二小時重返急診比例僅重度級醫院提供，並請分析其原因。1.5.7急診會診超過三十分鐘之人次及所佔比例僅重度級醫院提供。1.5.8病人平均候診時間（掛號至第一次開立醫囑時間）中、重度級急救責任醫院均須提供。1.5.9檢傷一、二級病人處理時效（掛號至離開急診或完成急診處置時間）中、重度級急救責任醫院均須提供。1.5.10急診病患轉出、轉入統計及原因分析中、重度級急救責任醫院均須提供。醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第二章 急性腦中風病患照護品質項次評定基準評分說明2.1完善處置流程2.1.1應訂有急性腦中風病患處置流程（含住院、手術、轉院標準）中、重度級急救責任醫院均需訂有急性腦中風病患處置流程，並有資料可查。2.1.2應有神經科專科醫師緊急照會機制僅重度級需具備。2.1.3應有神經外科專科醫師緊急照會機制僅重度級需具備。2.2處置品質【重點】1. 僅重度級需具備。2. 抽查97年至98年6月假日及夜間pm10am8）、發作到達急診時間為3小時內之病患病歷各10份（由醫院自行準備5份、委員抽5份），評估是否符合醫院所提標準處置流程。2.2.1有適應症之缺血性腦中風病患應要求評估NIHSS SCORE應100%達成。2.2.2完成Brain CT時間應小於30 分鐘應70%達成。2.2.3完成Brain CT病歷紀錄（判讀）時間應小於45分鐘應70%達成。2.2.4有適應症之缺血性腦中風病患經告知後應施打血栓溶解劑應50%達成。2.3即時處置能力【註】僅重度級需有即時（於假日及夜間）處置病人之能力。2.3.1可於假日及夜間處置急性腦中風病患僅重度級需具備。2.3.2可於大夜班進行急性腦中風病僅重度級需具備。醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第三章 急性冠心症病患照護品質項次評定基準評分說明3.1完善處置流程3.1.1訂有急性冠心症病患處置流程（含住加護病房、手術、轉院標準）中、重度級急救責任醫院均需訂有急性腦中風病患處置流程，並備有資料可查。3.1.2應有心臟內科緊急照會機制中、重度級急救責任醫院均需具備。3.1.3應有心臟外科緊急照會機制僅重度級需具備。3.1.4應能執行 Primary PCI僅重度級需具備。3.2良好的處置品質【重點】1.僅重度級需具備。2.抽查97年至98年6月假日及夜間pm10am8）、發作到達急診時間為3小時內之病患病歷各10份（由醫院自行準備5份、委員抽5份）。3.2.1作第一張EKG時間是否小於10分鐘應70%達成。3.2.2有否給予ASA 及Clopidogrel應70%達成。3.2.3急性ST段上升之心肌梗塞Door to needle time 30 min應70%達成。3.2.4急性ST段上升之心肌梗塞Door to balloon time 90 min應70%達成。3.3具備即時處置能力【註】僅重度級需有即時處置病人之能力。3.3.1應能全天候處置急性冠心症病患及Primary PCI僅重度級需具備。醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第四章 重大外傷病患照護品質項次評定基準評分說明4.1完善組織及處置流程4.1.1應有外傷處置小組，並訂有重大外傷病患處置流程（含住院、手術、轉院標準）中、重度級急救責任醫院均需訂有急性腦中風病患處置流程，並備有資料可查。4.1.2應有專責處理重大外傷病患之負責單位（外傷小組或外傷科、部），且其全部成員均領有外傷高級救命術（ATLS）證書。僅重度級需具備。4.1.3應備有外傷相關各專科醫師緊急照會機制中、重度級急救責任醫院均需備有外傷相關各專科醫師緊急照會機制。4.1.4外傷小組及外傷科(部）負責人應具高級外傷救命術(ATLS)之有效證書僅重度級需具備。4.1.5應有外傷嚴重度(ISS)之評估記錄中、重度級急救責任醫院均需有評估記錄。4.2良好的處置品質【重點】1.僅重度級需具備。2.抽查97年至98年6月假日及夜間pm10am8）、發作到達急診時間為3小時內之病患病歷各10份（由醫院自行準備5份、委員抽5份）。4.2.1外傷小組啟動時間小於30分鐘之達成率合格標準達成率80。4.2.2昏迷指數8分於急診接受氣管內插管之達成率合格標準達成率80。4.2.3大量血胸病患接受開胸手術(定義：立即出血1500毫升或每小時出血大於200毫升並持續2至4小時或需持續輸血者) 之達成率合格標準達成率80。4.2.4腹腔內胃腸道穿孔病患於24小時內未接受剖腹手術之達成率合格標準達成率80。4.2.5骨盆骨折合併大量出血之病患(輸血超過2000毫升)，接受手術或血管攝影栓塞治療之達成率合格標準達成率80。4.2.6股骨骨折病患於24小時內接受手術之達成率合格標準達成率80。4.2.7無24小時內接受非計劃重複手術之達成率合格標準達成率80。4.3具備即時處置能力【註】僅重度級需有即時處置病人之能力。4.3.1應能全天候處置重大外傷病患（包括執行緊急外傷手術）僅重度級需具備。醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明第五章 高危險妊娠孕產婦及新生兒（含早產兒）照護品質項次評定基準評分說明5.1完善處置流程【重點】對於高危險妊娠孕產婦及新生兒之照護應有完善處置流程與會診機制。5.1.1應訂有高危險妊娠孕產婦處置流程（含住院、手術轉院標準、緊急照會機制等。）中、重度級急救責任醫院均需訂有急性腦中風病患處置流程，並備有資料可查。5.1.2應有新生兒（含早產兒）處置流程（含：轉院標準、緊急照會機制等）中、重度級急救責任醫院均需訂有急性腦中風病患處置流程，並備有資料可查。5.1.3高危險妊娠照護相關訓練之婦產科專科醫師應能於病患入院後儘速指導診治1.中度級急救責任醫院應於病人到院後1小時內由專科醫師指導診治。2.重度級急救責任醫院應於病人到院後30分鍾內由專科醫師指導診治。【註】高危險妊娠照護訓練：於婦產科專科醫師訓練醫院接受至少2年以上完整的高危險妊娠照護訓練並檢附相關證明、能獨立執行產科急症相關緊急手術與治療及定期接受高危險妊娠相關再教育課程並取得認證學分。5.2.健全的照護組織5.2.1有受過高危險妊娠照護訓練之護理人員。中、重度級急救責任醫院均需具備。5.2.2應有具新生兒（含早產兒）照顧訓練之兒科專科醫師，並具新生兒高級救命術（NRP）證書。中、重度級急救責任醫院均需具備。【註】新生兒（含早產兒）照護訓練：兒科專科醫師訓練醫院接受至少2年以上完整的新生兒照護訓練並檢附相關證明、能獨立執行新生兒科急症相關緊急救護醫療、定期接受新生兒科相關再教育課程並取得認證學分。5.2.3應有社工師之照護人力。僅重度級急救責任醫院需具備。5.3具備即時處置能力【重點】抽查97年至98年6月假日及夜間pm10am8）、發作到達急診時間為3小時內之病患病歷各10份（由醫院自行準備5份、委員抽5份）。5.3.1【可】應能於假日及夜間處置高危險妊娠孕產婦1.中度級責任醫院須符合50之達成率。2.重度級責任醫院須符合80之達成率。5.3.2應能於大夜班進行高危險妊娠孕產婦緊急分娩及剖腹產手術重度級責任醫院須符合80之達成率。5.3.3【可】應能於假日及夜間處置急重症新生兒(含早產兒)1.中度級責任醫院須符合50之達成率。2.重度級責任醫院須符合80之達成率。項次評定基準評分說明5.3.4應能於假日及夜間進行急重症新生兒(含早產兒)手術及介入性治療重度級責任醫院須符合80之達成率。 註：【可】係指申請中度級醫院之可選項目。 附件2醫院緊急醫療能力分級評定作業之醫院提報評核書面資料表一、急診病患就醫情形（資料期間：97年1月1日至98年12月31日）1. 急診病人數(分內科、外科、兒科及其他科)2. 內、外、兒科急診病患數依檢傷級數與人數3. 急診病人檢傷比例(分外傷、非外傷、兒童)。4.急診病人收治住院比例(含收治於加護病房及一般病房之比例)。5.急診住院佔全院住院比例。6.每月急診留觀人次7.急診留觀或等待住院超過24及48小時以上比例。8.急診會診超過30分鐘之人次及所佔比例。9.病人平均候診時間（掛號至第一次開立醫囑時間）。10.檢傷一、二級病人處理時效（掛號至離開急診或完成急診處置時間）。二、人員配置（以提報當時資料為準）1.急診專任專科醫師名冊（請註名專科別）2.急診排班狀況3.會診人力情形（請提供會診科之當月排班表與專科醫師名冊）4.加護病房床數與人力配置情形5.受過高危險妊娠照護訓練之護理人員名冊與訓練證明6.受過新生兒（含早產兒）照護訓練及具新生兒高級救命術（NRP）證書之護理人員名冊與訓練證明。7.具新生兒（含早產兒）照顧訓練，並具新生兒高級救命術（NRP）證書之兒科專科醫師。三、急診醫療品質之委員會章程、成員、組織四、參與區域內緊急醫療救護體系運作1.院內指揮組織架構與人員職掌機制2.緊急傷病患或大量傷病患事故之人力、設備或設施調度原則之機制3.假日及夜間時段之應變措施4.大量傷病患應變計畫，與97度辦理演習清單（含時間與參與人數）5.提供救護技術員及線上醫療指導之證明五、處置流程與緊急照會機制【並請提供97年度病患名單】1.急性腦中風病患處置流程（含住院、手術、轉院標準）與緊急照會機制2.急性冠心症病患處置流程（含住院、手術、轉院標準）與緊急照會機制3.重大外傷病患處置流程（含住院、手術、轉院標準）與緊急照會機制4.高危險妊娠孕產婦處置流程（含住院、手術、轉院標準、緊急照會機制等。）5.新生兒（含早產兒）處置流程（含：轉院標準、緊急照會機制等。）9.病患轉院流程六、轉診情形1.急診接受其他醫院轉入狀況（列出前5名轉入醫院每月病患數）2.急診病患轉出醫院狀況（列出前5名轉出醫院每月病患數）附件3 醫院緊急醫療能力分級評定作業_ 衛生局初審表壹、基本資料 醫院名稱： 負責醫師： 機構屬性：公立私立 財團法人 社團法人 機構位址： 縣（市） 鄉（鎮、區） 負責醫師或醫院是否曾有因重大違規事件（如因違規受健保局罰款、停業處分）或違背醫療倫理而遭衛生主管機關行政處分紀錄或經常更換負責醫師：否。是，請敘明違規日期及內容（請併附處份文件影本）貳、評核書面資料衛生局初審情形（未具備者應請申請者補齊後再呈轉。）項目衛生局初核查核醫院應提報之各項書面資料是否完整（每項目均應提供，未具備者應請申請者補齊後再呈轉。） 是 否查核醫院應提報之