POEMS综合征伴颅内高压1例报告并文献综述.doc

莆薆螂聿节薅袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇蝿羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈肈莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膂蒇薁袄羄莃薁羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇蝿羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈肈莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膂蒇薁袄羄莃薁羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿虿袅膂莅虿羈羅芁螈蚇膁膇螇蝿羄蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃莁袆肀腿莀羈芆蒈荿蚈肈莄莈螀芄芀蒇袃肇膆蒇羅袀薅蒆螅肅蒁蒅袇羈莆蒄罿膃节蒃虿羆膈蒂螁膂蒇薁袄羄莃薁羆膀艿薀蚅羃膅蕿袈膈膁薈羀肁蒀薇蚀芆莆薆螂聿节薅袄芅膈蚅羇肈蒆蚄蚆袀莂蚃蝿肆芈蚂羁衿芄蚁蚁膄膀蚀螃羇葿虿袅 POEMS综合征伴颅内高压：1例报告并文献综述摘要：POEMS综合征是少见的多系统损害的疾病，常出现多发性周围神经病(Polyneuropathy,P)，脏器肿大(Organomegaly,O)，内分泌障碍(Endocrinopathy,E)，异常蛋白(M-Protein,M)，皮肤症状(Skin change,S)。但POEMS综合征出现颅内高压的病例少见，本文报道一例出现颅内高压的POEMS的综合征，并综述相关文献，讨论可能的机制。关键词：POEMS综合征、颅内高压、病例报告 POEMS综合征也称Crow-Fukase综合征，临床特点包括多发性周围神经病（P），脏器肿大（O），内分泌障碍（E），异常蛋白（M样蛋白），皮肤症状（S）。POEMS综合征的治病原因尚未明确综合征的致病原因尚未明确。国内外报告的POEMS综合征伴颅内高压病例少综合征伴颅内高压病例少见，最近研究表明血管内皮生长因子（VEGF）与POEMS综合征相关。本文报告1例POEMS综合征伴颅内高压病例，以及对最近的并对VEGF相关研究的文献做一综述。临床资料：患者男性，30岁。因“四肢进行性乏力5月余”于2009年2月入院。患者入院前5月无明显诱因下出现下肢进行性乏力，毛发增粗增多，皮肤变黑，并感乳房胀痛，乳晕发黑，1月后乳房胀痛消失，其他症状进行性加重。3月前病变累及双上肢，出现无力，持物费力，远端无力明显，。近2月下肢出现电击样疼痛；听力下降，无耳鸣；视力下降，出现飞蚊征，看书、读报时不能持久，容易出现视物模糊；吐词含糊。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：T：36.8，P：78次/分，R：20次/分，BP：98/57mmHg。体型消瘦，全身皮肤粗糙、脱屑，呈紫红色、多毛，四肢毛发粗且黑，双侧颈部可触及11.5cm的浅表淋巴结。双侧乳房乳晕色素沉着，呈棕黑色。心肺：正常。腹平软，肝肋下3cm，脾肋下3cm，移动性浊音（），双下肢以踝关节以下呈I度凹陷性水肿。四肢肌张力减低，肌力4级，下肢远端3级，双下肢膝关节以下痛觉反应时间延迟，位置觉、部位觉、震动觉减退。双上肢腱反射减弱，双侧膝腱反射、踝反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征（）。双眼底视乳头水肿，边界不清，A:V=1:2。实验室及器械检查辅助检查：血常规：RBC 4.071012/L，Hb 117g/L（120160g/L）。免疫固定电泳 IgG 12.7g/L（8-15.5g/L），IgA 3330.0mg/L（836-2900mg/L），IgM 1970.0mg/L（700-2200mg/L），KAP轻链 10.6g/L（6.98-13.0g/L），LAM轻链 6.64g/L（3.80-6.50g/L），IgG、IgM、KAP轻链、血KAP/LAM比值 1.60（1.5-2.56）在正常范围。血清蛋白固定电泳 白蛋白 48.58%（52.00-68.00%），1-球蛋白 5.46%（2.00-6.00%），、2-球蛋白 8.93%（5.00-12.00%），、-球蛋白 9.66%（9.00-16.00%），在正常范围，-球蛋白27.38%(10.00-20.00%)，M-蛋白4.51%。尿KAP轻链0.1950g/L(0.02)，尿LAM轻链 0.0732g/L(0.05)。促甲状腺刺激激素 9.610mU/L(0.27-4.2mU/L)，FT 3 4.40pmol/L(3.60-7.50pmol/L)，TT3 、TT4 、FT4 1.92nmol/L(1.3-3.1nmol/L)，在正常范围FT3 4.40pmol/L(3.60-7.50pmol/L)，TT4 122.3nmol/L(62-164nmol/L)，FT4 17.08pmol/L(12.0-22.0pmol/L)。睾酮 1.89ng/mL(2.8-8.0ng/mL)，脱氢表雄酮硫酸酯 0.759umol/L(4.34-12.2umol/L)。T细胞亚群 CD4 细胞亚群 56%（33.19-47.85%），CD8细胞亚群 15.1%（20.4-34.7%），CD4/CD8 3.71（0.97-2.31）。ESR 23.0mm/h(15mm/h)、抗核抗体（），CRP 12.6mg/L（250mmH2O），末压155mmH2O；微量蛋白：1.62g/L；脑脊液IgG合成率 29.159mg/day，脑脊液常规、生化、细菌培养均未见异常。心电图、前庭功能检测、头颅MRI：未见异常。讨论 POEMS综合征首先由Crow和Fukase 发现并描述报告【1，2】，也称Crow-Fukase综合征。Nakanisihi 3总结并提出POEMS综合征的临床特点，包括：多发性周围神经病（P），脏器肿大（O），内分泌障碍（E），异常蛋白（M样蛋白），皮肤症状（S）。核心特征为多发周围神经病和M样蛋白。POEMS综合征的除上述五类症状外，还可有其他一些表现，如周围性水肿，胸水，腹水，颅内高压，视乳头水肿，心包积液等。2003年，Dispenzieri 4等分析99例POEMS综合征患者临床表现后提出新的诊断标准，包括：(1)主要标准 多发性神经病；单克隆浆细胞增值性异常；(2)次要标准硬化行骨病；Castleman病；脏器肿大(脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大)；水肿（肢端水肿、胸腔积液或腹水）；内分泌疾病（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺及胰腺）；皮肤改变（色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症）；视乳头水肿。符合2条主要标准和至少1条次要标准即可诊断为POEMS综合征。该报告病例有如下的临床表现如:多发性周围神经病 (P) 双下肢袜套样感觉异常，视力、听力下降，肌电图显示周围神经损害，脑脊液蛋白增高；内脏肿大（O）肝脾肿大，淋巴结肿大；内分泌改变（E）乳腺发育，实验室检查提示甲状腺、性激素功能减退；M蛋白（M）血清蛋白固定电泳出现M蛋白，尿轻链增高；皮肤改变（S）毛发增粗增多，皮肤变黑、脱屑等；同时该患者伴有颅内压增高。因此本报告病例符合上述Nakanisihi 3和Dispenzieri4出的POEMS综合征诊断标准，POEMS综合征诊断诊断明确。 本报患者腰穿时测颅压，初压(250mmH2O)，末压155mmH2O，有颅内压高。目前POEMS综合征伴颅内压增高者目前报道少综合征伴颅内压增高者报道少见，目前仅见国外Barns C5、Barry JC6、Tsunoda I7、de la Pea A8、Witoonpanich R9等9曾分别报告POEMS伴颅内高压病例，Tsunoda I【7】认为POEMS综合征可能是自身抗体介导的自身免疫性疾病，脑血管内皮细胞是自身抗体的靶器官之一，血管内皮细胞的损害导致理血管通透性增高，引起颅内压增高。同时通过对病例报告综合分析，Tsunoda I【7】的假设可能解析颅内高压的假设可能解释颅内高压，胸腔积液，腹水，水肿，视乳头水肿等症状发病机理。 POEMS综合征是与浆细胞病相关的多系统受累的疾病，但其确切发病机理仍未清楚。但近来越来越多的证据表面血管内皮生长因子 (VEGF)与POEMS综合征的病理过程相关10,11。人体中VEGF由人胶质母细胞瘤细胞，、浆细胞瘤分泌；同时血小板中也存在大量的VEGF。ArimuraK12总结日本的POEMS综合征患者资料得出：VEGF在POEMS综合征患者中的水平是其他对照病人或患神经系统疾病患者的1530倍。ArimuraK13,14 随后通过移植技术，成功的使得小鼠体内高表达VEGF。最终在这些小鼠身上观察到明显的水肿，肝、脾、肾脏肿大，并且这些肿大的脏器在病理学上的表现与POEMS综合征患者的尸检结果相似；此外在这些小鼠的周围神经中发现神经内水肿。这些研究表明VEGF在POEMS综合征的病理过程中起重要作用，以及提示VEGF可能是通过增加微血管的通透性、破坏血神经屏障最终出现水肿、神经细胞水肿等，使得患者出现多系统的损害13,14，如肝脾肾肿大，水肿，腹水，胸腔积液，颅内高压，视乳头水肿等。 临床治疗上的研究也证实POEMS综合征的病理与VEGF水平增高相关。在Kuwabara S15,16,17的研究中，POEMS综合征患者实行高剂量化疗结合自体外周血干细胞移植治疗，患者血清VEGF水平快速而明显的下降；患者的各种症状包括神经系统的症状都得到明显的改善与康复；在对实行这种治疗的患者进行随访研究中发现患者的神经系统症状逐步康复，神经电生理也证实神经系统的康复。但在一些研究中，使用抗VEGF药治疗药物治疗VEGF水平升高的POEMS综合征患者并没能观察到患者临床症状的明显改善18，这些差异有待更深入的研究。VEGF同时与细胞因子、T细胞功能相关，相关的研究也许能更进一步了解POEMS综合征的发病机理。 POEMS综合征患者同时出现颅内高压、胸腹腔积液、心包积液、视乳头水肿等症状的患者报告少（本文报告的病例出现颅内高压），这些症状也许具有共同的VEGF介导的疾病机理，并且是可能出现这一疾病的不同阶段。切确致病机理有待更深入的研究。参考文献1.Crow RS. 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