《护理概论》课件第四章护理程序（科学出版社中职版）

第4章 护理程序,学习目标,1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目标 2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工作 3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方法 4.正确陈述护理诊断及预期目标 5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单,第1节 护理程序的概念,一、护理程序的概念与理论基础 （一）定义 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。,（二）理论基础,护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统论、信息论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，保证了护理程序的系统性和科学性。另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。,第二节 护理程序的步骤,评 估,护理诊断,计 划,实 施,评 价,护理程序的步骤,评估 - 护理诊断 - 计划 - 实施 - 评价 收集资料 确定护理诊断 排列诊断顺序 执行计划 衡量护理目标分析整理 确定护理目标 书写护理记录 重审护理计划 制定护理措施 构成护理计划,一、评 估,(一)收集资料 1、目的 （1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。,一、 评 估,2、资料的来源 （1）.直接来源：病人 （2）.间接来源： 1）与病人有关人员。 2）其他医务人员。 3）病案、检验报告和各种记录。 4）参考资料和文献等。,一、 评 估,3、资料的种类 （1）主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征.,4、资料的内容 （1）病人的一般情况 （2）过去健康状况 （3）生活状况及自理程度 （4）护理体检 （5）心理社会状况,一、 评 估,5、方法 （1）观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 （2）护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊 （3）交谈: 1)安排合适的环境 2)说明交谈的目的及需要的时间。 3)引导病人抓住交谈主题。 （4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。,一、 评 估,一、 评 估,6、记录 （1）收集的资料需及时记录， （2）记录的主观资料应用病人自己的语言。 （3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映病人的问题，避免主观判断和结论。,一、 评 估,（二）整理分析资料 1.分类 2.复查核实 3.筛选 4.分析,二、护理诊断,（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制订的。,二、护理诊断,（二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关因素。 1名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。,2定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。 3诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是危险因素。 (1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据:可能出现的症状和体征 4相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、情境、年龄等。,二、护理诊断,名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1活动后疲乏、无力。2活动后有异常反应：心率增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1面色苍白或发钳。2眩晕、意识模糊。3心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4年龄：老年人新陈代谢率低下。,二、护理诊断 举例,二、护理诊断,(三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。 1.三段式 PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。 例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S） （E） 2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 （P） （E） 3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。 例如：寻求健康行为 （P）,二、护理诊断,（四）书写护理诊断的注意事项 1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与有关”作为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。 2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛，与心绞痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺血、缺氧有关”。 3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。 4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。 5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。 6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。,二、护理诊断,（五）护理诊断医护合作性问题 指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处理。 护理诊断 医护合作性问题 冠心病: 胸痛 潜在并发症：心律失常 决定者: 护士 医护合作处理 预期目标: 需确定 不强调,不是护理职责内单独解决 护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康,二、护理诊断,（六）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断 研究 对个人、家庭、社区现存 对个体生理病理变 对象: 或潜在的健康问题的反应 化的一种临床判断， 描述 健康问题的反应, 一种疾病或病理变化, 内容: 随病人反应变化而变化。 名称在病程中不变。 决策： 护理人员 医疗人员 职责： 护士职责内 医生职责范围内 举例: 胸痛，与心肌缺血有关 冠心病,三、计 划,（一）排列护理诊断的顺序: 1.首先解决对生命有威胁的问题。 2.按人的基本需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次需要的问题。 3.与治疗护理无原则冲突下，考虑病人认为最重要的问题先解决。 4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。,（一）设定优先次序 例 1疼痛：与手术创伤有关 2活动无耐力：与切口疼痛，术后体力下降有关 3有感染的危险：与手术伤口、各种管道安置有关 4感知性便秘：与手术后活动少有关 5知识缺乏：与未接受过护理知识有关,三、计 划,（二）确定护理目标（预期结果） 指病人在接受护理后，期望能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。 1.陈述方式 病人在什么时间内做（完成）什么动作（行为）的程度。 即：主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 举例：病人 4天后 借助双拐 行走 100m 主语 评价时间 条件状语 谓语 行为标准,（二）确定护理目标 2.目标的分类: 远期目标、近期目标 （1）近期目标 指在相对较短的时间内（一般指一周内）可达到的目标。如某急性阑尾炎病人，手术后，护士为其制定的护理目标：病人术后24小时内下床走动3到5分钟。 （2）远期目标：指需要相对较长时间才能实现的目标。通常几周或几个月。如病人出院前不发生外伤。,三、计 划,（二）确定护理目标 3陈述要求 (1)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。 (2)目标要有明确的针对性。一个护理诊断可有多个目标。 (3)目标必须具体，可观察、可测量。 (4)目标应是病人的行为。,三、计 划,三、计 划,（三）制定护理措施 1.护理措施 要符合实际，安全、科学、有效。其分类可包括 （1）独立性护理措施。 （2）协作性护理措施。 （3）依赖性护理措施。,三、计 划,2.构成护理计划 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按 一定规格组合而形成的护理文件。,（一）实施的内容 (二)实施步骤：准备-执行-记录 (三)实施方法 1分管护士直接为护理对象提供护理。 2与其他医护人员合作进行护理。 3教育护理对象及其家属共同参与护理 在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康状况，随时进行调整。并及时书写护理记录。,四、实 施,（三）护理记录 记载病人的健康问题、所采取的护理措施和实施护理措施后病人是否达到护理目标。如健康问题没有解决，需要分析原因，以便及时调整修改措施。书写时临床上多采取PIO格式。,四、实 施,(一)评价方式 (1)自我评价 (2)护士长与护理教师检查评定 (3)护理查房 (二)评价内容 (1)过程评价 (2)效果评价 (三)评价目标实现程度 (1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现 例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。 评价结果：病人能独立行走20m目标完全实现。 病人只能独立行走5m目标部分实现。 病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。,五、评 价,五、评 价,(四)评价步骤 (1)收集资料 (2)判断效果 (3)分析原因 (4)修订计划： 1)目标完全实现:问题解决，可停止措施。 2)目标部分实现:继续执行计划措施或部分修改。 3)目标未实现:应考虑原始资料是否充足，护理问题是否确切，所定目标是否实现，所用措施是否可行，是否有效地在执行等，然后再重新估计，下一个护理程序循环又开始。,第3节 护 理