儿科学化脓性脑膜炎课件

化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis,目的要求,1.熟悉小儿各年龄期化脓性脑膜炎的常见病原菌。 2.了解本病的病理改变及发病机制。 3.掌握本病临床表现、并发症、诊断方法及治疗原则。 4.掌握正常脑脊液与异常脑脊液的判断。,【概述】,化脓性脑膜炎是小儿，尤其是婴儿常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。15岁以下的儿童病例占本病的绝大多数，在抗生素发明和运用于临床以前本病通常为致死性的。,化脓性脑膜炎 定义,【概述】,近年来，随着以抗生素为主的综合治疗措施的应用，化脑的预后已大为改观。但仍有很高的病死率及中枢神经系统的后遗症。所以在临床上应引起大家重视，早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。,化脓性脑膜炎 定义,【流行病学】,化脑的发病率在不同国家和地区之间差异很大。据国外资料表明，化脑的人群年发病率约为5/10万-10/10万。5岁以下小儿的年发病率达87/10万，5岁以上者仅2.2/10万。2岁以内发病者约占本病的75%，高峰发病年龄为6-12个月。,化脓性脑膜炎 病因,【病因】,病原菌：常见的病原菌有脑膜炎 双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌，占病原菌总数的75%,化脓性脑膜炎 病因,年 龄 特 点,2月婴儿以革兰氏阴性杆菌、B组溶血链球菌、金黄色葡萄球菌为主； 2月学龄期儿童以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主； 青春期少年以脑膜炎双球菌较多见。,化脓性脑膜炎 病因,地 域 特 点,国外致病菌与国内致病菌有所不同?,次序上有所不同：国外流感嗜血杆菌较多； 新生儿多发生B组溶血链球菌感染。,化脓性脑膜炎 病因,机体免疫状态： 特异性免疫功能：各种免疫球蛋白如 IgG、IgM、SIgA均较少，容易罹患革兰氏阴性杆菌感染；某些疾病如营养不良、恶性肿瘤或有先天性免疫功能缺陷及长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂时使免疫功能低下容易继发感染。,【病因】,化脓性脑膜炎 病因,非特异性免疫功能：各种屏障功能发育不完善。 解剖缺陷： 常见原因包括颅底骨折、颅脑手术、脑室引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出,化脓性脑膜炎 病因,入侵途径：,血源性 脑膜 脑部临近组织感染 引流装置,【病因】,化脓性脑膜炎 病因,化脓性脑膜炎 病因,【发病机制】,多数化脑是由体内感染灶（如上呼吸道、皮肤等感染）经菌血症或败血症侵犯至脑膜。,化脓性脑膜炎 病因,【发病机制】,致病菌在机体局部的定植有赖于其自身的某些特殊因子。细菌纤毛是使致病菌粘附于局部组织上皮细胞的主要因子之一。而细菌荚膜可能是B组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性菌重要的粘附因子。,化脓性脑膜炎 病因,【发病机制】,脑膜炎的产生需经过以下几个过程： 上呼吸道、皮肤等处的化脓菌感染； 致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症； 致病菌经血循环波及脑膜； 致病菌的繁殖引起脑膜、脑组织的炎变,【病理】,广泛的弥漫性的软脑膜、蛛网膜的炎性浸润：炎性细胞浸润，小血管的栓塞，脓性分泌物 蛛网膜下腔使CSF呈脓性 颅底。 在炎症刺激下，广泛的脑水肿（脑实质） 产生颅内高压，,化脓性脑膜炎 病理,【临床表现】,起病 急 性：多由脑膜炎双球菌所致。起病急骤，病情凶险，迅速出现休克、皮肤淤点淤斑、惊厥和意识障碍。,化脓性脑膜炎 临床表现,亚急性：多由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌引起。病前有上呼吸道或胃肠道症状，然后出现颅内症状。,化脓性脑膜炎 临床表现,感染中毒症状和脑损害表现 发热 ：大多有高热、拒食、烦躁等 意识障碍：是化脑的常见症状，颅内压增高、脑实质病变均可引起。表现为神萎、嗜睡、谵妄、昏睡、昏迷。昏迷常发生于肺炎链球菌或脑膜炎双球菌脑膜炎，一旦发生昏迷，常提示预后不良。,化脓性脑膜炎 临床表现,惊厥：发生率为20%-30%， B型嗜血流感杆菌、肺炎链球菌脑膜炎多见。发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。病程早期的惊厥无预测预后意义。如在发病4天后仍有惊厥发作、或发作难以控制，则常提示预后不良。,化脓性脑膜炎 临床表现,局灶体征：一般由血管闭塞引起，常见者有偏瘫、感觉异常等。局灶炎症可引起颅神经（、）受累。化脑患儿出现这些局灶体征者约占10%-20%。,化脓性脑膜炎 临床表现,3个月以下的小婴儿由于反应力低下，可以体温正常或不升，意识障碍表现为易激惹或不吃、不哭、不动（三不），惊厥表现为双目凝视、瞬目、面部小肌群抽动或发作性青紫等。,注 意,化脓性脑膜炎 临床表现,急性颅内压增高表现 剧烈的头痛、喷射状呕吐，甚至脑疝的表现。 3个月以下的小婴儿由于颅缝未闭，常起一个缓冲作用，仅表现为脑性尖叫、非喷射状呕吐，前囟饱满，张力增高，颅缝开裂等。,化脓性脑膜炎 临床表现,化脓性脑膜炎 临床表现,脑膜刺激征 为脑膜炎特征性表现，包括背痛、颈项强直、克氏征、布氏征等，但1岁以下的患儿表现可不明显,【实验室检查】,血常规：白细胞总数明显增高，分类以中性粒细胞为主。重症感染时白细胞可以降低。,化脓性脑膜炎 实验室检查,脑脊液检查： 压力：正常情况颅内压0.69-1.76Kpa（70-180mmH2O） 常规：外观（颜色、透明度）、白细胞、Pandy 试验 生化：蛋白、糖、氯化物 脑脊液涂片及培养,化脓性脑膜炎 实验室检查,其它：血培养、皮肤淤斑涂片、脑脊液对流免疫电泳法、 CT、MRI等,化脓性脑膜炎 实验室检查,【诊断】,早期正确的诊断与治疗是决定预后的关键,凡有不明原因的惊厥、意识障碍，同时伴有感染征象者，应高度怀疑化脑的可能。确诊应靠腰穿。,化脓性脑膜炎 诊断,1.颅内压增高征明显 2.严重心肺功能不全或休克 3.腰穿部位皮肤感染,化脓性脑膜炎 诊断,腰穿的禁忌,【鉴别诊断】,包 括 两 个 方 面 不同病原菌所致化脑的区别 脑膜炎之间的区别 病毒性脑炎、脑膜炎 结核性脑膜炎,化脓性脑膜炎 鉴 别 诊 断,情况 压力（KPa）外观 Pandy 试验 WBC总数 蛋白 糖 106/L g/L mmol/L 正常 0.69-1.96 清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 化脑 高 混浊 + 1000 1-5 明显 多核为主 降低 结脑 常增高 微混 + 几十几百 增高，降低 阻塞时低 淋巴为主 阻塞时 显著增高 病脑 正常或 清 + 正常几百 正常或 正常 增高 淋巴为主 稍高,几种常见的脑膜炎的脑脊液改变,化脓性脑膜炎 鉴 别 诊 断,【并发症】,硬膜下积液,化脓性脑膜炎 并发症,原 因,急性炎症波及大脑桥静脉（桥静脉是连接颅外浅表静脉和颅内大脑表面的静脉），引起桥静脉的栓塞 桥静脉通透性增高渗出液积聚在硬膜下；,正常情况下非炎性积液2ml，在化脑时积液超过2 ml，为炎性渗出液。发生率为30%，以1岁以下尤其4月6月小婴儿好发，以肺炎球菌最常见。,化脓性脑膜炎 并发症,1.化脑在治疗中体温不退，或退而复升， 2.病程中出现进行性前囟饱满、颅骨分离、头围增大等颅内压增高表现。,化脓性脑膜炎 并发症,特 点,脑性低钠血症 炎症累及下丘脑和垂体后叶，近半数病人可发生抗利尿激素不适当分泌，出现低钠血症，从而加重脑水肿，使颅内压进行性增高。,化脓性脑膜炎 并发症,脑积水 常见于治疗延误或不恰当的患儿，新生儿和小婴儿多见。,化脓性脑膜炎 并发症,原 因,炎症渗出物粘连阻塞脑室液循环之狭小通道 梗阻性脑积水 颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦的血栓引起脑脊液吸收障碍 交通性脑积水,【治疗】,尽早治疗、针对病原、静脉用药、 剂量要足、疗程要够,化脓性脑膜炎 治疗,治疗原则,【治疗】,针对病原菌敏感的抗生素 炎症时到达脑脊液浓度高的抗生素,化脓性脑膜炎 治疗,选药原则,抗生素治疗 早期（经验）治疗 头孢噻肟钠：200mg/Kg/d 头孢三嗪：100mg/Kg/d 氯霉素：100mg/Kg/d,化脓性脑膜炎 治疗,调整治疗（病原明确）,化脓性脑膜炎 治疗,疗程 疗程不少于2-3周，一般3-4周。或脑脊液完全正常后10天。其中静脉用药不能少于10-14天,化脓性脑膜炎 治疗,对症支持治疗 降低颅内压 一线药物：甘露醇、速尿/白蛋白、 地塞米松三联治疗。 高热的处理 对已酰氨基酚、布洛酚、复方阿司匹 林等 惊厥的处理