危重病人的病情观察新课件

南闸医院 谭丽娜 2016-10-18,危重患者的病情观察,什么是病情观察？,病情观察,是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理手段，通过视觉、听觉，嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康状况评估的过程。,要 求：整体性、连续性,病情观察的意义,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,何为危重病人？,生命体征不稳定,病情变化快 病情危重、预后难料、随时可能发生生命危险的病人。,病情观察的内容,1. 一般情况的观察； 2. 生命体征的观察； 3. 意识状态的观察； 4. 瞳孔的观察； 5. 肢体活动的观察; 6. 各种管路的观察; 7. 心理状态的观察； 8. 特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,一般情况的观察,发育与体型,饮食与营养,面容与表情,体 位,姿势与步态,睡 眠,皮肤与粘膜,呕吐物,分泌物、排 泄 物,生命体征的观察,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.338.0C; 中度热：38.139.0C； 高热： 39.141.0C； 超高热：41.0C以上。,生命体征的观察,发热可分为：,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。,感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽 。,生命体征的观察,脉搏的观察,脉率 成人为60-100次/分,脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。,脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。,生命体征的观察,异常脉搏,1.频率异常：速脉、缓脉,2.节律异常：间歇脉 、二联律、三联律、脉搏短绌,3.脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,4.紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,生命体征的观察,呼吸的观察,频率异常： 呼吸增快: 成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,正常成人呼吸：16-20次/分,异常呼吸的观察,生命体征的观察,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出 血、颅内压增高等。,间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,生命体征的观察,正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90139mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6089mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,血压的观察,影响血压增高干扰因素,排除以上因素血压仍高为病情因素,意识状态的观察,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,意识状态的观察,Glasgow评分表 最高分15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷。,昏迷分级,中度昏迷,轻度昏迷,重度昏迷,GCS1314,GCS912,GCS38,瞳孔的观察,瞳孔的大小,瞳孔的对称性,瞳孔的对光反应,瞳孔的观察,大小,对称,对光反射,瞳孔的观察,大小,对称,对光反射,瞳孔的观察,大小,对称,对光反射,肢体活动的观察,有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置,各管路的观察,留置尿管 留置胃管 人工气道（口咽通气管 气管插管） 其他引流管,心理状态的观察,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应,一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；,危重病人的常见症状,常见症状,烦躁恐惧,疼痛,少尿、无尿,低氧血症,发绀、呼吸困难,缺血,出血,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度 量 代偿程度 其他脏器的危害,常见症状出血性疾患,常见症状缺血性疾患,心、脑等重要脏器。 肺呼吸困难，猝死。 肠道腹痛、便血。,常见症状发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 严重呼吸困难不会持久。,低氧血症,分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094 中度低氧血症 4059 7589 重度低氧血症 40 75,常见症状少尿、无尿,肾功能如何？有无水电失衡。,少尿或无尿补还是利？,常见症状疼痛,性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 是否使用止痛剂,常见临床表现烦躁不安,休克 脑疝 大出血前 昏迷前,病情变化前的表现之一,切忌轻易错过。,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,病情观察技巧,巡视病房时的观察技巧,巡视病房的过程中从对病人的细微观察中发现其心理改变。,巡视病房时把握观察重点病人。,巡视的过程中应善于运用各种感觉器官来观察病情。,护士在巡视病房时应保持观察的习惯。,护士按照护理级别巡视病房,养成勤于巡视,善于发现问题的习惯。,病情观察技巧,5.对失眠的观察 。,4.对重点病人因时制宜。,3.捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。,2.注意有无新