姚尚龙循证求源建立中国的产科麻醉指南课件

循证求源建立中国产科麻醉与镇痛指南,华中科技大学协和医院麻醉科 姚尚龙,2007年10月1日 武汉协和医院住院病人手术总数252台.门诊手术50余台(整形外科两腺) 其中普外63台, ENT29台,眼科28台,手外28台妇产科24台, 心胸外17台,骨科16台.神经外科7台.急诊手术20台, 亲体肾移植1台泌尿外科6台整形外科10台口腔科3台,高危险 (1/1000),一般,非常安全 (1/100K),100,000,10,000,1,000,100,10,1,每年死亡人数,1,10,100,1,000,10,000,100,000,1,000,000,10,000,000,蹦极,登山,遭遇事故的次数,潜水,化学生产,特许飞行,有计划的 航班,European railroads,核电站, 医疗行业,医疗行业的危险,Leape, L A systems analysis approach to medical error. Journal of evaluation in clinical practice, 1995;3,213-22,福建一妇幼医院受医闹逼迫已停业7天(图) 2007-07-13 00:41:00 来源: 东南网(厦门) 网友评论 787 条 进入论坛 核心提示：一名妇女在福建武夷山妇幼保健院检查治疗过程中病情出现变化，最后被迫切除子宫。病人家属用花圈堵住医院门口，找来亲属围住医院不让其营业。到目前为止该院已经停业7天，给很多患者带来不便。,广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受 围堵医院,济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡，并索赔45万元 云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院住院分娩，晚上顺利产下一个女婴，然而产后产妇并发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸死亡,要求医院赔偿50万元 河南,青岛,湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例,婴儿赔偿代价更高,2003年,武汉龙风胎赔偿283万人民币 医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿218万元 广西宜州市妇幼保健院 北京新生儿脑瘫获最高额医疗赔偿费 判赔116万 友谊医院北京青年报05.03.19 最高检首次就医疗赔偿案抗诉安徽 “脑瘫患儿案”再审家属要求赔偿350万包头.厦门等省市都有脑瘫巨额索赔的案例,产科神经系统并发症,产科麻醉后截瘫 产科麻醉后股神经,坐骨神经功能异常(麻醉因素,产科因素) 产科病人术后头痛(麻醉及非麻醉因素) 其他,产科麻醉的特点,麻醉对象均为中青年女性(特殊人群) 涉及母婴的安全 生理与病理状态并存 患者及家属对产科风险误区 麻醉及产科医师的疏忽 产科麻醉涉及的内容;产科麻醉,分娩镇痛,产科术后镇痛,无痛人流,二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率,产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍 1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000,分娩与产妇安全,官方统计的中国人口是13亿，增长率是10/1,000 产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年 美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。 同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是 9.11.死亡数的近2倍。,分娩与优生影响优生因素,在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤 若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。 出生前的原因占20%30%。 围产期的原因占70%80% 出生后的原因占10%20%,中华人民共和国卫生部，2006 监测地区孕产妇死亡率(1/10万),麻醉医疗高风险科室,只有小手术！ 没有小麻醉！,外科医师治病 麻醉医师保命 无影灯下生命 守护神,美国麻醉医师被诉讼的风险,The National Practitioner Data Bank and Anesthesia Malpractice Payments,between 1991 and 2004, there were 276,274 medical malpractice-related payments in the United States. 8297 anesthesia-related malpractice payments were made on behalf of practitioners 27.7% decrease in the annual number of anesthesia malpractice payments per 100,000 people during the period 20012004 as compared with the period a decade earlier 19911994 (0.26 versus 0.19) median anesthesia malpractice payments, adjusted to 2005 dollars, increased significantly from 1991 to 1994 and 2001 to 2004 ($69,330 versus $205,222),Anesth Analg 2006;103:646-649,美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平 缺氧性脑损害患儿,获赔偿200万美圆(爱德华滋律师) 在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费最高，研究表明，10%的赔偿与麻醉有关，最高超过100万。,Rene Heylen，et al/Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175182,澳大利亚：一例缺氧性脑损害引起的赔偿高达230万美元(据1993年前资料)。 英国：在一刮宫手术中，因麻醉失误导致患者永久性脑损害，医疗损害赔偿费为244 000英镑(据1980年前资料)。 荷兰：在请求医院给予赔偿的案件中，一半以上的案件很少超过3 333美元，仅有3%的赔偿超过66 666美元，其最高赔偿为55万美元,Rene Heylen，et al/Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175182,Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Maternal mortality rate of 678 per 100,000 deliveries. Infection, haemorrhage, pre-eclampsia/eclampsia and anaesthesia were the leading causes of maternal mortality. Anaesthesia was the sole cause of six maternal deaths. The patients received general anaesthesia for the surgical procedure,Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 50 Issue 2 Page 206 - February 2006,Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Difficult airway management during general anaesthesia, inadequate supervision of trainee anaesthetists and a lack of appropriate monitors were the major anaesthetic reasons for maternal mortality,Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 50 Issue 2 Page 206 - February 2006,产科麻醉 风险,11=?,每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。 每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawn et al，2004）,*其它直接原因包括: 子宫外孕、栓塞、麻醉原因 * 间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,2005世界卫生组织的报告,产科麻醉风险在于,1、产科病人的生理改变增加了风险 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3、产科麻醉病人常伴有合并症 4 、产科本身的特点以及医务人员的误区,最大的风险没有意识到风险的存在,剖宫产手术量巨大,2004年中国剖宫产情况： 总人数：13亿* 出生率 12.29* 出生人数：1598万 剖宫产比例： 农村占总人口57%, 剖宫产率25% 城市占总人口43%, 医院剖宫产率在40% 总剖宫产手术:500万 农村剖宫产手术227万 城市 275万例 2004年约500万的剖宫产手术在中国发生 20042007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加 保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万。,*Data From:2005年中国卫生年鉴,循证医学-10年历史,1987年，Cochrane 根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质 。 1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。,循证医学证据的分类,依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)： 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据,循证医学文献的类型,Meta-analysis RCT Systematic reviews Cochrane reviews Review of effects or clinical trails,Cochrane系统评价的基本步骤,提出问题 收集随机对照试验 确定纳入和排除标准 资料提取 各试验的质量评估 统计学处理 敏感性分析 可靠性分析 结论,证据来源原始研究证据,PubMed数据库 Embase数据库(Embase Database) 中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究注册(The National Research Register，NRR) NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,证据来源期刊,循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。 美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club） 双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。 Bandolier 单月刊，由NHS主办。 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办 循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由英国出版。,证据来源指南,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作。 指南（Guidelines） 经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。,部分循证医学数据库,Healthcare Series美国临床医生事实型数据库 Ovid循证医学数据库：Clinical Evidence、 ACP Journal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)等,循证医学金字塔,美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。 但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。 这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。 在美国，因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位,2007年美国麻醉医师学会发表的 产科麻醉临床指南简介 2007年中国产科麻醉指南大纲,ASA Practice Parameters,Practice Standards Practice Guidelines Practice Advisories Policy statements Other documents,中国产科麻醉临床指南(2007年),一，妊娠期生理改变 二，麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 1、麻醉性镇痛药 2、镇静安定药 3、全身麻醉药 4、局部麻醉药,中国产科麻醉临床指南(2007年),三、剖宫产的麻醉 1. 麻醉前的评估 2. 剖宫产麻醉注意事项 3. 麻醉方法 4. 高危妊娠产科麻醉,中国产科麻醉临床指南(2007年),四、分娩镇痛 1、椎管内阻滞的时机 2、椎管内阻滞的药物及浓度 3、连续硬膜外镇痛（CIE） 4、联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞 5、可行走式分娩镇痛 6、病人自控的硬膜外镇痛（PCEA） 7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响 8、椎管内阻滞对分娩方式的影响 9、分娩镇痛的管理,妊娠期间孕妇生理的改变,What are the implications?,呼吸系统的改变,O2 Consumption +20 to +50% Minute Ventilation +50% TV +40% PaO2 +10% PaCO2 -15% HCO3 -15% FRC -20%,心血管系统的改变,Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30%,神经系统的改变,中枢神经系统对麻药的敏感性增高 吸入麻醉药的MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少,消化系统的改变,胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性 增加,泌尿及内分泌系统的改变,GFR +50% Cr 0.5 to 0.6 mg/dL BUN 8 to 9 mg/dL Glucosuria 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量减弱 T3、T4水平增高,孕妇生理改变对麻醉的影响,循环系统负荷增加，并发症增多 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 对各种麻药的需求明显减少 返流误吸的危险性增加 困难气管插管比率增加 妊娠合并症对麻醉有一定影响,产科麻醉风险的防范,心肺功能评估，困难气道评估 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006),产科麻醉风险的防范,禁食情况： 择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸 待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料 有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料,产科麻醉风险的防范,常规检查:应增加凝血功能检查，特别是血小板计数 并发症评估：产前子痫,妊高征, HELLP syndrome,肥胖和糖尿病等,麻醉前相关处理,不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧 ) 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。 预防大出血，建立快速输液输血通道,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006),麻醉方法的合理选择 减少麻醉风险,American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 Jul. 15 p. (ACOG practice bulletin; no. 36). 116 references,The case fatality rate of general anesthesia for cesarean delivery is estimated to be approximately 32 per 1,000,000 live births compared with 1.9 per 1,000,000 live births for regional anesthesia. Failed intubation occurs in 1 out of 250 cases of general anesthesia administered to pregnant patients. This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population,全麻与局麻死亡率比较,麻醉选择的建议,全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高 在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低 因此产科麻醉椎管内阻滞是首选除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006),分娩镇痛的方法,局部麻醉 骶管阻滞 硬膜外镇痛 腰麻-硬膜外联合镇痛 静脉自控镇痛 吸入麻醉镇痛,充分镇痛 尽少的运动阻滞,美国 85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20% 英国1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5% 加拿大剖宫产率：19% 日本剖宫产率：7.3% 我国的分娩镇痛率不足5%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高 世界卫生组织倡导的剖宫产率为15,剖宫产麻醉与镇痛,硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉（CSE） 少用全麻 麻醉方式的选择有赖于： 剖宫产的原因 (急症等) 患者要求 麻醉师的综合判断 对患者安全舒适 对新生儿镇静作用最小 优化手术医生的工作条件,剖宫产麻醉方式的选择,全麻相关的死亡率非常高 (Hawkins 1997, Hibbard 1996, Rasmussen 1994) 全麻其他的危害: Failed endotracheal intubation Aspiration pneumonitis Postoperative nausea and vomiting Sedation of the baby + General Anesthesia indicated for severe fetal distress Weigh risk/benefit ratios Lower the bar to perform awake intubation Use algorithms,全麻很少用于剖宫产手术,Maternal hypotension is the most frequent complication of spinal anesthesia (100% in the absence of prophylaxis) Untreated hypotension can pose serious risks to both: the mother ( unconsciousness, nausea vomiting, apnea, cardiac arrest) the baby (hypoxia, fetal acidosis, even neurological damage),麻醉低血压发生率高危害严重,母体低血压的预防和治疗,Hypotension defined as fall in MAP 30% Prophylaxis of hypotension is highly recommended A range of strategies could be used to minimize hypotension: Maternal position Vasoconstrictors Infusion of fluids Colloid crystalloid,母体低血压预防和治疗体位,Aortocaval Syndrome（仰卧位低血压综合征 ） Left Uterine Displacement (LUD) Displaces weight off IVC 15% respond to RUD Place immediately following induction,低血压预防治疗血管活性药,Prophylactic Ephedrine Failure to provide prophylaxis Advocate treatment of hypotension with 5-10 mg IV Phenylephrine administration Small doses of 10-25 mcg IV 血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿,低血压预防和治疗液体管理,Intravenous fluid administration prior to anesthesia for C-Section is accepted standard practice Crystalloids are generally recommended on the basis of the perceived relative risks of colloids: Uterine contracture + (Dextrans) anaphylactoid reactions (Dextrans Gelatins) impaired coagulation (Dextrans HES 200/0.5) concerns about risk of hepatitis C and bovine spongiform encepholopathy transmission (Albumin Gelatins),产科容量治疗新进展,已经很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压 有研究表明Co-load的效果优于pre-load 随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，酸中毒等 近期，越来越多的研究表明，监测Uterine blood flow相对来说更准确 使用晶体液即使可以短暂的位置母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿的氧供 Dyer et al, Anaesth Intens Care 2004;32:351-7 Gogarten W et al. Eur J Anaesthsiol.2005;22(5):359-62,麻醉前的评估,1 病史和体检： 产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南。 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。 为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,2 产妇的血小板检查： 是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。 因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定,3血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen） 不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）,4胎儿心率的监测 至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率,产科患者的饮食要求,液体饮料： 在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是清流食， 譬如：清水、无渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。 饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用： 胃肠动力失调， 譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况 困难气道。 有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓