终末期患者压力性损伤护理专家共识(2026版)解读课件

EXPERTCONSENSUSINTERPRETATION·2026终末期患者压力性损伤护理专家共识（2026版）解读以"功能保存与舒适"重塑压疮防治面向伤口造口师/临床护士/安宁疗护团队·院内继续教育培训专用35页·60~80分钟护理质控与培训·2026编写：护理教学与质控项目组·公开学习版·2026.07封面·01CHAPTER·01·第一章临终阶段的一片皮肤问题为何如此沉重？第一章·终末期患者压力性损伤的临床背景Aclinicalbackdroptoooftenoverlooked本章内容1.1终末期患者的定义与疾病构成1.2为什么终末期患者"更脆弱"1.3一个核心问题：压疮在临终阶段究竟意味着什么2026版共识·第一章021.1·DEFINITION&DISEASECOMPOSITION终末期患者的定义与疾病构成"终末期"（End-of-Life）通常指预期生存期≤6个月、以姑息治疗为主要目标的患者群体。2025年国家卫健委《安宁疗护实践指南》将"临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗"统一规范为"安宁疗护",目的是让"逝者安详,生者安宁,观者安顺"。六大主要疾病构成与典型病程节点晚期恶性肿瘤肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌等Ⅳ期典型终末期进程：恶液质→多器官衰竭终末期心衰/呼衰/肾衰/肝衰心功能Ⅲ-Ⅳ级、长期依赖呼吸机反复入院、活动耐量近乎归零严重退行性疾病晚期痴呆、帕金森、ALS、肌萎缩吞咽障碍、长期卧床、表达缺失多脏器功能衰竭MODS/MOF,失代偿期代谢紊乱、组织水肿、皮肤脆性增加重症监护转出长期ICU、机械通气、CRRT管路繁多、镇静状态、压力源集中超高龄/自然衰老末期年龄≥90岁、多病共存皮肤菲薄、修复能力近乎丧失!临床要点·六大疾病构成共享一个共同表型——活动耐量丧失、营养不良、组织水肿,使得压力性损伤几乎"不可避免",决定了2026版共识将"功能保存与舒适"列为最高优先。03/351.2·WHYTHISPOPULATIONISFRAGILE为什么终末期患者"更脆弱"?从生理、心理、社会三个层面看压疮的"易感性"壹生理层皮肤与组织已经"投降"·恶液质:低蛋白血症(白蛋白<25g/L)·贫血与组织水肿同时存在·皮肤菲薄、张力下降·感知迟钝,不能主诉疼痛贰心理层身体已经被疾病夺走"自我"·自主翻身意愿与能力丧失·抑郁与失能感降低治疗依从·身体意象瓦解引发羞耻感·家属代为决策,沟通链延长叁社会层照护体系被推向"任务清单"·护理人力紧张,翻身间隔被压缩·营养供给被医保与饮食流程限制·家属对"积极治疗vs舒适护理"决策疲于权衡终末期压疮从不是单一变量——它是全身崩溃在皮肤上的一面"镜子",因此压疮防治必须同时考虑生理、心理与社会三个支点,任何一刀切方案都会失灵。04/351.3·COREQUESTION"压疮,在临终阶段,究竟意味着什么?它仍然是一项"可以被治愈的疾病"?·抑或一份"终将扩大的告别"A传统视角必须治疗,且必须治好压疮被视作"护理失败",追求彻底清创与负压引流。可能加剧痛苦,违背舒适目标B2026版共识目标动态校准的照护把"治愈"换成"功能保存",把"治愈价值"换成"舒适价值"。让每一项干预都经得起"值得吗"的发问C极端被动"放弃干预"也是失职完全不干预可能引发感染、恶臭与家属的哀伤负担。照护不等于放任,撤除不等于放弃05/352.1·STAGINGFRAMEWORK(NPUAP/EPUAP/PPPIA2019)分期框架:从皮肤完整到全层缺损临床上对压力性损伤(PressureInjury,PI)进行的"NPUAP/EPUAP/PPPIA2019"分期是国际通用语言,共6档:1期、2期、3期、4期+不可分期+深部组织损伤(DTPI)。从"看得见"到"看不见"的连续谱1期皮肤完整2期部分皮层3期全层皮肤4期暴露深部组织不可分期腐肉遮盖DTPI深部损伤WHYSTAGINGMATTERS·为什么必须分期分期是预防与治疗决策的语言•它决定了减压方案、翻身频率与敷料选择;•它影响了医保报销与质控报表;•它让护理人员、造口师、医生、营养师、家属在同一坐标系里讨论问题。CAUTION·临床常见误识别把它们当作"长红斑""烫伤"•指压不变白的红斑≠骶尾部的"湿疹红斑"•深部组织损伤的皮肤表面"看似正常",实则筋膜、肌层已经受损;•足跟稳定焦痂应保留,强行清创会暴露缺血组织。06/352.2·SIX-STAGEOVERVIEW六分期总览:一张图说清"压疮严重度坐标"1期Stage1皮肤完整·压不变白指压不变白的红斑深色皮肤可能呈紫蓝伴疼痛/硬结/皮温变化可逆·及时减压可消退2期Stage2部分皮层缺损粉红色基底+完整/破裂的浆液性水疱无腐肉·无瘀斑湿性愈合·2~4周可愈3期Stage3全层皮肤缺损创面可见皮下脂肪可见肉芽组织或腐肉边缘可能内卷(epibole)按TIME原则处理4期Stage4全层组织缺损·暴露筋膜/肌腱/肌肉暴露常合并潜行与窦道骨质可见,病程漫长多模式+多学科介入不可分期Unstageable腐肉/焦痂遮盖无法看清基底清创后再评估分期足跟稳定焦痂应保留切忌盲目"揭盖"DTPI深部组织皮下"暗伤"局部持久的非苍白发红,或紫褐深层筋膜已受损警惕3-4期进展记忆口诀·"1红,2泡,3油(脂肪),4骨,不可,深藏(DTPI)"——在临床随手画6格,记住:1-2期看颜色,3-4期看深度,不可/DTPI看"看不见"。2026版共识强调:每一份护理记录都要写明"当前分期+取证依据+干预目标";避免"伤口(若干)"这种模糊描述;分期决定了后续7章所有治疗路径的方向。案例速判·临床常用三句话骶尾部"红"→1期可能,但要指压试验小水疱清亮→2期;血性疱提示DTPI创面"焦黄"→别揭,先拍照上报造口师07/352.3·EARLIESTRECOGNITION1期vs2期——早期识别的关键差异1期Stage1/Non-blanchableerythema皮肤完整·可逆窗口关键识别信号•指压试验:透明玻片/手指按压3秒,移开后红斑不变白。这是1期与"摩擦红斑"的唯一客观差别。•局部可伴疼痛/灼热/硬结/肿胀,深色皮肤表现为紫蓝灰斑。•部位:骶尾/髂后/足跟/肘后为高发。干预要点立即翻身减压→换位/气垫/悬浮足跟营养核查→蛋白质/维生素C/锌2期Stage2/Partial-thicknessskinloss部分皮层·2~4周可愈关键识别信号•真皮层暴露:粉红色基底,无腐肉。•可为完整或破裂的浆液性水疱(清亮淡黄)。•周围皮肤可伴红斑,但基底仍"湿润"。•与1期的本质差异:已发生组织缺损,表面不再是完整皮肤。干预要点湿性愈合敷料→水胶体/泡沫/藻酸盐床头抬高≤30°·防剪切力误识别警告·临床教训•把"摩擦红斑"按1期处理→它会30分钟内褪色,按压即转白,可与1期区分。•把"骶尾湿疹"按2期处理→湿疹基底红而不出血,且不局限于骨突。•把"血性水疱"误判为2期→实际是深部组织损伤DTPI,需立即按DTPI处理。08/352.4·DEEPSTAGES3期vs4期——深度、组织暴露与决策拐点从"皮下脂肪"到"骨膜"的解剖层级·决定了3-4期处理路径的本质差异表皮/真皮皮下脂肪筋膜/肌腱肌层/骨骼3期Full-thicknessskinloss皮下脂肪可见解剖与表现•全层皮肤缺损,深达皮下脂肪层;•可见脂肪/肉芽,常合并腐肉或焦痂;•创缘可出现内卷(epibole);•不暴露筋膜/肌腱/骨骼。清创+敷料+营养联合策略•机械/自溶性清创,逐步减低腐肉量•泡沫/亲水纤维/藻酸盐,按渗出调整4期Full-thicknesstissueloss暴露/骨膜解剖与表现•全层组织缺损,筋膜/肌腱/肌肉/骨膜可见;•可合并窦道/潜行,探查深度可达数厘米;•合并骨髓炎风险,必须拍片排查;•愈合需数月,可能需要皮瓣修复。决策拐点:多学科介入•造口师/外科/影像/麻醉联合评估•临终患者转向舒适护理方向重新校准一句口诀——3期看"脂肪",4期看"骨"。09/352.5·HIDDENDANGER深部组织损伤vs不可分期——"看不见"比"看得见"更危险临床金句·DTPI的危险,在于它表面"看似正常",里面已经破溃;不可分期的痛点,是清创决策本身——清,反而可能撕开一片风险。DTPIDeepTissuePressureInjury皮下暗伤视觉要点•皮肤完整,但非苍白发红持续不退;•颜色可呈紫/褐/暗红;•可伴充血性水疱,内有暗红内容;•深部组织(筋膜/肌层)可能已经崩解,数日~数周后皮肤表面坏死、演变为3-4期。处置原则:不要相信"完好外观"立即按3-4期预防路径减压·24-48h内连续复评不可分期Unstageable被遮盖视觉要点•全层缺损,腐肉或焦痂遮盖创面;•完全无法判读基底深度;•待清除腐肉/焦痂后方可重新分期;•例外:足跟稳定焦痂(干燥、完整、无红肿)应保留,不可强行清创。处置原则:何时清,何时不动湿性/自溶/锐器清创协同;终末期偏自溶为主培训提示·这两类伤口没有"照片"之前,任何"看起来不重"的判断都是错的。请把它列入夜班交接重点。10/353.1·BRADENSCALE—SIXDIMENSIONSBraden量表的六个维度——为什么对终末期患者仍要做感知湿度活动移动营养一名典型终末期患者的Braden剖面(总分9,极度危险)六个维度·1-4分·总分6-23感觉感知(SensoryPerception)对疼痛/不适的反应能力;昏迷/镇静持续最低分1湿度(Moisture)皮肤暴露于汗液/大小便的程度2活动(Activity)卧床/轮椅/偶尔步行/经常步行1移动(Mobility)改变/控制体位的能力1营养(Nutrition)食物摄入模式(常合并低蛋白)2摩擦/剪切(Friction/Shear)床单拖拉、坐位下滑造成的剪切2解读警示·为何不能"评分即结论"Braden是风险评估工具,不是皮肤结局预测器;研究显示它在终末期患者中的预测效度较一般住院人群偏低。评分应作为开启多模态评估的钥匙(详见3.3),而非"评分低,就放任"的借口。风险分层:15-18轻度·13-14中度·10-12高危·≤9极度危险。11/353.2·RISKSTRATIFICATION&RE-CALIBRATION风险分层与"再校准"——把目标从评分转为患者15-18轻度13-14中度10-12高危≤9极度1815141312109分及以下5轻度15-18•每8-12h翻身;•标准床垫即可;•每日皮肤自检;•营养监测下不升级。中度13-14•每4-6h翻身;•低气损泡沫/凝胶垫;•骨隆突处保护贴;•48h内营养评估。高危10-12•每2-4h翻身;•交替压力气垫;•足跟悬浮+减压;•MDT周查房。极度≤9•持续微翻身;•悬浮/流体气垫;•与家属共同决策;•目标转为舒适。RE-CALIBRATION·2026版提出的"再校准"四步当评分走入"极度危险",单纯继续压低分数已无意义;此时把照护目标从"防压疮"转为"维持皮肤微环境稳定"。1重设问题·是"防新伤"还是"避免过度治疗"2减负·高频翻身的"护理负担"与家属压力3沟通·家属期望与治疗边界的共同决策4记录·把"目标调整与责任护士签名"写入记录,纳入质控12/353.3·MULTI-MODALASSESSMENT多模态评估:Braden+PPIA+营养+疼痛+心理客观测量OBJECTIVE主观体验SUBJECTIVE生理PHYSICAL心理·社会PSYCHO-SOCIALBraden·客观·生理六维结构化评分;适用于所有护理对象,为风险分层提供"硬指标"。每班班班评·入院24h内必须完成PPIA·主观·心理姑息压疮评估(症状·疼痛·恶臭·心理负担),把"伤口给患者带来的痛苦"也纳入评估。每周2次·MDT共同讨论营养·客观·生理白蛋白/前白蛋白/总淋巴计数·体重变化曲线;MST/NRS-2002营养风险筛查。每周复查·干预后3-7d再评疼痛+心理·主观·身心NRS/VAS(能表达者);PAINAD/FLACC(认知障碍者)。心理:抑郁量表PHQ-9·家属焦虑SAS。每4h评估(镇痛调整时1h内再评)整合建议·上述5项数据应"同框出现"在床旁评估板/电子病历首页,让多学科查房一眼读到风险全貌。13/354.1·POSITIONING&PRESSUREREDISTRIBUTION体位管理:30°侧卧+悬浮足跟30°侧卧·枕位摆放·压力分布示意核心原则·让骨隆突部位的压力,通过体位与支撑面的"再分配",始终低于毛细血管关闭压32mmHg。三步操作·30°/90°不是选择题130°侧卧·优于90°侧卧背部垫枕,使骶尾部不承重;髂嵴分散受力。NPIAP/EPUAP推荐——90°直侧卧反而压迫股骨大转子2悬浮足跟(floatingheels)枕头纵放小腿下,足跟不接触任何支撑面。禁用圆形气圈——压迫静脉回流更危险3床头抬高≤30°·防剪切坐位/半坐位下身体下滑产生剪切力,足底放硬枕、膝下放软枕提供对抗支点终末期患者的频率再校准•标准基线:每2h翻身1次,但应结合支撑面与皮肤耐受。•高危/极度危险:每1-2h;若有悬浮气垫可延至4h。•临终阶段/不愿翻动:以舒适为先,与家属共同决策。翻身记录:体位/支撑面/皮肤反应/患者主诉14/354.2·SUPPORTSURFACES减压支撑面:怎么选才"对人"?终末期患者的支撑面选择,并不在于"设备多贵",而在于风险分层匹配+舒适感+家属负担+可清洁性。01·静态支撑面预防+轻度低气损泡沫/高密度海绵覆盖力强,患者几乎无"漂浮感",最贴近"普通病床"的心理感受。凝胶垫/硅胶垫局部减压,常用于骶尾、足跟、肘后。金字塔海绵(frustum)微气候好,适合长时间卧床;价格亲民,适合基层与居家延续。匹配人群Braden13-18·仍能适度活动02·交替压力气垫高危·主力交替充放气·微翻身气柱按周期交替充气/放气,模拟"被动翻身"。可结合2-4h主动翻身,降低护理负担。低气压持续泵让患者整体悬浮,接触面压力极低;温度偏凉,需评估患者耐受。泵噪音对临终患者的"安静权"有影响,要评估。匹配人群Braden10-14·高危已出现1-2期红斑03·流体悬浮/整体悬浮极度微粒流体气垫大量陶瓷微珠悬浮,接触面低于20mmHg;可支持皮瓣修复术后患者。低气损空气床全身悬浮,大幅降低护理强度但患者"漂浮感"明显,部分临终患者反而焦虑,需家属陪伴评估。匹配人群Braden≤9·已存在3-4期或皮瓣修复术后使用提示·任何支撑面不能替代翻身;气垫不能与电热毯、热水袋叠用,以免过热。终末期不追求"最先进的床",而追求"患者最能安静躺着的床"。15/354.3·SKINBUNDLE·皮肤照护的"结构化五件套"皮肤护理:SKINBundle与清洗·滋润·屏障针对压疮预防的"皮肤照护"不只是"擦一擦、涂一涂",SKINBundle是把散乱的护理动作打包为一个可质控的流程。SSurface·支撑面评估床/垫/椅面KKeepturning·翻身按风险分层1-4hIIncontinence·失禁清洗/滋润/屏障三步NNutrition·营养蛋白/能量/微量营养整合式护理每班核查·每日复盘皮肤照护三步法1第一步清洗·温和•温水(≈37℃),不用力搓揉;•pH5.5弱酸性清洁剂;•失禁后30min内清洗(IAD的"黄金时间");•拍干不擦干,减少摩擦。2第二步滋润·修复屏障•含甘油/透明质酸/神经酰胺;•不含香精;•干性皮肤每日2次;•注意耳后/颈纹/骶尾;•失禁区域"涂而不擦"。3第三步屏障·保护•失禁屏障膏(凡士林/二甲基硅油);•高风险骨隆突贴透明薄膜;•保护贴+软聚硅酮;•注意不能叠加成"膏墙"——透气失守。评估节奏·入院8h内完成首次皮肤评估;之后每8-12h复评;翻身时一并做"骨突肉眼+触诊"。16/354.4·NUTRITIONALSUPPORT·营养五阶梯营养支持:蛋白质1.5-2.5g/kg/d·不止"加个鸡蛋"终末期患者常合并恶液质(cachexia)——低蛋白血症、贫血、水肿共存;营养不是"补品",而是伤口愈合的"建筑材料"。餐盘·ONS·微量营养素瓶装玻璃风·2026共识推荐路径1第一阶梯·能量25-35kcal/kg/d·视活动度与应激调整2第二阶梯·蛋白(关键)1.5-2.0g/kg/d·重度感染/3-4期可至2.5g/kg/d3第三阶梯·微量营养素VitC100-200mg·锌15-30mg·精氨酸17-26g·VitA短期1万IU/d4第四阶梯·液体30-35ml/kg/d·兼顾出入量·末梢水肿时下调5第五阶梯·路径与共同决策饮食→ONS→管饲→TPN;终末期与家属+医护+营养师共同决定临床提醒·"少食多餐+高蛋白ONS"比"一餐大份"更易被终末期患者耐受;肠外营养(TPN)不是"营养兜底"。当患者进入生命末末段,"喂得下"比"喂得够"更重要——一切以舒适为锚。17/354.5·WETWOUNDHEALINGTHEORY湿性愈合:让伤口在"湿润温室"里自愈敷料·渗液管理·创面床准备·2026共识推荐视觉Winter1962→2026共识湿性愈合≠"伤口泡水里"1962年Winter发现:半透膜覆盖下伤口愈合速度比干性环境快约50%;机理是维持适度渗液、恒定pH与温度,让生长因子"工作"。关键不是"湿",而是"湿得恰到好处"渗液的"金发姑娘原则"渗出太少→干燥结痂、上皮无法迁移;渗出太多→浸渍、边缘浸蚀、真菌感染。敷料=流量调节器。终末期患者的特别考量•预期寿命短→不强求"完全愈合",而是创面干燥不渗漏;•换药疼痛→选择长效敷料(7天),减少操作负担;•渗液恶臭→蜂蜜敷料/活性炭敷料改善家属感受。18/355.1·DRESSINGMAP·一期&二期路径一期&二期敷料:按渗出量"四象限"选早期压疮的敷料逻辑不在"贵",而在是否匹配"渗出×是否完整皮肤×是否感染"三轴。Ⅰ期·完整皮肤首选·透明薄膜/水胶体•透明薄膜:透气防水,便于观察压红变化;•水胶体:减少摩擦,可留5-7天。更换频率:5-7天一次观察重点:压红褪去≤30min?Ⅱ期·小水疱首选·水胶体透明贴•<1cm水疱:保留疱皮;•提供湿性愈合环境;•避免摩擦致疱皮撕脱。更换频率:5-7天观察重点:液体是否被吸收、外观渗漏提示更换Ⅱ期·大水疱/渗出多首选·藻酸盐+泡沫•藻酸盐(内层):吸收大量渗液、维持湿态;•泡沫(外层):减压缓冲、防渗漏。更换频率:3-5天观察重点:渗出量、边缘浸渍Ⅱ期·破损露红首选·水胶体/泡沫•部分皮层缺失,创面浅;•湿性环境+减压;•严禁用凡士林纱布干敷。更换频率:5-7天观察重点:上皮化速度、是否向Ⅲ期进展交叉提示·怎么"升级"与"降级"升级信号(→银离子/藻酸盐/含碘):渗出量突增、颜色变绿/黄、恶臭、边缘红肿扩展、疼痛加剧。降级信号(→单纯水胶体/薄膜):渗出明显减少、上皮向心生长、敷料留置达5-7天无渗透。终末期原则:不强求"愈合",只追求"渗漏可控、异味可控、疼痛可控"。临床高频疑问·4答Q1·还能用碘伏消毒吗?A:终末期慎用——碘会破坏新生肉芽细胞;生理盐水冲洗是首选。Q2·敷料粘在伤口上撕不下来?A:用生理盐水充分浸润10分钟再揭;选硅胶接触层可降低风险。Q3·水疱要不要抽?A:<1cm保留;>2cm或张力大,在无菌下抽液但不撕皮。Q4·多久要请伤口造口师会诊?A:Ⅱ期未愈7-10天、任何Ⅲ期以上,均应在24h内触发ET会诊。19/355.2·STAGEⅢ-Ⅳ·TIME原则三期&四期:TIME原则——把创面"分四步拆"Ⅲ-Ⅳ期压疮进入"全层损伤",敷料决策不再是"选哪种",而是对四个维度逐一评估——TIME原则。TTissue·组织清创vs保留•坏死组织:水凝胶+透明膜自溶清创(温和、痛轻);•大量坏死:外科/保守锐清,评估出血与疼痛耐受;•稳定焦痂、无感染、足跟:保留不轻易清。目标:清坏死、保活性IInfection·感染控制细菌负荷•银离子敷料:广谱、2周为限(避免耐药/细胞毒);•卡地姆碘/含碘敷料;•恶臭:甲硝唑+活性炭;•全身抗生素:仅骨髓炎或全身感染征象。目标:局部抗菌,不滥用MMoisture·渗液流量调节器•多渗:亲水纤维+高吸收泡沫+负压(NPWT);•中渗:藻酸盐+泡沫;•少渗/干性:水凝胶保湿。•潜行/窦道:藻酸盐条填塞,不可留死腔。目标:湿而不浸、堵而不闭EEdge·边缘上皮推进•边缘浸渍:屏障霜+减少渗出;•边缘卷曲/停滞:评估是否合并感染或营养不足;•上皮化面积每周测量,判定治疗方向。目标:边缘向心推进Ⅲ期·全层但可见脂肪特征:皮下脂肪可见,但未暴露筋膜/肌肉/骨;可有腐肉与焦痂。敷料主线:湿性愈合+渗液管理+必要清创。常见组合:藻酸盐/亲水纤维填塞+泡沫外覆;潜行者填塞不可留死腔。预期:中等创面4-8周可进入愈合期;营养支持是"地基"。关键观察:是否有潜行、窦道、边缘浸渍、感染扩散。NPWT(负压):慎用于终末期——噪音、操作负担、贴合不适需权衡。Ⅳ期·全层伴骨/肌腱外露特征:可见筋膜、肌腱、骨;常伴骨髓炎风险。敷料主线:感染控制+渗液管理+多学科联合(骨科/整形)。常见组合:银离子/卡地姆碘短期+高吸收亲水纤维+泡沫。预期:终末期不强求愈合;目标转为"渗漏可控、异味可控、疼痛可控"。关键提醒:任何"快速扩大的Ⅳ期"需鉴别Kennedy终末期溃疡。若患者进入生命末末段,避免激进清创与手术修复,以舒适为先。20/355.3·UNSTAGEABLE&DTPI不可分期与DTPI:清还是留,是个判断题当创面"看不清底",决策不再是技术问题,而是时机+部位+患者预期"三向匹配"。DTPI·深部组织压力性损伤2016NPUAP新增"皮肤完整,但皮下已经坏了"外观:局部持续不退的紫红色/栗色/暗紫色;按压不褪色;触诊:硬结、肿块、温度差异、疼痛或"皮肉分离感"。可能的发展轨迹•保持完整·数天内自行吸收→不进展;•浅表破损→演变为Ⅱ期;•深层坏死脱落→演变为Ⅲ-Ⅳ期;•早期识别+立即减压→关键转折点。干预策略•立即减压·悬浮·局部不再承重;•暂不主动清创、不用敷料反复撕揭;•监测:48-72h内是否演变为可分期;•避免:按摩淤紫区域(加重深部损伤)。"先减压,再观察;勿激惹"Unstageable·不可分期焦痂/腐肉覆盖"看不见底,只能猜"外观:焦痂(eschar)或腐肉(slough)完全覆盖创面底;分期:在清创前"无法判断深度",因此记为不可分期。何时清·何时保留建议清创:松动/渗液/感染征象/非足跟处/患方积极。保留焦痂:足跟稳定焦痂+无感染+整体预后差。清创方式阶梯•自溶清创(最温和)·水凝胶+透明膜;•酶清创(胶原酶/木瓜蛋白酶);•机械清创(湿-干敷料,易痛);•保守锐清(床边分次,需止痛预案);•手术清创(终末期一般不推荐)。终末期的"清创让位"若预期寿命短、出血风险高,放弃激进清创,改为舒适型换药。21/35PART·06CHAPTERSIX在伤口之外疼痛·心理·共同决策BEYONDTHEWOUND—PAIN,PSYCHE&SHAREDDECISIONS"压疮的痛从来不只是皮肤的事——它连着尊严、连着告别、连着家属的无力感。"——2026共识第六章引言CHAPTERROADMAP6.1疼痛筛查·PAINAD与NRS双轨6.2恶臭与舒适·超越伤口本身6.3共同决策·SPIKES模型6.4Kennedy终末期溃疡这一章,我们放下敷料,先谈"人"。22/356.1·PAINSCREENING·疼痛双轨疼痛筛查:PAINAD与NRS双轨并行终末期疼痛有三种面孔:背景痛、操作痛、爆发痛;评估工具要"跟得上患者表达"——能说者与不能者用不同尺子。A轨·NRS/VAS能表达者首选0-10数字评定量表•0=无痛·10=难以想象的最严重疼痛;•适用:意识清楚、能配合、表达能力保留;•≥3分:触发镇痛干预;•≥6分:需MDT紧急评估+即释吗啡预案。03610无痛───────────────────中度───重度──难以想象B轨·PAINAD认知障碍/临终首选五项行为观察0-10分•呼吸·发声·面部表情·身体语言·可安抚性每项0-2分,总分0-10;•适用:痴呆、意识模糊、临终、镇静中;•≥4分:提示明显疼痛,需干预。呼吸0-2发声0-2表情0-2肢体0-2可安抚0-2疼痛的"三种面孔"与干预节奏背景痛·baseline持续存在的基础疼痛;按时给药·长效阿片;每4-6h评估;目标:NRS≤3·让患者"忘记痛"。操作痛·procedural换药、翻身、清创时的痛;提前30min短效镇痛;选硅胶接触层/不粘敷料;目标:操作时NRS≤4,操作后回到基线。爆发痛·breakthrough突发、短暂、剧烈的痛;即释吗啡片/皮下吗啡;联合音乐、家属陪伴;目标:1h内NRS下降≥2分。23/356.2·ODOR&COMFORT恶臭与舒适:超越伤口本身恶臭是"家属的痛"——它让探望变成负担、让告别变成躲避;控制气味,本质上是保护家属的"在场权"。家属陪伴·静谧空间·临终尊严气味来源·三层叠加①细菌分解坏死组织厌氧菌产胺类、硫化物——主导恶臭。控制核心:抗菌+清创。②大量渗液+浸渍渗出物发酵与敷料更换不及时→加重气味。控制核心:流量管理。③环境与心理通风差、家属焦虑、家属探望频率降低。控制核心:空间+沟通。综合干预4把钥匙甲硝唑口服/局部/静滴;专杀厌氧菌;7-10天疗程;终末期常局部使用避免全身副作用。副作用:金属味、周围神经病变活性炭/蜂蜜敷料活性炭吸附臭味分子;麦卢卡蜂蜜·抗菌+抗炎+除臭三效合一,适合终末期伤口。起效快·家属感知明显环境与沟通·房间定时通风(每日2-3次,每次20min);床边备活性炭包+空气清新;对家属说"气味不是他/她的错,是我们能控制的"——让家属敢靠近。24/356.3·SHAREDDECISION·SPIKESMODEL共同决策:SPIKES六步把"坏消息"说稳终末期的每一次"换不换药、清不清创、救不抢救"都是一次"共同决策"——而不是单方面告知。SSettingS·设置私密·不被打扰邀请家属在场PPerceptionP·探知"您现在怎么理解伤口的严重性?"IInvitationI·邀请"您希望我们详细说明还是先说重点?"KKnowledgeK·告知用"警示语+短句"避免术语堆砌EEmpathyE·共情"我能理解您听到这些会很难受..."SStrategyS·策略提供2-3个方案,让家属选SSummaryS·总结复述决策点,约定下次沟通为什么必须"共同决策"•终末期治疗没有"唯一正确"——只有"对这个人合适";•决策背后是价值观排序:延长生命vs减轻痛苦vs家属负担;•家属从"被动旁观"转为"主动参与者"——减轻事后愧疚感;•决策记录写入病历,纳入质控,避免"医生一句话"的隐患。适用情境:停止激进换药、清创决策、TPN选择、转介宁养。不适合情境:家属完全推诿、紧急抢救、医患关系高度紧张。临床话术·三类"金句"①探知偏好"在您心里,这一刻最重要的是什么?"②锚定目标"现在伤口的治疗,与'让ta更舒服'是否一致?"③共情沉默"我不急着要答案;您需要时间,我陪着。"沟通10-15min比一次性"长谈"更有效;留"再问一次"的门。质控要点·决策记录应包含"谁参与/表达的核心关切/共同选定的方案/下次复评时间"四项,缺一不可。25/356.4·KENNEDYTERMINALULCERKennedy终末期溃疡:生命终末的"皮肤信号"1989年KarenKennedy描述的"特殊伤口"——它不是护理失败,而是生命终末的副产物。KTU形态示意·梨形/马蹄形·骶尾/臀部·临终信号5个识别特征①形态特殊梨形·蝴蝶形·马蹄形·Y形——像"擦出"的印记②部位骶尾/臀部/骶骨中线两侧——不在常见骨隆突③突然出现数小时内出现,非数天缓慢进展——与减压质量无关④颜色边界紫红/黑/暗紫色,边缘不清,常呈"地图状"⑤不可逆无论减压多到位,均会快速进展至Ⅲ-Ⅳ期需要鉴别·"不是KTU"•设备相关压力伤(CAPR/CPAP)·多发、形态与设备贴合•失禁性皮炎(IAD)·红斑弥漫、不规则、无深部坏死临床意义·KTU不是护理质量指标,而是"生命终末的皮肤信号";识别它,是为了让团队与家属"对话方式"改变——从"是否发生"到"接下来怎么陪"。26/35PART·07CHAPTERSEVEN让系统支持照护MDT·质控·培训落地SYSTEMTHATHOLDSTHECARE—MDT,QC&TRAINING"不是某一个护士把压疮'照护好',而是一个系统,把照护变得'不会出错'。"——2026共识第七章引言CHAPTERROADMAP7.1多学科团队·七角色协作表7.2质控指标·六个观察窗7.3案例分析(一)·晚期肺癌Ⅱ期7.4案例分析(二)·Kennedy临终7.5培训核心动词·八个字这一章,我们放下"个体",回到"系统"。27/357.1·MULTI-DISCIPLINARYTEAM多学科团队:七角色协作表压疮照护从来不是"某一个人"的活——它是7个角色的接力赛;缺一环,系统就漏风。MDT圆桌会议示意·七角色协同·查房与共决七角色·核心职责01·主管医生全身状态、感染控制、营养支持医嘱、最终决策02·责任护士翻身执行、皮肤评估、家属沟通、每日评估记录03·伤口造口师(ET)分期评估、敷料处方、复杂清创、敷料决策04·营养师个体化营养方案、口服营养补充剂(ONS)、定期评估05·疼痛/镇痛医生背景痛、操作痛、爆发痛方案;难治性疼痛会诊06·心理咨询师/医务社工患者焦虑抑郁PHQ-9、家属哀伤辅导、共同决策辅助07·宁养/姑息团队生命末末段舒适方案、临终决策衔接、家属告别支持协作节奏·每周一次MDT病例讨论;每月一次疑难全院会诊;新发Ⅱ期及以上24h内触发ET会诊;病情转折/进入生命末末段,48h内启动姑息团队介入——角色越齐,家属越安心。28/357.2·QUALITYINDICATORS·六个观察窗质控指标:六个观察窗,让"看不见"变"看得见"质控不是"考核压力",而是把分散的临床直觉变成可对比的数据。20%40%60%80%100%达标率88%①Braden班班评76%②2h翻身执行64%③24hET会诊52%④营养达标40%⑤疼痛评估28%⑥共同决策记录数据解读·数字越低越反映"系统缺口":如⑥共同决策28%——不是医生做得少,而是"没记"。质控循环:每月科室例会公布→同比环比→改进方案→下月追踪——不追责,而追"路径"。29/357.3·CASESTUDY·案例分析(一)案例一:晚期肺癌+Ⅱ期骶尾压疮一份"教科书般"的临床案例——把第3-6章的知识点串联起来。病历摘要·男74岁住院第14天•主诊断:右肺鳞癌Ⅳ期,多发骨转移;•合并:BMI16.8·Hb78g/L·ALB25g/L·Ⅱ型呼吸衰竭;•入院Braden:9分·极度危险;•第7天骶尾部出现2cm×3cm红斑,指压不褪色→Ⅱ期骶尾压疮;•患者主诉"翻身时屁股疼",PAINAD评分2分;•家属:"想治,但又怕折腾他"。MDT综合干预·28天①减压·交替压力气垫+30°侧卧+足跟悬浮②敷料·水胶体+泡沫外固定(每5-7天换)③营养·ONS每日2罐,蛋白目标1.5g/kg/d④镇痛·操作前30min即释吗啡5mg,PAINAD1分⑤共决·第1周与家属2次SPIKES沟通,达成"治+不折腾"⑥培训·家属学会悬浮足跟+协助30°侧卧结局·28天•创面缩小50%,边缘上皮化,无Ⅲ期进展;•疼痛:PAINAD从2分→0-1分,操作痛通过预案降到可耐受;•患者:"翻的时候没那么怕了";家属参与度↑,探视频次↑30%;本例体现的4个共识更新①早期介入→Ⅱ期未进展②MDT而非单兵③家属参与④镇痛预案前置→操作不再"等疼了才处理"本例的"局限"·不宜过度推广•患者仍有积极治疗意愿,预期寿命≥3个月;•进入生命末末段(≤4周),目标转为"舒适",见P31。30/357.4·CASESTUDY·案例分析(二)案例二:临终患者与Kennedy溃疡同一份共识,不同的目标函数——当"治愈"不再是终点,"照护"如何转身?病历摘要·女82岁生命末末段•主诊断:晚期卵巢癌多发转移,恶液质;•预期寿命:≤2周(姑息团队评估);•第3天骶尾部突然出现5cm×4cm紫红色马蹄形斑;•48h内进展为Ⅳ期,筋膜外露,有少量渗液和异味;•患者嗜睡,PAINAD评分3-4分(呼吸/面部表情);•家属:"为什么我们翻身做得很好,还会这样?"识别·Kennedy终末期溃疡•形态:马蹄形/梨形→符合KTU;•时间:48h内从无到Ⅳ期→符合"快速";•部位:骶尾中线两侧→符合"非典型骨隆突";•既往护理:Braden22分、翻身2h、气垫齐全→"减压已到位";•病理生理:多脏器衰竭、皮肤灌注不良→不可避免;•结论:本例为典型KTU,非护理质量指标。"再校准"·干预目标从"治愈"转为"舒适"•重设问题:不再问"如何愈合",而是"如何让她不疼、不臭、不被反复折腾";•减负:翻身频次从2h延长至4-6h;敷料更换从每天降到每3-5天;不抽吸、不强清;•沟通:与家属3次SPIKES沟通;帮助家属理解"伤口不是失职",接受"以舒适为先"。结局·8天后•患者在睡眠中安静离世,无痛苦面容,末末段PAINAD稳定在0-1分。本例的3个关键教育点①KTU是生命信号,不是质量指标;②"再校准"不是放弃,是重新定义目标;31/357.5·TRAININGCOREVERBS·八个字