导尿管留置致泌尿道感染率课件

1,抗 菌 圈,高雄榮民總醫院 內科部 加護醫學科,改善加護病房患者導尿管留置作業 （原題：減少加護病房患者導尿管留置天數）,黃偉春醫師,鍾幸枝護理師,圈的組成,圈 名：抗菌圈 成立日期：90年8月27日 贊 助 者：黎國洪副院長 圈 長：林少琳主任 輔 導 員：護理部溫如玉督導長 圈 員：外科部：前神經外科何治軍主任、前心臟外科郭樹民主任 、外科加護病房張晃宙主任。 內科部：萬樹人主任、林志洵醫師、許健威醫師、 孔明河醫師、黃偉春醫師。 護理部：魏仲秀護理長、陳惠鈴護理長、鐘幸枝護理師、 感管會趙雪嵐護理師。 藥劑部：曾碧萊總藥師 活動期間：90年8月27日91年12月31日 開會次數：90.08.2791.12.31 共十二次,圈的介紹,圈員學歷：,圈員年齡：,圈員專長：,本院工作年資 12.1年,4,圈名意義(抗菌圈),希望藉由減少加護病房患者導尿管留置天數，以減少泌尿道感染之發生，進一步達到抗菌的目標,圈徽,活潑動畫衝勁 活力,全力向細菌，黴菌等院內泌尿道感染宣戰。,QC 重砲 減少加護病房患者導尿管留置天數 擊斃細菌人。,頑強的細菌人手中噴出的毒液-尿液 加護病房內到處肆虐，肆無忌憚。,6,圈活動之公約,圈活動力行 三不：不批評、不緘默、不遲到。 遲到五分鐘以上，下次開會要罰請飲料。 每個人在每次開會時都需發言。 每次會議要有固定時間，盡量在50分鐘內結束。 開會成員應固定-因公不能來開會者需請假或請人代表。 每次會議結束前應訂定下次會議時間。,7,主題選定,（評價計分方式：15分，最優：5分、最差：1分，圈員人數：14人 ，每人均投票， 單項最高分70分） 可控度及圈員能力可達的程度 可行性表示活動在加護病房可否推展之程度,選題理由（1） 高雄榮總加護病房ICU 感染部位分佈圖,導尿管造成之泌尿道感染 是院內感染首位，約 佔 30-35,Stamm WE. Am J Med 1991;91：65S-71S,9,導尿管置放超過7天之病患，有25%會產生院內菌尿症 導尿管置放,平均每天有5%機會造成泌尿道感染,Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274:1155 Garibaldi RA, Mooney BR. Infect Control 1982;3:466 Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311:560,選題理由（2）,10,導尿管造成之泌尿道感染會增加院內死亡率。,Maki DG AmJ Med 1981;70:719-32. Bryan CS, J Urol 1984,132:494-8. Platt R, N Engl J Med 1982;307:637-41. Kunin CM,. Am J Epidemiol 1992;135:291-301.,選題理由（3）,11,導尿管致泌尿道感染之 危險因子,Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50. Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56. Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165 Platt R, Am J Epidemiol 1986;124:977-85.,QC STORY適用的判定,初次組圈主要目 激發圈員應用品管工具解決臨床實務問題。,面對5 個加護病房，113位護理人員 37位以上的醫師，全年15,000人日數的病患， 把插置導尿管天數降低至6天以下，且降低感染率 是一個艱鉅的任務。,長達一年半的活動及活動後9個月的追蹤，總共將近2年的時間 使用創新的手法來減少導尿管天數及感染率 向TQIP（台灣醫療品質指標計畫）及IQIP（國際醫療品質指標計畫）看齊 達到魅力品質水準。,QC STORY適用的判定,14,活動計劃擬訂,15,現況分析 (改善前) 89年11月90年10月每月導尿管留置平均天數,平均 7.0天,16,7.0天,現況分析 (改善前) 89年11月-90年10月各區導尿管留置平均天數,17,外科加護病房（SICU）導尿管造成之 泌尿道感染率,TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2001年數據,18,內外科加護病房（MSICU）導尿管造成之 泌尿道感染率,TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2001年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2001年數據,現況分析 (改善前) 醫護人員導尿管感控概念 （前測）,於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗,現況分析 (改善前) 醫護人員標準化作業認知與熟悉（前測）,於90年10月，共95位護理人員及20位醫生參加測驗,1.目前本單位有關留置導尿管標準作業常規有那些（可複選） 插置導尿管標準作業 存留導尿管監測標準作業 存留導尿管訓練標準作業以上皆是 2.存留導尿管應在第幾天提醒醫師拔除 3天 5天 14天 7天 3.主護護理人員存留導尿管應於第幾天填寫存留導尿管超期原因登錄表未拔原因 5天 6天 7天 3天 4.本單位導尿管置留監測作業流程為 護理人員:三班評估病患尿液及插管天數 交班尿液異常問題及處理登錄超期原因 品管小組:訪視超期病患 分析資料 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) 護理人員: 訪視超期病患 分析資料 成果宣導(報表傳閱、病房會議、佈告欄) 品管小組: 三班評估病患尿液及插管天數 交班尿液異常問題及處理登錄超期原因 5. 加護病房導尿管標準作業流程中住院醫師權責為何？ 評估插置導尿管之適應症 執行男性病患插管 開立插置導尿管之醫囑 以上皆是 6.加護病房導尿管標準作業流程中護理人員的權責為何？（可複選） 協助醫師插管 執行女性病患插管 執行導尿管護理、記錄及三班交班。 評估插管適應症 7. 加護病房插置導尿管標準作業流程中護理人員應評估的項目為何？ 尿液的量 尿液的顏色、性質 導尿管插管天數 以上皆是 8. 加護病房導尿管置留監測作業流程中品管小組人員權責為何？ 訪視病患、彙整資料、宣導 訪視病患、彙整資料、資料審核 訪視病患、彙整資料、登錄 訪視病患、評估、登錄 9. 加護病房導尿管置留監測作業流程中品管小組人員會整資料，應在每月幾日前完成？ 1日 5日 10日 15日 10. 加護病房導尿管標準作業流程中導尿管護理清潔每日幾次？ 1次及prn 2次 3次 5次,查檢表 導尿管留置超期病患（6天）90.9.190.10.31,柏拉圖 加護病房導尿管留置超期之原因分析,認知不足,無監測 系統,缺標準 化流程,其他,主目標,降幅14%,留置天數目標設定 文獻依據 導尿管留置天數大於6天，則菌血症有明確上升之情形,Johnson JR, J Infect Dis 1990;162:1145-50. Riley DK, Am J Med 1995;98:349-56. Maki DG, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:165,依據台灣TQIP國際IQIP及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，考慮多項不確定因素，故設此目標。 感染率目標設定值 =改善前感染率- (改善前感染率x 改善重點x 圈員改善能力) =11.5-(11.5 x 90% x 11%) =10.4,24,子目標設定,依據改善重點及圈員改善能力 ，由圈員共同討論，故設此目標。,導尿管感控概念,標準化作業認知與熟悉,漲幅 64%,漲幅 80%,漲幅 62%,漲幅 80%,醫師,醫師,護理人員,護理人員,護理人員,標準,人,教育訓練不足,缺政策宣導,政策因素,導尿管留置超期,不知插 管天數,魚骨圖,鎮靜劑使用,病情需求,腹部手術,下泌尿道 阻塞或麻痺,手術,輸尿管，尿道手術,骨盆腔手術,病人,小便 檢查,泌尿道 感染,監測組 織灌流,膀胱灌 洗治療,未提醒醫師,未確時 交班,認知不足,不知插 管期限,缺乏管 控概念,不知感染 發生率,不知拔管 之重要性,不知超期 合併症,工作方便,記錄輸出入量,CCr測量,粗心,天數算錯,夜班騰錯,醫師,缺乏在職教育,工作忙碌,經提醒未處理,無標準作業流程,監測系統功能不彰,單位不重視,無定期在職教育,缺乏考核制度,監測組織灌流,未注意插管天數,認知不足,尿瀦留,無專人負責,資訊人力不足,未電腦化作業,未規定插管天數,無定期稽核,無稽核小組,無相關感控教育,未制定,無定期宣導監測成果,忘記或忽略病人插管,（評價計分方式：15分，最優：5分、最差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行）,缺乏相關在職教育,醫師忘記或 忽略病人插管,（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行）,（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員人數：14人，每人均 投票，單項最高分70分，總分100 分以上則制定為策並執行）,未制訂 標準作業,未規定插管天數,無導尿管留置監測小組,無專人負責,無定期宣導監測成果,對策實施與檢討（1）,對策名稱：實施在職教育 主要原因: 醫護人員拔導尿管認知不足,1 .舉辦導尿管相關教育 訓練 2.列為醫護人員入加護病房的職前教育 3.每年舉辦一次護理人員在職教育 4.舉辦筆試測驗：護理人員於在職教育完成後一星期內,列為每月新住院醫師的職前教育宣導及編入工作手冊 測驗分數列為護理人員之個人考核參考 .,90.11.20進行導尿管感控概念問卷(前測) 91.6.27 泌尿外科林仁泰大夫專題演講 91.6.30彙整上課重點，列為加護病房人員的職前及在職教育內容,1.經舉辦在職教育及成果宣導，於91.11.30.進行導尿管感控概念問卷調查，醫師及護理人員後測平均分數均為90分 2.醫師回收有效問卷34份，護理人員回 收問卷95份。,P計畫,D實施,C確認,A措施,醫護人員導尿管感控概念調查,對策名稱:制訂插管導尿管標準流程 主要原因:無標準作業流程,1. 製訂加護病房插置導尿管標準作業流程,1.90.11.20標準化認知與熟悉問卷 2.90.11.30 成立標準制定小組： 組長:翁玲娥副護理長; 組員 3人 3. 91.4.1完成標準作業流程。 1) 大夜班人員需在加護病房特殊護理 記錄上住記插管天數 2)若導尿管留置第五天，應用紅筆標示* 在特別記錄單，以提醒醫師評估拔管,列為每月住院醫師及護理人 員考核重點項目之一。 2.每月5日以前陳報上個月醫 護人員的評鑑分數。,對策實施與檢討 （2）,於91.11.30.進行標準化作業認 知與熟悉問卷調查，醫師後測 平均分數為80，護理人員後測平均分數為90分 2.醫師回收有效問卷42份， 護理人員回 3. 收問卷95份。,P計畫,D實施,C確認,A措施,對策名稱:制訂插管導尿管標準流程 主要原因:無標準作業流程,1. 製訂加護病房插置導尿管標準作業流程,1.90.11.20標準化認知與熟悉問卷 2.90.11.30 成立標準制定小組： 組長:翁玲娥副護理長; 組員 3人 3. 91.4.1完成標準作業流程。 1) 大夜班人員需在加護病房特殊護理 記錄上住記插管天數 2)若導尿管留置第五天，應用紅筆標示* 在特別記錄單，以提醒醫師評估拔管,列為每月住院醫師及護理人 員考核重點項目之一。 2.每月5日以前陳報上個月醫 護人員的評鑑分數。,對策實施與檢討 （2）,於91.11.30.進行標準化作業認 知與熟悉問卷調查，醫師後測 平均分數為80，護理人員後測平均分數為90分 2.醫師回收有效問卷42份， 護理人員回 3. 收問卷95份。,P計畫,D實施,C確認,A措施,醫護人員標準化作業認 知與熟悉調查,1.90.11.15.成立監測小組： (1)組長：1人 ,組員：5人 (2)訂定收案條件：導尿管留置五天 (3)建立稽核點： 制訂導尿管患者護理評核表 2.檢討原因並擬定辦法- 90.12.20 3.每月監測： (1) 定期每月查核每位同仁一次。 (2)稽核導尿管護理正確性及留置超過五天原因。 (3)稽核導尿管超期原因登錄表正確性。,成立監測小組 制定監測流程 定期監測導尿管留置作業,制訂監測標準作業。 每月監測新進人員壹次,1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % (2) 91年7-9月 : 7 % (3) 91年10-12月 : 2.3 %,P計畫,D實施,C確認,A措施,對策名稱:建立監測小組 主要原因:監測系統功能不彰,對策實施與檢討(3),加護病房留置導尿管患者護理評核表,1.90.11.15.成立監測小組： (1)組長：1人 ,組員：5人 (2)訂定收案條件：導尿管留置五天 (3)建立稽核點： 制訂導尿管患者護理評核表 2.檢討原因並擬定辦法- 90.12.20 3.每月監測： (1) 定期每月查核每位同仁一次。 (2)稽核導尿管護理正確性及留置超過五天原因。 (3)稽核導尿管超期原因登錄表正確性。,成立監測小組 制定監測流程 定期監測導尿管留置作業,制訂監測標準作業。 每月監測新進人員壹次,1.導尿管超期留置平均 (1) 91年1-6月 : 2 % (2) 91年7-9月 : 7 % (3) 91年10-12月 : 2.3 %,P計畫,D實施,C確認,A措施,對策名稱:建立監測小組 主要原因:監測系統功能不彰,對策實施與檢討(3),導尿管超期原因登錄表,加護病房插置導尿管標準作業流程,標準作業流程(1),34,醫師,1. 評估,護理人員,2. 評估,3. 交班,5. 訪視病患,6. 彙整資料,加護病房導尿管留置監測之標準作業流程,標準作業流程(2),4. 登錄,品管小組,護理長,7. 複審資料,8. 宣導,35,標竿學習 其他醫學中心加護病房現況,這些醫學中心加護病房 均無規定幾天拔導尿管或提醒醫師拔導尿管,36,創新手法-提醒制度,國外文獻 (Saint et al.) 醫師甚至經常不知道或忘記病患有插導尿管 見習醫師21% 實習醫師 22% 住院醫師27% 主治醫師38% 目前國內外文獻及國內醫院從來沒有人提出相關解決方案 本圈為第一個提出此種五天提醒醫師拔管的方案 93年7月將完成資訊化，利用電腦及人員雙管齊下，或許會有更好的成果。,Am J Med. 2000;109:47680,37,* P0.001,*,*,*,*,*,心臟內科,外科,效果確認(主目標) 加護病房病患導尿管留置平均天數,目標值： 小於天,38,住院人日數,住院人日數,1年,1年,39,效果確認(主目標) 加護病房病患導尿管留置平均天數,與改善前比較 P0.001,40,與改善前比較*P0.05 感染率 泌尿道感染發生件數/住院導尿管留置總人日數,*,目標值: 降低至10,效果確認(主目標) 導尿管留置致泌尿道感染率,41,效果確認(主目標) 外科加護病房導尿管留置致泌尿道感染率,台灣TQIP 6.7,國際 IQIP 6.5,TQIP (Taiwan Quality Indicator Project) 國內台灣醫療品質指標計畫2002年數據 IQIP (International Quality Indicator Project) 國際醫療品質指標計畫所有醫院2002年數據,效果確認(主目標) 目標達成率,導尿管留置天數目標達成率 = (改善後-改善前)/ (目標值-改善前)x100 = (4.6-7.0)/(6-7.0)x100=264% 導尿管留置致泌尿道感染率目標達成率 = (改善後-改善前)/ (目標值-改善前)x100 = (8.5-11.5)/(10-11.5)x100=200%,43,效果確認(子目標) 導尿管感控概念前測及後測比較,目標值 82分,目標值 65分,醫師,護理人員,44,效果確認(子目標) 標準化作業認知與熟悉前測及後測比較,目標值 54分,目標值 72分,醫師,護理人員,45,效果確認(子目標) 目標達成率,46,效果確認(附加效益 ) 目標達成率,抗菌圈介入時間點,效果確認(附加效益 ) 導尿管留置致泌尿道感染的每月平均抗生素藥費,效果確認(附加效益 ) 導尿管留置致泌尿道感染的每月平均抗生素藥費,與改善前比較 P0.001,效果確認 - 環環相扣,感染平均人數 感染密度 抗生素費用,留