安全生产事故反思活动方案.doc

杜家沟煤业“11.25”缺氧窒息事故案例2011年11月25日6时30分，霍州煤电晋南公司杜家沟煤业有限责任公司井下发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失269万元。一、矿井概况杜家沟煤业有限责任公司前身为原运城市杜家沟煤矿，始建于1971年，设计生产能力30万t/a，1983年12月简易投产。2009年11月，由原运城市杜家沟煤矿、原河津市杨洼煤矿、原山西河津高门沟煤业有限公司和原山西河津朝阳有限公司整合而成霍州煤电集团杜家沟煤业有限责任公司，该矿整合后生产能力为60万t/a。2010年4月根据山西省煤炭工业厅文件晋煤行发【2010】274号文，原运城市杜家沟煤矿生产能力由30万t/a核定为60万t/a，矿井采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证、矿长资格证合法有效，原营业执照已过期，正在办理新的营业执照。矿井开拓方式为主平硐，副斜井开拓。以（晋煤安发【2009】87号）文件批复，原杜家沟煤矿10#煤层瓦斯绝对涌出量为0.84m3/min，相对涌出量为2.17m3/t；二氧化碳绝对涌出量1.3m3/min,相对涌出量为3.35m3/t,属低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性等级为类自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井开采10#煤层，井下布置有一个综采工作面，即10-607综采工作面，该工作面长135m，顺槽长度340m，煤厚平均为2.2m，采高2.2m；布置一个综掘工作面，即10-6091综掘工作面，配备120型综掘机，皮带尚未安装，未进行掘进；一个装煤绕道开拓工作面，采用炮掘。矿井通风方式为中央分列式。地面安装有2台Y4-73No.18D离心式风机，总进风量2268m3/min，总回风量2397 m3/min。矿井安装有监测监控系统、通讯联络系统、人员定位系统、压风自救系统和供水施救系统。该矿六证齐全，矿井现有七个队组，一个综采队、两个掘进队、三个辅助队和一个地面维运队，共有114名特殊工种，其中安全检查员26名（专职安全员4名）、井下爆破员11名、井下电钳工40名、瓦斯检查员8名、采煤机司机4名、监测监控工10名、探放水工15名。全矿职工660人。二、事故经过11月13日，按照生产矿长李某班前会议安排，由矿长助理张某组织相关科室人员就10-6072风桥拆除、采区上山后部巷道进行密闭等工作进行了现场办公，确定由通风队负责拆除10-6072风桥，并在采区上山后部轨道巷和皮带巷口施工密闭。11月22日8点班，通风队在采区皮带上山风桥以里施工了2m左右高的临时密闭墙。11月22日四点班，综采队、通风队共同对10-6072风桥进行了拆除，通风队在六采区轨道上山口处施工了一道栅栏。11月23日零点班至11月24日零点班，密闭工作未施工，期间，通风队组织运输密闭所需的材料。11月23日早晨7时左右，生产矿长李某到综采队值班室与通风队政工负责人师某、综采队队长杨某一起就打开皮带上山密闭墙取渣填风桥一事进行协商，师某未明确予以制止。11月24日八点班11时30分，通风队完成皮带上山剩余的密闭工程，15时，通风队完成了轨道上山密闭工程，并悬挂了警示牌板。与此同时，霍州煤电集团公司相关部门人员到达杜家沟矿进行安全检查。11月24日四点班，综采队队长杨某未取得通风部门同意情况下在班前会上擅自安排打开皮带上山密闭取渣填风桥， 杨某当班下井，并在井下现场安排综釆队副队长肖某、带班长黄某在检查人员离开后打开密闭，出渣填风桥拆除后的低洼处。11月24日四点班17时左右，检查人员离开现场。18时左右，黄某安排副班长梁某带领赵某、严某、杨某打开了皮带上山密闭，副班长朱某带领畅某等五人从打开的皮带上山密闭内向外出渣，当班23时30分下班。11月25日零点班，队长杨某、书记张某共同主持综釆队班前会。综采队本班共出勤17人。杨某安排当班工作为在10-6072巷打水仓、工作面整线路、对皮带巷皮带架子编号喷漆、继续从打开的六釆区皮带上山巷密闭内取渣填风桥等。当班人员到达工作面后，带班长徐某安排高某、王某、赵某、宁某四人到打开的皮带上山密闭内取渣填风桥，其余人员进行打锚索、给皮带架子编号喷漆、接道等工作。6时左右，带班长徐某寻找当班副队长焦某验收当班工作量和工作质量，徐某到达取渣处询问取渣的四个人是否见到焦某，高某说焦某从接班后进入打开的皮带巷密闭里面还没出来。赵某对徐某说打开的皮带巷密闭里面空气不好，在里面干活胸闷、憋气，徐某安排高某在密闭墙外等着，其他人员到6072巷口清运渣。徐某去找副带班长成某过来商量找焦某，6时30分左右，徐某安排成某和高某一起进入密闭内的巷道找焦某，同时，安排吴某去其他巷道找焦某，之后，徐某到水仓施工处装了一车渣，他又回到打开的密闭处大声叫高某、成某，他们没有回应，徐某意识到问题的严重性，就急忙跑到离密闭墙约30m远处问正在干活的赵某、宁某、王某三人有没有看到高某、成某两人出来，他们回答说没看见。徐某又回到打开的皮带巷密闭处叫杨某过来，说成某和高某进去了，没出来，杨某就要进去看，徐某未能阻止住。杨某进入巷道约100m处时，看见前面有灯光，又走了十几米，看见有两个人倒在两道风门中间，就立即返回密闭处对徐文军说“里面倒着两个人”。徐某听到杨某汇报后，立即带领赵某、宁某用工具打开轨道巷一侧的密闭墙进行通风，并安排赵某向巷道内接压风管进行通风，当班其他人员也一起参与抢救。随后，徐某向队长杨某进行了汇报，杨某让他带上自救器进去看看再说。7时12分，徐某向调度室电话汇报了情况。7时35分，徐某向调度室电话汇报说发现三人在8部皮带机尾（原六釆区皮带上山巷）昏倒，正组织往外运。矿调度室接到汇报后，立即启动应急救援预案，安排徐某立即组织人员进行抢救；通知矿方相关人员入井施救； 联系河津巿人民医院。7时45分，三名遇险人员被抬至井下人车站台。7时50分，三名遇险人员被救出井，现场急救后送往河津巿人民医院。10时30分，三名遇险人员经医院抢救无效死亡。第一事故地点位于10-6052联巷距原六采区轨道上山巷5m处（焦某遇难处）。第二事故地点位于10-6072巷与六采区皮带上山巷交叉点以北原六采区皮带上山巷130m第一道调节风门处（成某、高某遇难处）。三、事故原因1、直接原因： 经调查认定的直接原因是：综釆队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。零点班又安排工人继续从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无风的密闭区域内，导致其缺氧窒息死亡；当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无风的密闭区域内寻找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。2、间接原因（1）该矿通风设施管理混乱，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未及时上报且未采取任何安全措施，是造成这起事故的主要原因。（2）该矿安全管理混乱，专职安全员配备不足；领导跟班下井制度不落实，存在空班现象；各项规章制度执行不严格；职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。（3）晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。四、案例点评这次窒息事故，给企业造成了巨大的经济损失和负面影响，也给死者家庭造成了无法弥补的精神伤痛，事故造成了不可想象、不可挽回的后果，事故留给我们极其深刻的教训和影响。这次窒息事故是一次责任事故，它充分暴露出以下几方面突出问题：一是“安全第一”的思想没有牢固树立，从干部到职工只是把“安全第一”的安全生产方针喊在嘴上，没有真正从思想上和工作落实上体现出来，干部违章指挥，职工违章操作，导致事故发生；二是管理混乱，缺乏基本的安全生产秩序。“整合接管”只是停留在表面上，管理人员在整合后未对矿井的各项工作进行深入的分析研究，未对过去习惯了和干惯了的违章现象采取针对性工作措施，导致管理制度和现场工作脱节，违章指挥和违章作业成为习惯，现场缺乏安全秩序环境；三是领导带班、跟班下井制度不落实，存在空班现象；四是安全监管不力，安全生产监督检查不到位，相关人员发现密闭被打开后，未及时上报且未采取任何安全措施；五是职工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，缺乏“一通三防”基本知识，自保、互保能力差。 这起事故启示我们，防止类似事故发生必须做好以下几方面工作：1、要牢固树立 “安全第一、生产第二”思想不动摇，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。2、要建立健全各项安全生产责任制、岗位责任制，完善操作规程、安全措施和规章制度。从干部到职工要对照制度、各司其责、认真落实，在全矿范围内形成人人抓安全、人人保安全的工作氛围。3、突出抓好“一通三防”工作。完善通风系统，消除临时通风设施，实现设施永久化。加强通风设施的管理，做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的拆除、施工必须由通风部门制定方案，由专业队伍负责具体施工，严禁擅自拆除、破坏通风设施，确保矿井通风系统合理，风量配备符合规定。4、加强现场管理，规范员工操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为，确保正常的安全生产秩序。凡遇井下拆除通风设施、调整通风系统、巷道贯通、开口等非正常作业时，必须组织现场办公制定安全技术措施，严禁违章冒险作业。5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育，增强安全意识，提高自保、互保能力。借助集团公司开展的“干部上讲台、培训到现场”的工作平台，重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训，做到持证上岗。要有计划组织开展应急演练，使每位职工熟练掌握自救器的