毕业设计-急性梗阻性胆管炎并胆结石并胆囊炎并肺部感染患者的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性梗阻性胆管炎并胆结石并胆囊炎并肺部感染患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010516 班 级： 13级305班 指导老师： 朱永泰 王晖 日 期： 2015-09-28 二零一六年三月制学生姓名专业护理学号201308010516性别女班级13级305班毕业设计时间2015-092015-12电话QQ号指导老师朱永泰 王 晖毕业设计题目急性梗阻性胆管炎并胆结石并胆囊炎并肺部感染患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度吴*男87岁干部汉已婚本科家庭住址湖南省桃江县*案例陈述主诉：反复右上腹疼痛不适1月，再发加重1天现病史：患者自1月以来开始无明显诱因出现上腹阵发性疼痛，无肩背部放射痛，起病急，伴恶心、呕吐，不伴咳嗽、心悸。反酸、腹泻，程度中等，可耐受，于当地医院就诊，行B超发现胆囊结石，诊断：“结石性胆囊炎”，予抗感染治疗后有所好转。1月以来患者以上症状反复出现，偶有畏寒发热症状。1天前患者再发无明显诱因出现上腹阵发性疼痛，伴畏寒发热，今为求进一步诊疗来我院，急诊行CT发现胆囊结石、胆囊炎，左肝内胆管结石可能并胆管扩张，右肝内胆管稍扩张，胆总管末端结石病并胆总管扩张，诊断：“肝内胆管结石”收住院治疗。患者自发病以来，精神稍差，体力稍差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：既往有“慢性支气管炎”病史，患者诉8年前曾患“胃出血”病史，在当地院予以保守治疗后缓解，（具体治疗不详）;否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤手术和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于出场地，久居本地，无血吸虫疫水接触史，有吸烟饮酒史，无毒物接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。生活起居规律。婚姻生育史：子女健在。生育史家族史：否认家族性遗传病史。体格检查体温:37.2；脉搏:83次/分；呼吸:20次/分；血压：125/71mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。自动体位，神志清楚，精神状态良好。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，皮下出血，毛发分布未见异常。皮下无水肿。无肝掌，蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发钳，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸远动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动可见，于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm可触及心尖搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩诊心界不大，听诊心率83次/分，律齐，未闻及早搏，心音可，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力，肌张力正常。双侧膝，跟腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。专科检查:腹平坦,无胃肠形级蠕动波,无腹壁静脉曲张.右上腹及剑突下压痛明显,Murphy征阴性。左腰背部有抬举痛，全腹未扪及包块，脾肋下未及；脾、双肾区无叩击痛，肝区叩击提示右上腹疼痛，移动性浊音阴性。无胃振水音，听诊肠鸣音未见异常。实验室检查及其他特殊检查2015.09.29我院急诊CT示，双上肺结核（纤维化为主）支气管疾患并双肺感染，胆囊结石、胆囊炎，左肝内胆管结石可能并胆管扩张，右肝内胆管稍扩张，胆总管末端结石并胆总管扩张，前列腺钙化灶形成；入院诊断：1.急性梗阻性胆管炎2.肝内外胆管多发结石3.结石性胆囊炎4.肺部感染主要健康问题1.腹泻2.有活动无耐力的危险3.知识缺乏4.恐惧5.焦虑6.疼痛7.恶心8.潜在并发症：休克护理计划健康问题护理目标护理措施1.腹泻腹泻减轻，无腹泻去除病因： 立即停止进食可能被污染的食物、饮料。如为肠道感染遵医嘱给予抗素治疗。 休息 ：卧床休息可减少肠蠕动，并注意腹部保暖。及时给予便盆，消除焦虑不安的情绪，实质达到充分休息的目的。膳食调理：酌情给予清淡的流质或半流质食物，避免油腻、辛辣食物。补充水电解质，防治水和电解质紊乱： 按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。维持皮肤完整性：注意肛周皮肤的清洁，保持皮肤完整性。用温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护皮肤。密切观察病情并记录：观察排便的性质、次数并记录，必要时留取标本送检。如疑为传染病按肠道隔离原则护理。心理支持：主动关心病人，给予支持和安慰。协助病人及时清洗沐浴、更换衣裤、床单、被套，去除异味，使病人感到舒适。健康教育：向病人讲解引起腹泻的原因和相关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好卫生习惯。 2.有活动无耐力的危险防止患者跌倒，达到有效活动告知家属床旁陪护，保证患者安全。评估患者自身情况，给予相应的锻炼指导。卧床休息，端坐位，避免剧烈活动，给予持续底流量吸氧，做好心里护理。教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术。健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。3知识缺乏住院期间病人能够了解关于急性梗阻胆管炎、胆结石、胆囊炎和肺部感染的疾病信息知识：告诉患者疾病发病的征兆并告知患者的并发症以及需要禁物。环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；取平卧位，以病人舒适为主。病情观察：观察病人的疼痛程度、全身症状、体征和并发症的情况；疼痛的部位、持续时间、发作特点；病人的睡眠、等生活情况。用药护理：遵医嘱给予止痛补充药物，观察疗效和副作用。4.恐惧减轻患者的恐惧，帮助患者恢复自信。协助患者熟悉环境。做好沟通交流。注意言谈举止，创造舒适的修养环境。5.焦虑焦虑减轻，或无焦虑。建立良好的护患关系。给予患者相关疾病的知识宣教，让患者了解自己的病情及诊断方式。护理人员给予心里疏导，建立患者恢复的信心。6.疼痛一周内适度缓解疼痛环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；取平卧位，以病人舒适为主。病情观察：观察病人的疼痛程度、全身症状、体征和并发症的情况；疼痛的部位、持续时间、发作特点；病人的睡眠等生活情况。用药护理：遵医嘱给予止痛补充药物，观察疗效和副作用。心里护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系；解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施；尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；做好家属的工作，争取家属的支持和配合。7.恶心一周内适度缓解疼痛病情观察：观察病人的呕吐的次数，呕吐物的颜色、量、形状；病人的面部表情。体位与休息：平卧位休息，以病人自主舒适为主。用药护理：遵医嘱给予补充微量元素。饮食护理：以病人的失水量给予补水；饮食清淡易消化，适当增加蛋白质。口腔和皮肤护理:让病人做好口腔护理,鼓励病人经常漱口,注意保持口腔清洁；保持皮肤的清洁、干燥。.8.潜在并发症：休克无潜在并发症的发生观察有无并发症的无潜在并发症的发生发生。发现感染性休克，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救：患者取仰卧中凹位，抬高头胸20抬高下肢约30