《椎间孔镜技术》doc版.docx

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膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀芄袆肆节蕿螂肅莄莂蚈肅肄薈薄肄膆莀袂肃艿薆螈膂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇薆螇莅蚂袅螆肅蒅螁螅膇蚁蚇螄艿蒄薃螃莂芆袁袃肁蒂螇袂膄芅蚃袁莆蒀虿袀肆芃薅衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袇肂莀薂羆膅薅蒈羅芇莈螆羄羇薃螂羃腿蒆蚈羂芁蚂薄羁莄蒄袃羁肃芇蝿羀膅蒃蚅聿芈芆薁肈羇蒁蒇肇肀腿蚁袁肇莄薇羁膀膇蒃羀衿莃荿罿羂膆螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁薂膀蒈蚀蚁袀芀薆蚀羂蒆蒂虿肅艿蒈 椎间孔镜技术-治疗腰椎间盘突出椎间孔镜技术一、治疗椎间盘突出症的历史、现状及发展方向（一）传统技术的局限性在介入性椎间盘治疗方法出现之前，开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段，介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步，广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现，微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜（MED）的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致，都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经（程度比开放手术轻）；易造成术中出血，干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。“椎间孔镜技术”的出现，较好地克服了上述技术的不足，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的技术；同时，该技术还在快速地发展中，目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域，临床疗效和学术价值吸引着越来越多的骨科大夫专注于该技术的拓展。（二）椎间孔镜技术简介单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，采用Out-in技术，通过安全三角区进入椎间盘，摘除病变髓核后退至椎间孔外，清除脱出的碎片；中央型突出，压迫椎管超过上关节突连线的病例，采用远外侧水平入路，直接摘除突出组织；游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例，采用椎间孔内入路，可摘除各种病变软组织、清理骨质；脊柱外科大夫熟悉后路手术，所以部分病例也可采用椎板间入路，其手术方式与MED类似，但开口更小，对椎管和神经干扰更轻。（三）、椎间孔镜技术优势总结：1、微创 通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接 手术效果与椎间盘手术的黄金标准-显微镜下椎间盘切除术相一致；3、适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。5、安全性高 局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险；6、康复快 术后次日可下地活动，平均36周恢复正常工作和体育锻炼。7、病人满意度高 立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，可行门诊手术；皮肤切口仅7mm，符合美学观点。8、扩展范围广 结合经皮固定技术，可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。手术器械手术简介二、技术的适应症 单纯椎间盘突出，神经根性症状严重的膨出或脱垂型病例，首选YESS技术，由椎间盘内逐步退至椎间孔外；游离型以及合并有骨质增生、椎管狭窄的病例，直接采取Thessys技术，由椎间孔途径处理游离髓核及骨性结构； 此技术平台可处理黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄以及老年性不宜开刀手术的退变病例；可行神经阻断术、纤维环成型治疗椎间盘源性腰腿痛；随着熟练程度的提高，可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。工作通道可放置人工椎间盘、B-twin以及正在发展中的生物工程材料。适应范围及发展前景极为广阔。此外，设备配置中含有射频机，该设备以其极低的热损伤、良好的止血功能、无压力切割的诸多优势，能广泛地应用在腰、邸部肿瘤、髓内肿瘤等开放手术中，特别是对纤维化和钙化组织的切割异常快捷、精细，各种尺寸的针状和圈状电极使入路有限的手术变得轻松。三、国内外现状1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟，在国内一大批知名专家学者的不断探索和推动下，椎间孔镜技术得到了长足的发展，并越来越引起国内骨科界同仁的极大关注。随着新材料、新技术的不断发展，该项技术有着极为诱人的广阔发展前景。椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的优势在于，手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率。患者皮肤切口不到1 cm,创伤极小。不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能。手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。据悉，椎间孔镜下腰椎间盘摘除术对术者要求极高,术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识,掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。由于经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点,因此术者往往需要长期的临床手术操作经验和良好的三维立体定位能力,才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位。椎间孔镜技术概述椎间孔镜简介椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。 守护创伤小：皮肤切口不足仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针 。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。编辑本段椎间孔镜入路位置椎间孔镜路入的椎间盘突出横切面图解A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者D:适用于几乎所有类型椎间盘突出及部分骨性狭窄病例编辑本段椎间孔镜脊柱微创手术的适应人群脊柱椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术；3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；4.没有药物滥用及心理疾病史；5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难；6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。编辑本段椎间孔镜技术特点椎间孔镜临床优势在上海引进椎间孔镜技术后，上海沐阳医院疼痛科卢振和教授组建了椎间孔镜临床-研究队伍，2010年公布了椎间孔镜的临床报告，其报告结论为joimax经皮椎间孔镜（非椎间盘镜）结合Tessys技术独立操作，成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术。患者均为腰痛和单侧下肢放射疼痛，经过药物、卧床等治疗无效，严重影响工作和生活。经充分准备后，在局麻下经腰椎侧路途径，完成镜下椎间盘髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。术后症状缓解如常人，三天内即可下地出院。据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。椎间孔镜与其他治疗比较髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除，因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。微创椎间孔镜技术VS传统手术微创椎间孔镜技术 传统手术创伤大小：可视下操作，微创，仅为6mm 需打开椎板，暴漏才、髓核，伤口约6cm手术时间： 较短 6090分钟安全性： 更安全，视野清晰，可有效避免误操作的风险 易出现伤口粘连等，风险较大手术有效率： 97.5%左右 94.6%左右出血量： 极少 ，几乎无出血 9020ml疼痛度： 无痛 术后稍痛镇痛药使用 局部麻醉，约10n 脊柱麻醉，约52n卧床时间 1天左右 78天住院时间 3-5天 17-24天术后护理 较容易，1天后基本可自理 较复杂，术后需伤口引流等，需6天后方可坐立复发率 低于3%，几乎不复发 超过10%，较高康复时间 较快，3-6周 平均6.5-20周 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