老年晚期非小细胞肺癌的治疗进展课件

老年晚期非小细胞肺癌的治疗进展,吉林市第二中心医院肿瘤科 王雷,老年晚期非小细胞肺癌的治疗,一 、相关知识 二、 老年晚期非小细胞肺癌NSCLC临 床特点及治疗现状 三、 老年晚期非小细胞肺癌的治疗进展,相关知识,肺癌组织学类型 肺癌分期 体力状况评分标准 临床试验的分期,肺癌的组织学类型,、鳞状细胞癌 变型：梭形细胞癌 、腺癌 1 支气管源性 a、腺泡型 b、乳头状型 2 细支气管腺泡性 3 有黏液形成的实性癌,、小细胞癌 1 雀麦细胞型 2 中间细胞型 3 混合型 、大细胞癌 变型： 1 透明细胞癌 2 巨细胞癌 、腺鳞癌 、类癌 、其它,2003版美国肿瘤联合会（AJCC）非小细胞肺癌的分期法：,原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 原发肿瘤最大径3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1 T2 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细胞,2003版美国肿瘤联合会（AJCC）非小细胞肺癌的分期法：,淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜 角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌 窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。,非小细胞肺癌临床分期,0期 Tis（原位癌）N0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T1N1M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 IIIA期 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 IIIB期 任何TN3M0 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1,肺癌最新国际修订分期TNM (2007),一1. T1分为T1a（2cm）或T1b（2cm，3cm）。 2T2分为T2a（3cm，5cm或其它因素之T2）或T2b （5cm，7cm）。 3肿瘤7cm的T2归为T3。 4原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节归为T3。 5原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节归为T4。 6胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1。 二、N分期： 继续使用原N分期方法。 三、M分期： 1胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1a。 2原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节归为M1a。 3远处转移（肺/胸膜外）归为M1 b。 预定年开始正式使用,体力状况(Performance Status)分析标准,Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法) 0 体力状况级别正常活动 1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡 PS评分一般要求不大于2才考虑化疗,临床试验的分期,期 对新药不同剂量反应与毒性初 步的安全 性评价，例数为20至30例。 期 对新药有效性、安全性初步评价，确定 给药剂量。一般采用严格的随机双盲对 照试验，我国现行法规规定试验组和对 照组的例数都不得低于100例。,临床试验的分期,期 扩大的多中心随机对照临床试验，进一 步验证和评价药品的有效性和安全性。 试验组例数一般不低于300例，对照组 与治疗组的比例不低于1：3。 期 新药上市后实际应用过程中继续考察疗 效及不良反应，一 般可不设对照组， 但应在多家医院进行，观察例数通常不 少于2000例。,老年晚期肺癌的发病率,50%肺癌年龄65岁 30%-40%肺癌年龄70岁 SEER资料美国肺癌中位发病年龄 71岁 我国发病率40岁后逐年上升70岁高峰,对老年晚期NSCLC治疗存在误区,老年对化疗的耐受性差，不应接受积极的治疗。 老年患者很少有机会参加临床试验,晚期NSCLC老年患者21,441例化疗与生存SEER资料 1997-2002,美国试验中老年人比例,试验 70岁（%） E5592 15% S9509/ 9305 19% E1594 20% CALGB 9730 27%,年龄增加所导致的器官功能减退,基础代谢率、心搏出量降低，化疗的耐受性降低 胃肠吸收功能差，口服药物吸收不良 肝脏血流减慢，肝酶代谢功能减退，药物代谢和转化功能下降，增加不同药物间相互作用风险 肾脏排泄能力下降，药物清除能力降低 免疫功能下降 易感染 骨髓造血功能低下，影响治疗方案和剂量选择,合并疾病,年龄相关合并疾病的趋势 年龄（岁） 严重合并疾病得发生率（%） 45 12 45-49 28 60-74 53 75 63 生理功能老化与衰退 目前研究方案不能代表老年人群体,老年患者的合并症,一项对966例老年肺癌患者(中位年龄70岁)统计资料显示：合并有COPD和心脑血管疾病的比率分别为7.6%和26.3%，合并症对患者生存时间负面影响，与体能状态评分(PS)和肿瘤分期呈负相关。 解放军307医院肺癌内科267例老年NSCLC患者(年龄70岁) ：28.5%合并冠心病或高血压等心脑血管疾病，6.0%合并有糖尿病，12.7%两种以上合并症。 合并症的多少及严重程度影响治疗方案的选择，同时也可间接预知其疗效和生存。,老年患者体能及精神状况等评估,老年患者选择最佳治疗方案，不仅要考虑其合并疾病，还要兼顾其一般状况、精神状态及营养情况等。 表1 老年癌症患者多维评价体系,临床+病理 +分子生物学指标 + 体能及精神状态等评估 预测 疗效，毒性，预后,老年晚期NSCLC治疗目的？,Longer life -延长总体生存 Better life -改善症状 -延长TTP -改善疾病控制率 -较低毒性 -改善QoL -在二线治疗时尤其重要,老年晚期非小细胞肺癌的治疗进展,化疗 单药化疗 非铂联合方案 含铂联合方案 放疗 靶向治疗,单药化疗,长春瑞滨 NVB 吉西他滨 GEM 紫杉醇 PTX 多烯紫杉醇 DOC,单药化疗对老年NSCLC患者更有益,泰索帝(DOC)单药在老年患者和/或状态评分差的患者中的应用：LUN06,老年和/或PS评分为2分的晚期非小细胞肺癌患者,泰索帝30mg/m2 d1,8,15 q4wk,泰索帝75mg/m2 q3wk,随机分组,分层： 年龄（70岁或70岁以上，任何PS评分） PS(ECOG PS 评分为2分的各年龄患者),泰索帝(DOC)每3周给药1次或每周给药1次的比较：疗效,Lilenbaum et al.Proo ASCO 2004，Abstract 7657.,泰索帝（DOC）每3周给药1次或每周给药1次的比较：毒性,*P=.00001 Lilenbaum et al.Proo ASCO 2004，Abstract 7657.,LUN06-老年患者生存率与PS评分,PS评分差的病人适合泰索帝周疗方案,老年晚期NSCLC单药化疗的选择,In clinical practice the choice of single agent chemotherapy should be guilded by: 依据： -毒性反应方式 toxicity profile -药代动力学 pharmacockninetic -病人器官功能 patients organ function -并发症 co-morbidities,长春瑞滨（NVB）与长春瑞滨（NVB）联合吉西他滨（GEM）治疗老年晚期肺癌,MILES期临床试验,GEM联合NVB并不比NVB或GEM单药好,DOC周疗与DOC/GEM周疗治疗老年或PS评分差晚期NSCLC随机对照期研究,老年或PS评分差晚期NSCLC,多烯紫杉醇 36mg/m2,IV D1,8,15,多烯紫杉醇 36mg/m2,IV D1,8,15 吉西他滨 800mg/m2,IV D1,8,15,治疗结果对比,小 结,非铂类第三代细胞毒药物联合并不能改善总体生存，不主张用于老年晚期NSCLC的治疗。 第三代细胞毒单药仍然是老年晚期NSCLC的标准治疗方案。,含铂联合化疗：顺铂,回顾性研究DDP为基础化疗在老年晚期NSCLC中的作用 -老年与较年轻患者之间疗效无明显的差异 -毒性方面有小但有意义的增加 -年龄不是DDP治疗的反指证,含铂联合化疗：顺铂,少数前瞻性研究 -含DDP方案化疗明显增加血液学与非血液学毒性(如肾毒性、耳毒性和神经毒性)。 -对于肌酐清除率和DDP排泄率下降、有合并疾病和PS差的患者，避免使用含DDP联合方案或减少DDP的剂量。,含铂联合化疗：卡铂,与DDP相比，卡铂致吐性差，肾毒性轻，是DDP的较好替代药物。 选择卡铂做为含铂方案显示出了更甚趋势。2007年ASCO年会，适当降低用药量或采用每周给药方案，结果卡铂联合方案疗效及患者耐受性均较好。,含卡铂联合方案与第三代单药治疗老年晚期NSCLC的随机对照研究,含铂联合化疗,健康老年患者采用第三代细胞毒性药物联合卡铂的疗效优于单药治疗，安全性可接受。 适当降低用药量或采用每周给药方案，结果提示卡铂联合方案疗效及患者耐受性均较好。,80岁高龄病人：E1594,结论：样本量小，不能作出结论 晚期80岁以上病人，化疗地位未确立,放射治疗,老年肺功能较差，合并慢性支气管炎、肺气肿等，对放疗耐受性差，易并发放射性肺炎及放射性肺纤维化。 准确定位，防止放疗野过大，单次照射剂量和总剂量不宜过大，尤其对于合并COPD的患者，尽量三维适形放疗。,放射治疗,老年晚期NSCLC患者接受局部放疗可能对于延长其生存期有一定作用。 一般状况较好的老年患者，充分权衡疗效与毒性，可考虑给予放化疗同步,靶向治疗,表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂用于晚期NSCLC二线或三线治疗，不良反应轻，耐受性好，在老年晚期NSCLC和PS较差的患者治疗中具备优势。,靶向治疗,Takashi等应用吉非替尼治疗70岁老年晚期NSCLC，在30例患者中取得了23%的客观缓解率，MST为11.9月，结果非常令人鼓舞；并发现吉非替尼的疗效在不吸烟患者中更佳。 Jackman等探索了厄洛替尼单药治疗70岁老年肺癌患者，发现该药耐受性好。缓解率为10%，疾病稳定率为41%。疾病相关症状如呼吸困难，疲乏，咳嗽，和疼痛明显改善，MST为10.9月。皮疹和腹泻是两个主要不良反应。 Merimsky等报道TRUST试验中70岁晚期NSCLC一线采用厄洛替尼治疗的疗效，共有451患者参加了研究，中位年龄为78岁，客观缓解率为14%，疾病控制率为54%，PFS为16.4周，与培美曲塞或培美曲塞联合吉西他滨疗效相似。,晚期老年非小细胞肺癌：治疗原则,单独年龄不是选择治疗方案的标准 PS是决定老年患者预后的主要因素 评价合并疾病和影响结果的因素是研究的重点 对于70-79岁PS 0-1分，有足够证据 对于80岁以上老年患者治疗 -有待研究 分子靶向药物的地位有待探讨,老年晚期NSCLC 处理,完整老年状态评价（CGA） 生活独立 依赖性IADL