大学课件脑出血护理查房

脑出血护理教学查房,/sundae_meng,一、脑的血液循环,脑由四条血管供血：即两侧颈内动脉 和椎动脉。脑的前3/5部血液由颈内 动脉供应。后2/5部（包括颞叶一部分， 枕叶，小脑和脑干）由椎-基底动脉 系统供给。,脑血液循环的特点是： 1、成对的颈内动脉和椎动脉在颅底相 衔接成动脉循环。 2、静脉多不与同名动脉伴行，静脉血 先回流至静脉窦再汇入颈内静脉。 3、各级静脉缺瓣膜。,/sundae_meng,（一）脑的动脉系统,双侧的颈内动脉和椎动脉 在脑底部通过基底动脉和 基底动脉环（willis）而 相连通。,出血动脉,颈内动脉 系与椎-基 底动脉系 的吻合支,/sundae_meng,前循环与后循环,颈 内 动 脉 系 统,椎 基 底 动 脉 系 统,小脑下动脉 小脑上动脉 双侧大脑后动脉,后 循 环,前 循 环,(1)眼动脉 (2)后交通动脉 (3)脉络膜前动脉； （4）大脑前动脉 （5）大脑中动脉,-,-,-,-,-,-,-,/sundae_meng,大脑动脉环,脑 底 动 脉 环,颈内动脉,后交通动脉,大脑后动脉 近侧端,大脑前动脉 近侧端,前交通动脉,/sundae_meng,(二)脑的静脉系统,脑的静脉,硬膜间的 静脉窦,两侧的 颈内静脉,上腔静脉,右心房,大脑外静脉,直窦,大脑内静脉,/sundae_meng,二、脑出血概述,脑出血是指原发于脑实质 内的非创伤性出血，出血 可来源于脑内动脉、静脉 或毛细血管的坏死、破裂， 但以动脉出血最为多见而 且重要。,/sundae_meng,（一）脑出血常见部位,脑出血常见部解剖图,大脑皮层 内囊-基底节区 脑室 脑桥 小脑,/sundae_meng,（二）脑出血临床表现,内囊-基底节区出血,内囊-基底节区出血 典型临床表现为对侧 “三偏”及头、眼转 向出血病灶（凝视病灶）。 内囊出血病变范围较大， 神经损害症状较重。 出血急性期患侧肢体呈弛 缓性；数天至数周后呈中 枢性偏瘫，位于优势半球 侧可以出现失语。 其但若出血偏于内囊外侧， 主要损害外囊部位，则临 床症状多较轻些，多无意识 障碍，偏瘫也轻，预后较好。,/sundae_meng,大脑皮质出血,脑叶出血：发生于任何脑叶，以额、 顶、颞多见。除表现头痛、呕吐外， 不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。 脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对 较好,额叶出血可出现精 神症状，如烦躁不 安、疑虑，对侧偏 瘫、运动性失语等； 顶叶出血则出现对 侧感觉障碍； 颞叶出血可出现感 觉性失语、精神症 状等； 枕叶出血则以偏盲 最为常见。,/sundae_meng,小脑出血,小 脑 功 能,调节肌的紧张度,维持身体平衡,突然起病,眩晕、头痛、呕吐,病灶侧肢体共济失调,20%病人 进行性加重， 48小时内昏 迷、死亡,小脑出血,/sundae_meng,脑干的功能主要是维持个体生命， 包括心跳、呼吸、消化、体温、 睡眠等重要生理功能，均与脑干 的功能有关。 经由脊髓传至脑的神经冲动， 呈交叉方式进入,桥脑出血,桥脑出血：突然起病，剧烈头痛、头晕、眼花、复视、呕吐，一侧面部 发麻等症状。 一侧少量的桥脑出血，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈视 瘫肢状，运动障碍、两瞳孔呈针尖样缩小最多见，其次为单侧周围性面 瘫多见。 桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为交 叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。 如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症； 如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好；,/sundae_meng,脑 室 出 血,继发性脑室出血,原发脑室出血,任何部位的脑出血，当血 肿破入脑室中时称继发性 脑室出血，如尾状核头、 丘脑、壳核等出血破入脑室,脑室直接发生出血,脑室出血往往12小时 内昏迷，量大时引起急 性脑脊液循环梗阻，脑 干受压，出现去脑强直 状态，双侧病理征阳性。,脑 室 出 血,/sundae_meng,三、脑出血诊断和治疗,治 疗,手术治疗,开颅血肿 清楚术,立体定 向血肿 清除术,手术 适应症,部 位 表现 出血量,浅部出血 皮层下、 壳核、小脑,大脑半球出血大于 30ml、小脑出血大于 10ml、中线结构移位 大于1cm。,浅或中度昏迷； 双瞳孔不等大， 光反应迟钝,临床表现、CT、 MRI、DSA,/sundae_meng,四、病例资料,患者、女性57岁，因突发意识障碍2.5小时为主诉于2010年8月3日入院。入院时体温：36.5 脉搏: 63次/分 呼吸:15次/分 血压: 133/80mmHg。呈昏迷状态，GCS5分，E1V1M3。左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射消失，四肢肌张力增高，无明确高血压病史，既往有“脑出血”病史。 诊断：1.左侧基底节脑出血 2.脑疝 。 治疗： 2010-08-03 急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术。 术后留置头皮下引流管固定，引流出血性液体，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。遵医嘱予抗感染、止血、护胃、补液等，告病危，予基本监测，吸氧，控制血压。 术后第1天，患者呈昏迷状态，GCS评分7分，头皮下引流管在位通畅，引流少量血性液，双侧眼睑肿胀。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌张力增高。 术后第2天拔除皮下引流管。 术后第3天行腰椎穿刺术，引流黄色液体约16ml，测压压力130mmH2O。 术后至今呈昏迷状态,体温波动在38.8左右，予物理降温。偶见四肢肌张力增高，予以地西泮针对症处理后缓解。并给予苯巴比妥0.1g q8h镇静。有便秘，予聚乙二醇4000散剂后解出较多大便，现肛周皮肤潮红。鼻饲饮食。痰液粘稠。眼睑无肿胀.患者血钠130较低，嘱患者家属予高盐饮食口服补钠。,/sundae_meng,五、脑出血术前护理,（一）脑出血术前护理评估 （二）脑出血术前护理诊断及护理目标 （三）脑出血术前护理措施,/sundae_meng,（一） 脑出血术前护理评估,/sundae_meng,（二）脑出血术前护理诊断,保持会阴部清洁、无因尿液 刺激使皮肤完整性受损,病人生活得到满足，无压疮,及时发现颅内压增高，配合医生积极抢救，挽 救病人生命，无因护理不当而致颅内压增高,/sundae_meng,（三）脑出血术前护理措施,1、意识障碍,1、监测意识、瞳孔、进行GCS评分 2、做好患者生活护理,2、血压升高,1、监测血压，使用硝普钠降压 2、前三个小时内将血压控制在低于基础血压的30%，24小时内保持血压在相对稳定水平。,3、清理呼吸 道无效,1、清醒患者鼓力咳嗽、咳痰 2、昏迷患者头偏向一侧、必要时给予吸痰。,1、患者昏迷、呕吐取平卧位，头偏向一侧。 2、患者呕吐时，及时吸出口腔内呕吐物，并予胃肠减压。,4、有误吸 的危险,/sundae_meng,5、调节颅内 压能力下降,1、抬高床头15-30度。 2、遵医嘱给予降颅内压药物。,6、排泄型 态改变,1、保持会阴部清洁干燥。 2、小便失禁者给予留置尿管。,7、躯体移 动障碍,1、保持肢体功能位。 2、定时翻身、拍背，保持皮肤清洁干燥。,/sundae_meng,六、脑出血术后护理,(一)脑出血术后护理评估 (二)脑出血术后护理诊断及护理目标 (三)脑出血术后护理措施,/sundae_meng,(一)脑出血术后护理评估,/sundae_meng,(二)脑出血术后护理诊断及护理目标,护理诊断,诊断依据,相关因素,护理目标,意识障碍,嗜睡、 朦胧、 浅昏迷、 深昏迷。 GCS计分13分。,脑水肿、脑缺氧 、 颅内压升高,1、病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。,体温失调,高热，体温39,丘脑下部、脑干损害,1 体温在正常范围。,清理呼吸 道低效,喉部痰鸣音、呼吸困难或鼾声呼吸 肺部听诊有干湿啰音。,不能自行排痰 卧床使痰液淤积。,1 无喉部痰鸣音。 2 无呼吸道堵塞及窒息发生。 3 SaO295%、血气指标正常。,有皮肤完整性 受损的危险,1 意识障碍、肢体瘫痪 2 尿液、汗液刺激。,1 不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 全身营养不良。3 局部物理、化学刺激。,病人无皮肤损伤,有受伤的危险,1 意识障碍。 2 癫痫发作。 3 感觉障碍。4 肢体活动障碍。,1意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。 2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。,病人不发生意外损伤,有营养失调- 低于机体需要量,1 持续发热，体温37.2，反复呕吐、腹泻、消化道出血。 2 意识障碍、吞咽反射障碍。,1 不能进食 2 呕吐、腹泻、消化道出血。 3 高热，代谢增加。4 机体修复，需要量增加,1 病人的营养需要得到满足 2 造成营养不良的因素减少或被控制。,潜在并发症 -颅内出血,1 意识改变。2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝； 晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。,1 颅内压改变，使止血处再次出血。 2 术中止血不够彻底。 3 凝血功能障碍。,1 警惕颅内出血先兆。 2 避免护理不当导致颅内压升高。,潜在并发症 -癫痫,1 癫痫大发作。2 癫痫小发作。 3 局限性发作。,1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2脑血管疾病。 3 脑缺氧。,1 癫痫发作减少或得以控制。 2 病人无继发性损伤。,有肢体废用 综合症危险,1肢体不能维持正常功能 2 足下垂,1、意识障碍，不能自主活动 2、肢体未置于功能位,1、患者无足下垂 2、无因护理不当而致肢体功能受损,/sundae_meng,（三）脑出血术后护理措施,护理措施,Contents 1,护理措施,/sundae_meng,措施： 1 监测病人体温。 2 体温38以上，即采取降温措施。 3 降温30分钟后复测体温并记录。 4 冬眠低温疗法降低体温。 5、 鼓励病人多饮水，进食清淡、 易消化、高热量饮食。 7 加强口腔护理,重点评价： 1 降温措施是否有效。 2 有无并发症，如局部冻伤、 肺部感染。,措施： 1 监测神志，进行GCS评分， 动态评估患者意识状态。 2 保持病人本位舒适， 每2小时翻身拍背1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 5 做好生活护理。,重点评价： 1 意识状态。 2 护理措施是否妥当有效， 是否出现继发性损伤。,措施： 1 鼓励并指导清醒病人 咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁温湿度适 宜，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、 面色、意识、瞳孔变 化每0.5-1小时1次。 4 保持呼吸道通畅,重点评价： 1 病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。 2 有无继发感染征象：肺部听诊有无啰音， 体温是否正常，痰液是否增多等。 3 SaO2 、血气指标是否正常。,/sundae_meng,有受伤的 危险,营养失调,措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并按摩骨 隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被， 并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂， 水温在50左右，避免用力擦、搓， 受压部位扑爽身粉。 5 加强营养。,重点评价： 1 有无造成皮肤损伤的因素。 2 病人有无皮肤损伤。,措施： 1 卧床病人使用气垫床。 2 协助病人更换体位时动 作轻稳、方法正确。 3 对躁动、精神障碍病人 派专人守护，使用约束带 时注意防护。必要时遵医 嘱给予镇静剂。 4 癫痫发作时，正确使用牙 垫，勿强行按压肢体，以免 造成舌咬伤及骨折。 5 做好日常生活护理。,重点评价： 1 病人是否存在受伤的危险因素， 如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。 2 对病人使用的保护措施是否妥当，有效。,措施： 1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞 咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24 小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、 呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及 时报告医师处理，症状解除后以少 量流质试喂。 4 保证胃肠营养的热卡供给。 流质饮食6-8次/d，每次200mL； 5 保持输液及静脉营养的通畅。,重点评价： 1 病人是否存在构成营养 不良的影响因素。 2 病人的营养需要量是否足够。,/sundae_meng,并发症 颅内出血,并发症癫痫,有肢体废用 综合症危险,措施 1 监