“有利于客户原则”QA.doc

“有利于客户原则”Q&A一、重大疾病标准化定义制定的背景和意义1、 重大疾病标准化定义是由哪个机构制定的？答：重大疾病标准化定义是由中国保监会指导中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的。2、 为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？答：重大疾病保险经过了十多年的发展，现已成为市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。为了解决这一问题，保护消费者权益，在中国保监会指导下制定了重疾标准化定义，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。3、 行业统一的重疾定义颁布实施后，将会对行业发展及市场产生哪些影响？答：使用行业统一的重疾定义，一方面，有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新。4、 此次标准化主要对重大疾病定义进行了规范？答：此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病。5、 我公司重疾定义标准化后的新产品何时上市？答：将于7月初正式上市销售。6、 此次重大疾病定义标准化之后，重大疾病责任范围发生了哪些变化？答：与原重疾定义相比较，新重疾定义整体变化不大，但表述更加清晰、严谨、准确，在某些疾病的保障范围方面有可能出现些微的扩大或缩小。二、重大疾病定义标准化对我公司重大疾病产品的影响7、 此次重大疾病定义标准化之后，我公司的重大疾病产品发生了怎样变化？答：目前我公司在售的重大疾病产品包含30种重大疾病：其中，24种疾病定义为标准化疾病定义，这些疾病定义发生的变化如下： 1） 责任无明显变化7种：多个肢体缺失、冠状动脉搭桥手术、严重III度烧伤、脑中风后遗症、慢性肝功能衰竭失代偿期、瘫痪、严重帕金森病；2） 责任范围扩大的12种：恶性肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术、严重运动神经元病、深度昏迷、急性/亚急性重症肝炎、重要器官/造血干细胞移植术、语言能力丧失、双目失明、双耳失聪、急性心肌梗塞、脑炎/脑膜炎后遗症；3） 责任范围缩小3种：严重脑损伤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、重型再生障碍性贫血；4） 责任范围重新定义的2种：严重原发性肺动脉高压、良性脑肿瘤；未纳入标准定义的6种：1型糖尿病、恶性葡萄胎、系统性红斑狼疮、多发性硬化、原发性心肌病、急性出血坏死性胰腺炎、肌营养不良症。其中，急性出血坏死性胰腺炎将被取消，标准化之后的重大疾病产品不在涵盖此种疾病；新增疾病待定。8、 重疾定义标准化之后，我公司的重大疾病种类是否有什么变化？答：疾病种类数目没有变化，只是在原有的30种重大疾病中取消了一种，但同时又新增了一种重疾，因此，总的重疾种类还是保持在30种（其中男性28种）。取消的疾病是：急性出血坏死性胰腺炎；新增的疾病：待定。三、对于老重疾产品客户的理赔原则-有利于客户原则9、 标准化重疾定义出台后，对于购买了老重大疾病产品的客户，理赔时的处理原则如何？答：对于购买了老重大疾病产品的客户，理赔原则为：有利于客户原则，即理赔时根据对客户有利的原则选择适用老重疾定义或标准定义，处理老客户持有的重疾产品保单。10、 “有利于客户原则”适用哪些老客户?答：适用如下两类老客户：1）按照老条款签订的重大疾病保险合同，但没有发生保险事故的客户；2）按照老条款签订的重大疾病保险合同，且已发生保险事故但未结案的客户。注意，对于购买了标准化重疾定义产品的客户不适用有利于客户原则。11、 当客户发生保险事故时，哪些情况下可以获得理赔，那些情况下是适用“有利于客户原则”而获得理赔的？答： 当购买了老重疾产品的客户发生保险事故有两种情况可以获得理赔：1） 发生的保险事故符合老的重疾定义，客户可以获得理赔；2） 发生的保险事故不符合老的重疾定义，但符合标准化重疾定义，客户可以获得理赔；其中，第二种情况是因为使用“有利客户原则”而获得的理赔。总体而言，客户发生的保险事故与老重疾及标准化重疾定义对比会产生四种情况，在这四种情况下，客户的理赔情况见表一。表一：老重疾定义标准化重疾定义是否可以获得理赔一致一致可以一致不一致可以不一致一致可以不一致不一致不可以12、 平安对老客户特别推出的“有利于客户原则”，我以前购买的是10种重大疾病的产品，现在是不是可以享受到标准定义25种重大疾病的保障了？答：不是的， 客户老条款所蕴含的重疾种类数并不因为“有利客户原则”而发生变化，只是相对应的某项重疾，其定义之间在理赔时可以按照有利于客户的原则处理，如果您感觉以往购买的重疾种类保障不够，可以考虑再投保新的重疾保险产品。13、 我以前购买的老重疾产品，有的重大疾病并没有纳入到新的“标准定义中”理赔时如何处理？答：如果老条款重疾项目无对应的“标准定义的”，我们仍将按照老条款的约定进行理赔操作。14、 我以前申请了重大疾病保险理赔，但是被公司拒付了，这次重疾标准定义公布后，公司是不是可以赔付了。答：您好，非常抱歉，应该说以往公司的条款无论在标准定义公布前还是公布后，都是合法有效的，我目前能给您的回答是：对于既往已经结案的理赔案件，不会因为此次重大疾病标准定义的公布而改变过去的理赔结论。当然，如果您对按照您以往条款而拒付的理赔结论有任何疑问，您可以随时同我公司的理赔部门沟通，他们会给您更加详细的解答。15、 “有利于客户原则”涉及的疾病有哪些？答：涉及的疾病有两类1） 与条款现有疾病名称相同的疾病2） 名称不同但实质内容相同的疾病。另外，没有相对应的新定义的疾病则仍采用老定义。详情见表二：老条款重疾定义名称标准重疾定义名称新定义相对老定义变化癌症恶性肿瘤扩大恶性肿瘤 心肌梗塞急性心肌梗塞扩大急性心肌梗死 急性心肌梗死或急性心肌梗塞脑中风 脑中风后遗症无明显变化肝病末期 慢性肝功能衰竭失代偿期无明显变化冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）无明显变化肌萎缩性（脊髓）侧索硬化症严重运动神经元病扩大急性出血性坏死性胰腺炎 无/暴发性肝炎急性或亚急性重症肝炎扩大急性重型肝炎（暴发性肝炎） I型糖尿病 无/胰岛素依赖型糖尿病多发性硬化 无/良性脑肿瘤 良性脑肿瘤重新定义慢性肾衰(尿毒症)终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）缩小慢性肾衰竭(尿毒症)慢性肾功能衰竭末期（尿毒症） 帕金森氏病 严重帕金森病无明显变化侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎） 无/深度昏迷 深度昏迷扩大失聪 双耳失聪扩大失明 双目失明扩大四肢瘫痪瘫痪无明显变化瘫痪 系统性红斑狼疮 无/心脏瓣膜置换术 心脏瓣膜手术扩大严重烧伤 严重度烧伤无明显变化失语语言能力丧失扩大言语能力丧失 乙脑 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症扩大原发性肺动脉高压 严重原发性肺动脉高压重新定义原发性心肌病无/再生障碍性贫血 重型再生障碍性贫血缩小肢体缺失 多个肢体缺失无明显变化重度颅脑损伤严重脑损伤缩小重要器官移植 重大器官移植术或造血干细胞移植术扩大主动脉手术 主动脉手术扩大16、 “有利于客户原则”涉及哪些险种？答：凡是标准化定义以前购买的健康险（总共51种），包括目前已经停售与尚在销售的所有产品，都属于有利于客户原则涉及的险种。具体险种详见表三：表三：代码险种名称产品类别重疾种类是否适用806平安附加智富人生提前给付重大疾病保险（B）疾病保险30是805平安附加智富人生提前给付重大疾病保险（A）疾病保险30是799平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险（B）疾病保险30是798平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险（B）疾病保险30是797平安附加鸿利提前给付重大疾病保险（B）疾病保险30是796平安附加定期重大疾病保险疾病保险30是795平安康瑞终身重大疾病保险疾病保险30是793平安附加豁免保险费重大疾病保险（B）疾病保险30是79301平安附加豁免保险费重大疾病保险（B）疾病保险30是792平安附加钟爱一生提前给付重大疾病保险疾病保险30是79201平安附加钟爱一生提前给付重大疾病保险疾病保险30是789平安附加豁免保险费重大疾病保险疾病保险是788平安附加鸿祥提前给付重大疾病保险疾病保险28是786平安附加鸿盛提前给付重大疾病保险疾病保险28是784平安附加鸿利提前给付重大疾病保险疾病保险28是772平安附加防癌终身健康保险健康保险1是771平安附加开心果定期少儿重大疾病保险（2003）疾病保险17是77101平安附加开心果定期少儿重大疾病保险（2004）疾病保险17是767平安附加定期女性重大疾病保险疾病保险28是76701平安附加定期女性重大疾病保险（2004）疾病保险28是766平安附加定期男性重大疾病保险疾病保险25是76601平安附加定期男性重大疾病保险（2004）疾病保险25是765平安康顺终身女性重大疾病保险疾病保险28是76501平安康顺终身女性重大疾病保险（2004）疾病保险28是764平安康盛终身男性重大疾病保险疾病保险25是76401平安康盛终身男性重大疾病保险（2004）疾病保险25是761平安康乃馨终身女性重大疾病保险（分红型）疾病保险28是760平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）疾病保险25是738平安康泰终身保险（甲）（9906）疾病保险11是737平安附加防癌终身保险健康保险1是736平安附加重疾终身保险疾病保险11是727平安康乐终身保险（利差返还型）健康保险1是724平安附加重疾终身保险（利差返还型）疾病保险11是718平安康泰终身保险（甲，利差返还型）疾病保险11是714平安康乐保险健康保险1是708重大疾病保险疾病保险7是416重大疾病保险疾病保险7是H02平安康乐保险健康保险1是H01重大疾病保险（新）疾病保险7是905平安附加守护一生终身医疗保险医疗保险20是757平安世纪安康十年期住院津贴保险医疗保险7是509平安附加住院日额医疗保险医疗保险30是503平安附加住院收入保障保险（2005）医疗保险30是平安附加住院收入保障保险（2005）医疗保险30是188个人住院费用保险（98型）医疗保险1是187个人住院安心保险（98型）健康保险2是185住院安心保险健康保险1是161个人住院费用保险(99型)医疗保险1是16101平安个人住院费用保险(2004)医疗保险1是159个人住院安心保险(99型)健康保险2是15901平安个人住院安心保险(2004)健康保险2是156平安附加重大疾病住院收入保障保险医疗保险是17、 何时开始按照“有利于客户原则”处理重大疾病产品理赔案件？答：为充分体现客户服务理念，虽然新版重疾产品要到7月份才上市，但平安理赔的“有利于客户原则”会自保险行业协会的重疾标准定义公布后，即日开始施行，也就是说目前已经开始施行了。18、 平安的重疾产品是否存在由于条款规定造成的”不死不赔”问题?答：重大疾病保险是一项具有生存给付特点的保险产品，这次重疾标准定义是由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定，众多的国内医学专家参与了该定义的制定，相关的赔付和诊断标准经过了严格