原发性高血压大课课件

,原发性高血压（高血压病） 重医一院心内科 马康华 副教授,概述 高血压在我国的发病率很高，部分病人短期内血压急剧上升，常伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒中、冠心病、肾功能不全的主要危险因素。,那么，什么是高血压？高血压（Hypertension）是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血压与继发性高血压两大类。 原发性高血压是相对于继发性高血压而言的，前者占绝大多数（95%以上），高血压病因不明；而后者不足5%，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，故称继发性高血压。,全国1998年已达1.1亿人!,上海：1998年调查资料表明：,流行病学,地域特点,北方高于南方 东部高于西部 城市高于农村 经济发达高于 经济欠发达,流行病学,中国高血压治疗现状,2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,三高三低高血压潜在影响巨大,患病率高: 约11.26% 致残率高：我国每年由高血压导致脑卒中病人有150万， 死亡率居世界第二。 死亡率高：每年高血压及心血管病死亡占41%，肿瘤 占16%。 知晓率低：53%的人测量过血压，44%的人知道自己 的血压水平。 服药率低：城市为17%，农村为5%。 控制率低：城市为4%，农村为1%。,全球血压控制情况,美国 27% (JNC VI, 1997) 英国 6% (J. Hypertension 1998) 中国 4.1% (Chinese J. hypertension, 1995),为什么高血压控制率低 ?,血压控制不佳的主要原因,1、医师对降压需达靶目标值认识不足 （肾脏、老年人达标治疗中存在误区）。 2、降压药物的不良反应限制了药物的长期应用， 病人反复换药，影响到血压的控制。 3、药品的价格。 4、病人对长期降压的意义认识不足。,高血压病因和发病机制,病因: 遗传和基因因素 多基因遗传，家族聚集性。 环境因素 1. 饮食 过多食盐，大量饮酒，高脂饮食 2. 精神应激 从事紧张程度高的职业， 如司机、会计、统计员，患病率较高。 其他因素 1. 体重 体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。 2. 避孕药,发病机制 血压的调节：主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。 平均动脉压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR） 高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。,发病机制 交感神经活性亢进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 肾性水钠潴留 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,肾素血管紧张素系统（RAS） 血管紧张素转换酶（ACE） 肾素 血管紧张素原血管紧张素I 血管紧张素（AT） 小动脉平滑肌收缩外周血管阻力 AT 肾小腺皮质球状带分泌醛固酮水、钠潴留血容量血压 去甲肾上腺素分泌,胰岛素抵抗,指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应，使人体组织对胰岛素的正常反应失调致葡萄糖转运异常 肌肉对葡萄糖利用减少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化异常 肝脏的葡萄糖异生增加 自脂肪细胞中释放的游离脂肪酸增加 其他 血管舒张功能受损 交感活性增加 慢性全身性炎症,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,加速动脉粥样 硬化的发生,心 血 管 疾 病,2型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,b-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K, Diabetes Care, 2000,临床表现及并发症 多数患者可无任何特异性临床表现 一. 症状 原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），头痛，耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。,二. 体征 主动脉瓣第二心音（A2）亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。 如出现靶器官损害，则有相应体征。,恶性高血压或急进型高血压 大多为缓进型，少数表现为急进重危型构成不同的临床类型。,约1-5%的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不清楚, 临床特点如下： 1、发病较急骤，多见于中、青年； 2、BP显著，尤DBP持续 130mmHg； 3、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿； 4、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿， 可伴肾功能不全； 5、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾 衰竭、脑卒中或心力衰竭。,四. 并发症 血压持久升高即可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、肾功能不全有关。,高血压的后果1-4,高血压,脑 心 肾脏,终末期肾病,心肌梗塞，心力衰竭， 猝死,中风, 痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,22,（一）、高血压危象 发作时交感神经亢进血中儿茶酚胺周围血管阻力突然 血压， 轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。 BP以收缩压为主，可达250mmHg，也可伴舒张压（120mmHg）。,（二）、高血压脑病 发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压，产生严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。,辅助检查 1、常规实验室检查 为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查。 血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质 ECG、X片、UCG、眼底检查。,2、动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM） 可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值，能较客观反映实际血压水平 正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼夜节律，ABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷，即夜间血压最低（0-3时），清晨起床活动后血压迅速升高，上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷。,2004年中国高血压防治指南,24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血压的定义和分类 定义：1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压学会）高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。既往有高血压病史，目前正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。分类：中国高血压防治指南基本上采用1999年WHO/ISH高血压治疗指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。,表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 患者SBP和DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。如SBP170 mmHg ，DBP95mmHg应定为2级高血压，若SBP150 mmHg ，DBP110mmHg则应定为3级高血压。,2004年中国高血压防治指南,血压的定义与分类 血压水平的定义和分类（mmHg）,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,诊断和鉴别诊断 血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 目前仍多以诊所血压测量作为高血压诊断的标准方法。同时满足非同日3次血压140/90mmHg。 鉴别是原发性还是继发性高血压。 如为原发性高血压，需根据病史、体检、辅助检查来详细评估其危险因素，以确定其水平分级及危险度分层。 如为继发性高血压则针对病因治疗。,原发性高血压的危险度分层 患者血压增高，决定给予降压治疗方案时，不仅要考虑其血压水平，还要考虑其危险因素的数量与靶器官损害程度，“轻度高血压”只是与“重度高血压”相对而言，并不意味着预后必然良性。,原发性高血压的危险度分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑： 有无其他危险因素； 有无靶器官损害； 有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病； 并根据我国高血压人群的危险度分层标准 （表）进行危险度分层和确定治疗方案,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,左心室肥厚心电图诊断标准,Cornell 指数 QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高： ( RaVL + SV3) QRS间期时间 2440mVmsec (男) ( RaVL + SV3 +6) QRS间期时间 2440mVmsec (女) JACC 1992; 20:1180-1186 JACC 1995; 25:417-423 Sokolow-Lyon 指数 电压增高： Sv1 + Rv5或Rv6 38mV,高血压病人的危险性分层则是以血压水平结合,按其危险因素、靶器官损害及并存的临床情况而将患者分为低、中、高、极高危险四组。 表3 定量预后的危险分层 血 压 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 TOD或糖尿病 高危 高危 极高危 ACC 极高危 极高危 极高危 故，高血压病的全面诊断应为高血压病？级？危；高血压病的分级按病人病程中测得的最高值定级。,治疗 目的： 1、降低血压，使BP降至或接近正常范围； 2、防止或减少心、脑、血管及肾脏并发症，降 低病死率和病残率。 原则： 1、一般需长期甚至终身治疗； 2、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活 质量的降压药； 3、纠正心血管病危险因素。,一 非药物治疗 1、合理膳食 -限盐（6g/日） -减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、 镁、钙，多吃蔬菜、水果 -限制饮酒 2、减重 BMI=kg/m2 24 3、增加体力运动 4、减轻精神压力，保持健康的心理状态 5、其他 气功、戒烟等,二 药物治疗 1、降压药物治疗原则 -轻中度高血压患者从小剂量开始，根据患者反应 调整剂量，采用最小有效剂量，而使不良反应减 至最小； -合理联合用药；级以上多需，其中一种为噻嗪 类利尿剂 -如果第一种药物疗效很差或耐受性差，可换另一 种药物或加用另一种药物，而不是加大第一种药 物的剂量； -尽可能用每日一片的长效制剂，具有24小时平稳 降压之作用，便于长期治疗。,2、降压药物种类及选择 目前用于降压的药物主要有六大类：利尿剂、受体阻滯剂、钙通道阻滯剂、ACEI、受体阻滯剂、ARB（AngR拮抗剂）。 临床上降压药物的选用可参考表4。,血管紧张素II的作用模式,器官 血压调节 血管紧张素 II,组织 钙离子内流 平滑肌收缩,细胞 促进血管及 平滑肌生长,Star JM et al, ACE Inhibitor Central Actions, New York, NY: Raven Press; 1994: ch3,AT1和AT2受体的作用,血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加,血管舒张 抗增殖 细胞凋亡,血管紧张素 II,血管紧张素 I,血管紧张素原 (肝脏),血管紧张素 II,ACEI,AT1 受体拮抗剂,肾素抑制剂,缓激肽,羧氨酸,胃促胰酶,局部的血管紧张素II分泌不依赖于血管紧张素转换酶,阻断RAS系统,angiotensin I,angiotensin II,blood vessels,heart,kidney,adrenals,ACE,angiotensin I,angiotensin II,blood vessels,heart,kidney,adrenals,ACE,chymase,Why might ARBs be more efficacious than ACE inhibitors?,ARB可能的作用模式,ARB,缓激肽 一氧化氮合酶,一氧化氮,环磷酸鸟苷,AT2受体,AT1受体,血管紧张素,血管紧张素,表4临床上降压药物的选用 种类 适应症 禁忌症 限制应用 利尿剂 轻、中度高血压 痛风 糖尿病 老年人收缩期高血压 高脂血症 心力衰竭 妊娠 受体阻滯剂 轻、中度高血压 哮喘 高脂血症 心率较快的中青年患者 周围血管疾病 糖尿病 劳力性心绞痛 病态窦房结综合征（SSS） 充血性心衰 MI后 房室传导阻滯 钙通道阻滯剂 中、重度高血压 心力衰竭 老年人收缩期高血压 心脏传导阻滯 心绞痛 （非二氢吡啶类） ACEI 左室肥大 双侧肾A狭窄 心力衰竭 血肌酐3mg/dL MI后 高血钾 糖耐量减低 妊娠 DM肾病蛋白尿 受体阻滯剂 糖耐量减低 体位性低血压 脂质代谢异常 前列腺肥大 嗜铬细胞瘤 AngR拮抗剂 同ACEI尤其用于ACEI治疗 同ACEI 后发生干咳的患者,3、降压药物的联合应用 利尿剂+受体阻滯剂