中医药在儿科临床的合理应用课件

2019/5/4,1,儿科常用中成药在 临床的合理应用,复旦大学附属儿科医院 中西医结合研究室 俞建,一、儿科药物及中药品种国内应用现状 二、儿科疾病的中医药用药特点 三、如何看待中药的不良反应 四、临床合理应用中成药,2019/5/4,2,中国药典收录 儿科中成药种类,中国药典176个 国家公布非处方药目录 104个 儿科专用品种、儿科和成人共用品种,2019/5/4,3,SFDA儿科药物品种信息,2019/5/4,4,儿科专用品种现状,2019/5/4,5,儿科用中成药剂型统计,2019/5/4,6,46,总结特点,数量少 治疗病症集中 部分未公布处方药味剂量 50%以上的儿科用药未见临床应用研究报道 急需建立安全性、必要性评价机制,2019/5/4,7,2019/5/4,8,二、儿科疾病的中医药用药特点,（一）注意影响中药使用的因素 （二）用药剂量参考 （三）服药方法,2019/5/4,9,（一）注意影响中药使用的因素,1药物的性质 2药味的多少 3药物的作用 4剂型的改变 5疾病的轻重,6体质的强弱 7年龄的大小 8地域的不同 9季节的所异 10经验的多少,2019/5/4,10,1.药物的性质,大苦、大寒、大辛、大热、攻伐之品用量宜偏小 ，药物偏性就是药性（儿科基本没有） 健脾益气、消食化滞、补气补血之剂用量可稍偏大（儿科较多） 剧毒药物选药应禁用、慎用（雷公藤多苷） 紫癜性肾炎蛋白尿效好 副作用青春期生殖系统、造血系统,2019/5/4,11,2.药味的多少,大多数儿科中成药 药味少的处方或单方，黄芪颗粒/槐杞黄颗粒 按照说明，用量可稍偏大,2019/5/4,12,3.复方中成药中君臣佐使的作用,同一药物在一方中为主药（君臣）时用量应大，做辅助药时佐使药时则量减小 如复方甘草片、炙甘草汤（主药） 炙甘草，处方中佐使药（调和、解毒，引经）,2019/5/4,13,4.剂型的改变,入汤剂比入丸、散剂用量要大 相对成药用量较小 外用制剂比内服剂量要大,2019/5/4,14,5.疾病的轻重,病势深重者，药力、药量应重 病势轻浅者，药力药量应轻,2019/5/4,15,6.体质的强弱,体质强实者，用量可适当大些 体质虚弱者，用量酌减 病重体弱者，给予扶正治疗时 用量不要减少、可从小量逐渐加大,2019/5/4,16,7.年龄的大小,一般原则是随年龄增大而增加剂量 新生儿期为成人剂量的1/5-1/6; 1岁左右为成人剂量的1/3； 5岁左右为成人剂量的1/2； 10岁以上基本同成人,2019/5/4,17,8.地域的不同,在北方用凉药，其量不减，可能会寒之太过 在南方用凉药，其量不增，可能会寒之不及,2019/5/4,18,9.季节的所异,冬寒用热药之量宜增 夏热用寒凉品宜加,2019/5/4,19,10.经验的多少,医者的临床经验对用量往往起着决定性作用如某药虽有毒性，医者辨证准确，配伍得当用量较大，反取速效 辨证施治、中病即止是儿科应用中医药所需掌握的原则 如雷公藤多苷：1mg/kg 2mg/kg 超说明书用药，承担风险,2019/5/4,20,（二）用药剂量参考,新生儿期为成人剂量的1/5-1/6 1岁左右为成人剂量的1/3 5岁左右为成人剂量的1/2 10岁以上基本同成人,2019/5/4,21,健脾益气、消食化滞、补气补血的中药，药性平和剂量可酌情大于一般折算量。理气药一般可稍少于折算量，以免耗气、破气。有毒的药物如附片等 开始时用量宜偏小，患儿耐受良好者可以逐渐加大清热解毒药又可根据热象的轻重不同，对热重者可酌情加大剂量,2019/5/4,22,服药时间,学龄儿童一般在餐后2小时左右服用 滋腻补益药、驱虫药、泻下药宜空腹服 消食导滞药宜餐后服 安神药宜睡前服 病在上（如胸膈以上的头、目、咽疾）宜先食而后 病在下（如胃、肠、肝、肾病和下肢病）宜先药而后食 急重病儿服药，可不拘时间，宜少量频服,2019/5/4,23,中成药口服液,优点 目前已有不少口服液经过特别的技术加工，在不影响药效的前提下，去除了其中的苦味或异味，容易被患儿接受,2019/5/4,24,丸剂、片剂、大蜜丸,大蜜丸可分成小粒吞服或融水吞服 小颗粒可用温开水送服 片剂应研成细末调水服用,2019/5/4,25,其他制剂,冲剂、糖浆剂、蜜膏剂，直接开水冲服 散剂和粉剂蜂蜜调后送服，避免直接吞服刺激咽喉,2019/5/4,26,三、如何看待中药的不良反应,近年报道 含何首乌中药引起肝损害 前些年报道 含马兜铃酸中药肾损害，龙胆泻肝丸减肥 上世纪80-90年代 日本长期服用小柴胡汤（冲剂）肺间质病变,2019/5/4,27,国内用药现状,中西药联用 农村、城市 均十分普遍 许多基层医院已成临床用药的常规 无规范,合用中西药的利和弊,历史起源 晚清著名的中西医汇通学家张锡纯 创立石膏阿斯匹林汤 张山雷创外科用的樟丹油膏 铅丹(Pb3O4)、氧化锌(ZnO)、樟冰、凡士林,2019/5/4,28,原因,西医药不能完全解决病情 中药药性平和、安全，与西药合用可以增强疗效 有些病人求愈心切，看过中医，又看西医 有的医师求稳，用药是多多益善，中西医双保险 其他原因。,2019/5/4,29,儿科用中成药分类统计,2019/5/4,30,32,39,29,76,2019/5/4,31,没有绝对安全的药,传统中医药有“十八反”、“十九畏” 化学合成药在使用中也有大量的合用禁忌 中西医结合中西药合用 西方国家禁止中成药中含西药成份 复杂成份,正确认识和对待中药的不良反应,（一）正确认识药物毒性 含不含有毒副成分 有无限制儿科使用成分,2019/5/4,32,影响中药毒性的因素,药物的品种 炮制 配伍 剂型 煎法 服法 体质,2019/5/4,33,2019/5/4,34,中药大多是多成分的天然药物，每种成分又受到所含其他成分的制约。 有毒成分多成分之间的相互作用有时会致使有些含有有毒成分的中药在整体上并不显示有毒 有的中药在有毒成分存在的同时，还含有某些相应的拮抗成分,2019/5/4,35,中药毒副作用分析,如已知的人参中，人参皂昔B、C有溶血作用，但人参皂苷A有抗溶血作用，故人参总体并不显示溶血作用； 有的中药，一些似乎属于“无效”的成分，如糖类、维生素C、某些蛋白质、胶质等物质，却可以程度不同的缓解其毒性； 有的中药虽含有毒成分，但因含设微小，作为整体中药往往不显示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等,2019/5/4,36,使用剂量是否适当,在一定条件下，随着药量的适宜或超过，可对人体表现出无毒或有毒。 诸病源候论服药失度候云：“凡合和汤药，自有限制，至于圭株分两，不可乖违，若增加失宜，变生他疾，亦能致死。”如益母草小剂量可活血调经，为妇科之要药，有报道大剂量使用超过200g则导致多脏器出血而致死。,2019/5/4,37,药物的品种,中药有毒或无毒，有时受品种影响很大 由于历史原因，中药中品种混乱的不少，有的就有几个或几十个品种，其中有的有毒，有的无毒，有的有大毒，有的有小毒 如：雷公藤多苷，不同厂家产品副作用不同,2019/5/4,38,炮制,不少中药通过合理的炮制，可消除毒性，使“有毒”之品变为无毒之品。 消除毒性的炮制方法很多，传统使用的方法主要有加热法、水漂法、制霜法及加辅料法等,2019/5/4,39,如生半夏有毒，有刺激咽喉导致失音的副作用，通过115121加热或白矾水浸泡，可消除这种“毒性”刺激 甘遂有毒，醋制可降低其毒性,2019/5/4,40,有的药物若炮制不当，反可能增毒 如雄黄有毒，火煅则生成砒霜，使毒性剧增 含朱砂中药（朱砂包衣）,2019/5/4,41,配伍,神农本草经序例云：“若有毒宜制，当用相畏、相杀者。” 说明药物通过合理的配伍，可限制其某种毒性，使“有毒”变“无毒”，使“大毒”变“小毒”,2019/5/4,42,配伍减毒,如甘草与附子同用，可减缓附子的毒性 槟榔与常山同用，可使常山的致吐作用减轻 大黄与巴豆同用，可限制巴豆辛热之“毒” 蜂蜜与乌头同用，可限制乌头的“毒性”,2019/5/4,43,剂型对药物毒副作用的影响,由于药物的毒性成分及与其相制约或相对应而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的剂型如汤、丸、散、配剂中，所显示的总毒性不同,2019/5/4,44,服法,服药方法阶恰当与否直接影响药物的有毒与无毒 合理的服药方法能有效地控制药物的剂量 对“有毒”之药，若按合理的方法服用，就等于从剂量上对其进行了严格的控制，从而消除或减少对人体的毒害，收化害为利之效。反之，即助纣为虐，造成严重后果。,2019/5/4,45,体质,人的体质对中药的有毒无毒也有很大影响 由于人体有高矮、胖瘦、年龄、性别及强弱之别，承受药物的最大治疗量也有差别，因而对药物副作用的敏感度不同,2019/5/4,46,中病即止，控制总剂量,日本 小柴胡汤（冲剂）久服引起间质性肺炎 龙胆泻肝丸久服引起急、慢性肾功能衰竭 并不是所有服用龙胆泻肝丸的患者都发生肾功能衰竭，其中存在着很大的个体差异 药物代谢酶 马兜铃酸,2019/5/4,47,含马兜铃酸类中药,如1995年前龙胆泻肝丸（现没有），含木通 如木通有不同的科属，马兜铃科的关木通已被证明有明显的肾毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等没有引起肾损害的报道 “毒药”按照中医辨证方案用，中病即止 而不是长期、大剂量、无限制使用,2019/5/4,48,药物耐受量,机体处于健康与病态下，对药的耐受量也不一样 如人参，若用于气虚欲脱的抢救，以l 530g煎汤频频灌服，也不会毒害人体 若一次量用于基本健康的人保健，就会对人体造成毒害了，此时人参由“无毒”转为 “有毒”,2019/5/4,49,过敏体质,过敏体质，对常用无毒中药的某味特别敏感 只要在所服的药方或成药中有这味药，即可出现过敏反应，导致皮疹、腹泻、心悸等 此时这味无毒的中药，对他来说即为有毒之品了 涉及的药物有丹参、百合、防风、牡蛎、芍药等,2019/5/4,50,药品质量,药材的产地、保管及农药或工业污染等 重金属污染 对中药的有毒与无毒也有一定的影响,2019/5/4,51,防止中成药不良反应措施,从正规用药渠道进药 用地道药材厂家 建立诊疗常规 由中医师处方或自觉接受中医药知识,四、儿科常用中成药的合理应用,呼吸系统用药 消化系统用药 泌尿系统疾病 其他疾病 抗感染用药,儿科用中成药分类统计,2019/5/4,53,32,39,29,76,呼吸系统用药-解表药 急性上呼吸道感染,风热型 风寒型 外寒里热型 风热感冒挟滞证 外感风（寒）热、内伤饮食型,风寒型感冒,恶寒重，发热轻，汗不多，头身疼痛，舌质淡，苔薄白，脉浮 感冒初期，大便不干，内热不甚 小儿柴桂退热口服液 柴胡、桂枝、葛根、浮萍、黄芩、白芍、蝉蜕,风热型感冒,发热、微恶风寒、头痛咳嗽、流涕、口渴、咽痛 清热解毒，宣肺透表、 利咽化痰 禁忌 脾虚腹泻患儿,风热型感冒轻症,健儿清解液 金银花、菊花、连翘、苦杏仁、山楂、陈皮 柴黄颗粒 柴胡、黄芩苷,2019/5/4,57,风热型感冒,蒲地蓝消炎口服液 蒲公英、紫花地丁、板蓝根 柴银口服液 柴胡、金银花、黄芩、白芍、葛根、荆芥、青蒿 克感利咽颗粒 金银花、黄芩、荆芥、栀子（炒）、连翘、玄 参、僵蚕（姜制）、地黄、射干、桔梗、薄荷、 蝉蜕、防风、甘草,2019/5/4,58,风热型感冒（外寒里热型）,发热、恶风、头身痛、流涕、口渴、咽红、 溲黄、便干等 柴胡口服液 柴胡、金银花、黄芩、葛根、荆芥、青蒿、连翘、桔 梗、苦杏仁、薄荷、鱼腥草 柴银口服液 柴胡、金银花、黄芩、白芍、葛根、荆芥、青蒿,2019/5/4,59,风热感冒高热重症,小儿热速清糖浆 柴胡、黄芩、葛根、水牛角、金银花、板蓝根、 连翘、大黄 芩翘口服液 黄芩、连翘、荆芥、野菊花、玄参、水牛角、 大黄(酒炙)、皂角刺、蜂房,2019/5/4,60,外感风（寒）热、内伤饮食型,临床表现 发热咳嗽，鼻塞流涕，咽 喉肿痛，纳呆口渴，脘腹 胀满，便秘或大便酸臭， 溲黄 疏风解表，清热导滞,小儿豉翘清热颗粒 连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥、栀子（炒）、大黄、青 蒿、赤芍、槟榔、厚朴、黄芩、半夏等 小儿双金清热口服液 金银花、蒲公英、大青叶、板蓝根、赤芍、柴胡、秦 艽、荆芥、淡竹叶、莱菔子、桔梗、苦杏仁、僵蚕、 广藿香、石菖蒲、郁金 清宣止咳颗粒 桑叶、薄荷、苦杏仁、桔梗、白芍、紫菀、枳壳、陈 皮、甘草,传统中成药小丸,优点：量少，易于服用 羚黄宝儿丸 麝香、黄连 、羚羊角 、甘草、 冰片、人参、 人工牛黄 、猪胆膏 、丁香 小儿葫芦散 橘红、茯苓、朱砂、鸡内金（炒）、天竺黄、僵蚕（麸炒）、半夏曲 琥珀、全蝎、天麻、川贝母、冰片、葫芦蛾 王氏保赤丸 由大黄、荸荠、黄连、干姜、巴豆霜等中药成分组成的丸剂,2019/5/4,62,传统中成药小丸,儿童回春颗粒 黄连、水牛角浓缩粉、羚羊角、人中白（煅）、淡豆 豉、大青叶、荆芥（去粗梗）、羌活、葛根、地黄、川 木通、赤芍、黄芩、前胡、玄参（去芦）、桔梗、柴胡、 西河柳、升麻、牛蒡子（炒） 麻疹发疹期，病毒性发疹性疾病 珠珀保婴散 珍珠、人工麝香、体外培育牛黄、冰片、琥珀 朱砂、天麻、全蝎、僵蚕(麸炒)、胆南星、天 竺黄、防风、钩藤 高热惊厥，痰多,2019/5/4,63,伴神经系统症状-小儿惊厥 外感风（寒）热、内伤饮食型,传统药物 发烧，咳嗽痰鸣，呕吐，不思饮食,烦躁易惊 可间歇性服用，虚寒体质腹泻者注意、不宜长期服用,外寒里热型咳嗽型,喉痒声重,痰白粘或色黄,舌苔薄白或薄黄 风寒化热或风热感冒/支气管炎 宣肺止嗽合剂 荆芥、前胡、桔梗、百部（蜜炙）、紫菀（蜜炙）、陈皮、鱼腥草、薄荷、 罂粟壳（蜜炙）、甘草（蜜炙）,肺热咳嗽型,痰黄粘稠，咽痛 舌红苔黄腻 感冒或急性气管炎咳嗽,小儿解表止咳口服液 麻黄、京半夏、青黛、杏仁、百部、葶苈 子、瓜蒌皮、大青叶、板蓝根、浙贝母、 矮地茶 清宣止咳颗粒 桑叶、薄荷、苦杏仁、桔梗、白芍、紫菀 、枳壳、陈皮、甘草,肺热咳嗽型,复方鲜竹沥（祛痰灵） 竹沥颗粒 肺力咳合剂 黄芩、前胡、百部、红花龙胆 梧桐根、白花蛇舌草、红管药,不良反应 少数患儿可出现轻度腹泻； 咳嗽伴有腹泻者慎用 不适于虚证、寒证咳嗽。,痰热咳嗽型,痰多咳喘,色黄粘稠, 舌红苔黄 见于哮喘性气管炎早期及急性 期 含有麻黄、杏仁等平喘止咳药 物,小儿肺热咳喘口服液颗粒 麻黄、苦杏仁、石膏、金银花、甘草、金银 花、连翘、知母、黄芩、板蓝根、麦冬、鱼 腥草 金振口服液 羚羊角、平贝母、大黄、黄芩、生石膏、人 工牛黄、甘草等 竹沥颗粒,特殊类型-食积咳嗽型,喉间痰鸣，腹胀，口臭等 见于气管炎、支气管炎伴消化不良 小儿消积止咳口服液 （分山楂(炒)、槟榔、枳实、枇杷叶(蜜炙)、瓜蒌、莱菔子(炒)、葶苈子(炒)、桔梗、连翘、蝉蜕。 ） 王氏保赤丸 （主要成分为王氏保赤丸为黄连、大黄等药味经加工制成的小丸 ） 小儿葫芦散 （橘红、茯苓、朱砂、鸡内金（炒）、天竺黄、僵蚕（麸炒）、半夏曲、琥珀、全蝎、天麻、川贝母、 冰片、葫芦蛾）,虚实夹杂证- 正虚邪恋,肺脾气虚，痰湿蕴肺 咳嗽无力、痰白清稀、面色少华、气短懒言、语声低微、自汗畏寒、食少纳呆、平素易感、舌质淡嫩、边有齿痕、脉细无力，指纹淡红 见于肺炎、支气管炎恢复期 无发热感染已控制,小儿肺咳颗粒 人参、茯苓、白术、陈皮、鸡内金、大黄 鳖甲、地骨皮、 北沙参、灸甘草、青蒿 麦冬、桂枝、干姜、附子、瓜蒌、款冬花 紫苑、桑白皮、胆南星、黄芪、枸杞子 百咳宁颗粒 白果（去壳）、青黛、平贝母,呼吸系统用药-急慢性咽喉炎,急性咽扁桃体炎（风热型） 儿童清咽解热口服液 柴胡、黄芩苷、紫花地丁、人工牛黄、 苣荬菜、鱼腥草、芦根、赤小豆 急慢性咽扁桃体炎 猴耳环消炎颗粒 喉咽颗粒 地黄、麦冬、玄参、连翘、黄芩,慢性咽扁桃体炎 金果饮 薄荷油、蝉蜕、地黄、麦冬、胖大海、 太子参、西青果等 外用 七味清咽气雾剂 开喉剑气雾剂 口腔炎喷雾剂,呼吸系统用药-急慢性鼻炎,风热上犯，邪滞鼻窍 鼻渊舒 白芷、薄荷、苍耳子、柴胡、黄芩、 细辛、辛夷、栀子等 急慢性鼻窦炎、慢性鼻炎 鼻渊通窍颗粒 辛夷、苍耳子（炒）、麻黄、白芷、薄荷 藁本、黄芩、连翘、野菊花、天花粉、地 黄、丹参、茯苓、甘草等 感冒伴急性鼻窦炎发作 脾虚腹胀者慎用 忌食辛辣食物,辛芩冲剂 白术、白芷、苍耳子、防风、黄芩、 荆芥、石菖蒲、细辛等 过敏性鼻炎,呼吸系统用药-反复呼吸道感染（恢复期）,表虚不固型: 面色苍白，体虚自汗 易感伤风，舌质淡红 常见初入幼托体虚儿童不伴过敏体质 黄芪颗粒 玉屏风散（颗粒） 黄芪、白术、防风 童康片 黄芪、白术、防风、山药、牡蛎、陈皮,气阴两虚型: 神疲乏力，反复感冒，自汗，纳差，大便秘结，舌红少苔 常见体虚过敏体质小儿 槐杞黄颗粒（还尔金） （槐耳菌质、枸杞子、黄精）,消化系统用药-胃炎,气滞型 胃痛胃胀，食后加重，嗳气胸闷、 大便不畅 多见于急性浅表性胃炎实证 胃苏颗粒 （紫苏梗、香附、陈皮、佛手等） 气滞型兼溃疡出血 急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎 胃康灵胶囊 白芍、白及、甘草、茯苓、延胡索、海螵蛸、三七、 颠茄浸膏,气阴两虚型 脘腹部隐痛、饱胀感、暖气、泛酸、恶 心、纳呆、肢体倦怠，短气少言等症 慢性、浅表性胃炎气阴两虚型 养胃颗粒 黄芪、党参、香附、白芍、甘草 乌梅等 小儿健胃糖浆 沙参、玉竹、麦冬、山药、荷叶、麦芽 （炒）、山楂、白芍、陈皮、牡丹皮、 稻芽,消化系统用药-小儿消化不良及厌食,饮食积滞型 厌食、恶心，甚至嗳腐酸 馊或呕吐食物、乳片或伴 腹胀，舌苔白厚腻 山麦健脾口服液（好娃友） （山楂、麦芽、砂仁、干姜、陈皮等 ） 四磨汤口服液 （木香、枳壳、乌药、槟榔 ） 健宝灵颗粒 （银耳、山药、茯苓、山楂、赖氨酸） 胃肠安丸 （沉香、木香、枳壳、厚朴、檀香）,积滞化热型 厌食、口臭、腹胀可不显，甚 至自觉肚腹手足心热，舌质红 舌苔黄腻 王氏保赤丸,消化系统用药-小儿消化不良及厌食,脾胃气虚型: 大便偏稀夹不消化食物，面色 少华，舌质淡苔薄白 健胃消食口服液 太子参、陈皮、山药、麦芽（炒）、山楂 山白消食合剂 山药、白术、茯苓、大枣、山楂 （焦）、鸡内金、何首乌、龙眼肉、牡蛎 枳实、当归、槟榔（焦） 小儿康颗粒 太子参、葫芦茶、山楂、乌梅、蝉蜕、 白芍、麦芽、榧子、槟榔、陈皮、茯苓、 白术 醒脾养儿颗粒 一点红、毛大丁草、山栀茶、蜘 蛛香,脾胃阴虚型: 饮多,大便干, 手足心热，舌红少 津，苔少或花剥 小儿健胃糖浆 沙参、玉竹、麦冬、山药、荷 叶、麦芽 （炒）、山楂、白芍、 陈皮、牡丹皮、 稻芽 脾胃虚弱或寒湿困脾 食少纳差、腹胀、大便溏、 嗳 气、呕吐等辅助治疗 复方丁香开胃贴 丁香、苍术、白术、豆蔻、砂仁、木香、冰片,消化系统用药-便秘,湿热积滞： 便结、口臭、上火、 苔腻、脉滑或弦 王氏保赤丸（黄连、大黄 ）,气阴两虚 小婴儿内热证候不明显 虚证便秘 麻仁丸,消化系统用药-小儿腹泻,湿热泻 色黄而气味秽臭，或夹粘液，肛门 灼红，发热烦闹，口渴喜饮，小便 黄少，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞， 脉象滑数 多为急性感染性腹泻,小儿泻速停颗粒 地锦草、儿茶、乌梅、焦山楂、 茯苓、白芍、甘草 儿泻停颗粒 茜草藤、乌梅、甘草 小儿肠胃康颗粒（虚实夹杂） 鸡眼草、地胆草、谷精草、夜 明砂 、蚕砂、蝉蜕、谷芽、盐酸小檗碱、 木香、党参、麦冬、玉竹、赤芍、甘 草,风寒泻/脾虚兼风寒,大便清稀，夹有泡沫，臭气不堪，或平时受凉易腹泻 舌质淡，苔薄白，多为受凉功能性或病毒性腹泻 小儿泄泻停（不宜久服）