妇科诊疗方案总编.docVIP

妇科中医诊疗方案盆腔炎诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2西医诊断标准：参照临床诊断指南(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版)、妇产科学(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。 (3)辅助检查妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(二)证候诊断 参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年) (1)湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠或气臭。 次症：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄，大便溏而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 (2)气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。 舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(3)寒湿瘀滞证 主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛；带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后；经色紫黯或夹血块；大便溏泄。 舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 (4)肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰骶酸痛；带下量多，色白质清稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯淡或夹块；夜尿频多。 舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(5)气虚血瘀证 主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰骶，经行加重； 带下量多，色白质稀。 次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力；食少纳呆。 舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。自拟方：莪术、土鳖虫、大活血、苍术、黄柏、车前子、浙贝、枳实。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。2气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药： 少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯番丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：少腹逐瘀颗粒，桂枝茯苓胶囊等。4肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。推荐方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。宽带汤辨证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、热地、当归、白芍、川芎、川续断。中成药：妇宝颗粒(冲剂)等。5气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方案：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。 举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。 中成药：丹黄祛瘀片(胶囊)等。（二）外治法1.直肠给药（1）中医灌肠或直肠滴注自拟方：大活血、莪术、 三棱、黄柏、紫花地丁、枳实、黄芩、虎杖、玄胡。推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。 上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。（2）直肠纳药 康复消炎栓等。2中药外敷：下腹或腰骶部。 （1）中药封包外敷：自拟方：千年健、花椒、续断、桑寄生、五加皮、羌活、独活、白乳香、没药、路路通、艾叶、透骨草、王不留行、威灵仙。推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 （2）中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。 （3）中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。（4）中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、自芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。 3中药离子导入推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治。4.中药熏蒸治疗推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、自芷、三棱、莪木、细辛。随证加减。(三)灸法 根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。(四)物理治疗根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪、中频治疗仪等。 三、疗效评价(一)评价标准1主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛无减轻或有加重。2次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。治疗前证候积分和一治疗后证候积分和证候疗效数= 治疗前证候积分和-治疗后证候积分和100痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少95。 显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少70，95。 有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少30，70。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30。(2)局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少95。显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少70，95。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少30，70。无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少15%，B超检查包块缩小50%无效：症状未改善，血B-HCB增高，B超示包块未缩小或增大。 中医治疗效果根据中医学八纲辨证理论，异位妊娠属于瘀阻少腹，不通则痛的实证；故中医以活血化瘀，消瘀散结为治则，可以改善血液循环，促进血肿与妊娠产物的吸收与输卵管再通；中医疗法不仅有杀胚和消除盆腔包块的功效，还能有效防止再次异位妊娠的发生，最大限度地保全患者的生育机能，是一种经济、实惠、易为广大患者接受的治疗方法，具有重要的现实意义及良好的研究前景。但异位妊娠已破损期休克型患者目前还是主张剖腹探查为原则。中医治疗难点1.再次患输卵管妊娠和继发不孕症发生率相对较高。2.治疗时间长，如何改进药物剂型和其它治疗方法。针对难点的中医治疗应对思路1.本病治疗当以预防为先，减少子宫腔手术及人工流产手术，避免产后及流产后宫腔感染，积极治疗慢性盆腔炎、盆腔肿瘤等疾病。对曾有盆腔炎史、不孕史、子宫内放置节育器等高危病人有停经者应尽早进行B超、血HCG确诊，以便早期保守治疗赢得时间，为患者保存输卵管和尽早恢复生育机能开创一条新路。达到降低复发性异位妊娠和继发不孕的发生率。 2.通过临床反复实践研究，精选疗效显著的活血、化瘀、散结等中药，改善微循环，促进散瘀，进一步缩短疗程、提高疗效。同时探索中药灌肠、敷贴法、针灸、下腹微波热疗等治疗方法，提高疗效。癥瘕（卵巢良性囊肿）诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断：1、中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材第二版中医妇科学（张玉珍主编，北京：中国中医药出版社，2002年）。（1）病史 有情志抑郁、经行产后感受外邪，或经、带异常等病史。（2）临床表现 妇人下腹部有包块，伴有或胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常等症状者，即可诊断为癥瘕。（3）检查 妇科检查：盆腔内可触及子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎性包块，或陈旧性宫外孕包块。辅助检查：B超、CT、MRI、PET等影响学检查或腹腔镜检查有助于确定诊断。2、西医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材妇产科学第四版（乐杰主编，北京：人民卫生出版社，1996）。（1）症状：卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症才被患者觉察。腹部肿块：患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。压迫症状：如压迫横膈引起心悸，呼吸困难；由于腹压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退。腹痛：良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂，出血或感染。（2）体征：妇检发现一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好或压痛。（3）、辅助检查1.血液分析+血型、尿液分析、粪便常规。2.B超检查：发现附件包块，边界清楚，不伴有腹水。3.必要时CT检查发现良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。4.腹腔镜检查见到表面光滑，活动无粘连的卵巢囊肿或实性肿物，经活检确诊为良性肿瘤。5.肿瘤标志物：血CEA、AFP、CA-125定性实验阴性或定量检查正常。6.血沉（ESR）水平正常。7.白带常规/白带分析。8.宫颈刮片：细胞学检查。9.HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。（二）症候诊断：气滞血瘀证：主证：小腹部包块，触之有型，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难尽，经色黯。次证：精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，苔薄，脉沉弦涩。痰湿瘀结证：主证：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难尽净，经间带下增多。次证：胸腕痞闷，腰腹疼痛。舌脉：舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。湿热瘀阻证：主证：下腹部结块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂。次证：身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便赤黄。舌脉：舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。肾虚血瘀证：主证：下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产。次证:腰酸膝软，头晕耳鸣。舌脉：舌黯，脉弦细。二、治疗 （一）辩证选择口服中药汤剂、中成药气滞血瘀证：治法：行气活血，化瘀消癥。推荐方药：香棱丸(济生方)：三棱、枳壳、青皮、川楝子、木香、丁香、小茴香、莪术。加桃仁、八月札，海藻。中成药：少腹逐瘀颗粒。痰湿瘀结证：治法：化痰除湿，活血消癥。推荐方药：苍附导痰丸（叶天士女科诊治秘方）合桂枝茯苓丸（金匱要略）：茯苓、法半夏，陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲、当归、川芎。 湿热瘀阻证：治法：清热利湿，化瘀消癥。推荐方药：大黄牡丹汤（金匱要略）大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。加木桶、茯苓。中成药：妇科千金胶囊。肾虚血瘀证：治法：补肾活血，消癥散结。推荐方药：补肾袪瘀方（李祥云经验方）或益肾调经汤（中医妇科治疗学）益肾调经汤：巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地黄、白芍、益母草。（二）其它治疗：针灸、拔火罐、中药外敷、穴位贴敷、中药灌肠、腹部微波治疗等等。（三）手术治疗：当包块大于5厘米时可以考虑手术治疗。手术方法是根据年龄和肿瘤的性质，可以选择患侧肿瘤剔除术、患侧附件切除术、全子宫加双附件切除术等。疗效标准痊愈：临床症状消失，妇检B超包块消失。显效：临床症状或部分症状消失，妇检，B超包块缩小12。有效：临床症状或即症状减轻，妇检，B超包块缩小13。无效：临床症状无改变，妇检，B超包块无缩小。中医治疗效果上述辩证施治有确切的疗效，主要体现在治疗患者包块小于5厘米，伴有反复腰骶疼痛、坠胀不适、带下增多、盆腔积液、经行腹痛等症状均有消失和缓解。中