2013新生儿坏死性小肠结肠炎课件

新生儿坏死性小肠结肠炎,概念,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。90%发生于早产儿，病情严重，病死率50%左右。,一、病因和发病机制：,目前有关其确切因素尚不完全清楚，多认为与下列因素有关 1.胃肠道功能不成熟 2.缺氧缺血性损伤 3.感染性疾病 4.危险因素,胃肠道功能不成熟,胃酸分泌少 胃肠动力差 消化酶活力不足 消化道粘膜通透性高 消化吸收能力及局部免疫反应低下 所以不适当的喂养、感染及肠壁缺氧缺血等诸多因素均可导致肠道损伤而发生NEC。,缺氧缺血性损伤,围生期窒息 严重呼吸暂停 严重心肺疾病 休克 脐动脉插管 低体温 红细胞增多症等,感染性疾病,败血症或肠道感染时，细菌及其毒素可直接损伤肠道粘膜，或通过激活免疫细胞产生多种细胞因子，如血小板活化因子，白介素及肿瘤坏死因子等，从而介导肠粘膜的损伤。另外，因肠道内细菌的过度繁殖而造成的肠管胀气也导致肠道粘膜损伤。 常见细菌梭状芽孢杆菌，铜绿假单胞，沙门菌，克雷伯杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。,危险因素,早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征 脐动脉插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症,贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位,二、病理,镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。临床上发生DIC者，在肠粘膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出血和颅内出血等病变，提示有围产期缺氧。,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。,三、临床表现,本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于生后23周内发病，大多发生于生后212天。有报道于生后24小时内发病者。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表现。,三、临床表现,1.腹胀 :常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。 2.呕吐:呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。 3.腹泻、血便 :一般先有腹泻，排水样便，一日56次至10次左右。起病12日或数日后可排血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。,三、临床表现,4.大多数病例病情发展快：感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有DIC表现，苍白甚至面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。,DIC的临床表现主要为出血，多脏器功能障碍，休克和贫血。其中最常见者为出血。急性DIC时以下三种症状为多见： 1、出血： 2、多系统器官功能衰竭 3、休克 4、微血管病性溶血性贫血,三、临床表现,5.其他：并发败血症者，全身中毒症状更重。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿孔则有气腹。,四、X线检查,X线腹部平片检查对诊断本病有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、重者肠坏死、腹水（腹膜炎）和气腹（肠穿孔）。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。,肠坏死,腹水,五、实验室检查：,1、粪便检查：潜血试验多阳性 ，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。 2、血象：白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。 3、血培养：如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。 4、腹腔穿刺：穿刺液涂片及培养大多为杆菌。 5、腹部B超：有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团块。 6、超声心动图：有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。,六、诊断,若同时具备以下三项者，即可确诊： 全身感染中毒表现：体温不升、面色苍白、呼吸不规则及心动过缓等。 胃肠道表现：胃储留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失。 腹部X线表现：肠梗阻和肠壁积气。,七、治疗,遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，不论有无放射线征，均应怀疑NEC，即应开始进行严密监护和治疗。,七、治疗,1、禁食：疑似患儿禁食3天，确诊病例710天，重症14天或更长。待其临床症状好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复进乳。恢复喂养要从水开始，再试喂糖水，稀释奶，以后根据病情逐渐增加稀释奶浓度。 2、胃肠减压：禁食期间需进行胃肠减压。,七、治疗,3、抗感染：根据细菌培养及药敏实验结果选择敏感抗生素。若细菌不明时可用氨苄青霉素，哌拉西林钠或第三代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑。疗程710天，重症14天或更长。 4、外科治疗：明显腹膜炎时可考虑手术，肠穿孔时应立即手术。,七、治疗,5、支持疗法和其他治疗:禁食期间应给予静脉营养维持水，电解质平衡和能量需求，液体量120150ml/kg，热能从50kcal/kg开始，逐渐增加至100120kcal/kg.并注意补充必需氨基酸，必需脂肪酸和维生素。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆或冷沉淀。出现休克时给予抗休克治疗。,八、护理诊断,1、体温过高：与细菌毒素有关 2、腹胀：与肠壁组织坏死有关 3、腹泻：与肠道炎症有关 4、体液不足：与液体丢失过多及补充不足有关,九、护理措施,1、密切观察病情： 密切观察患儿生命体征，面色，有无出凝血障碍，监测腹膜炎的症状和体征。 做好并发症的观察，及早发现早期征象。 仔细观察记录大便的次数、性质、颜色和量，了解大便变化过程。及时正确留取大便标本送检。,2、加强营养支持： 满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加1530g)，能耐受静脉补充必要的营养。测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。 3、维持水及电解质平衡： 由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。 密切观察患儿生