医药卫生高危妊娠管理课件

高危妊娠的管理,2,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。 高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。,高危妊娠管理-定 义,高危妊娠管理-范畴,（1）孕妇年龄18岁，或35岁。 （2）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常 情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。 （3）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、FGR、过 期妊娠、母儿血型不合。 （4）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染 （风疹）。 （5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。 （6）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全胎儿宫内缺氧胎儿危险状态。 （7）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。 （8）盆腔肿瘤或曾有手术史。,4,高危妊娠管理必要性,孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标。 孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施, 其核心是高危妊娠的管理。 高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何, 直接关系到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低。,5,高危妊娠管理如何进行,早孕建卡及高危筛查：从早孕确定妊娠之日起,动员其建立围产期保健卡, 初步筛查出高危妊娠者, 将其列为高危管理对象。 产前检查门诊随时筛查：对没有高危因素的孕产妇进行常规的产前检查和系统管理,把每一次产前检查都看成是高危筛选。 高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三级管理, 高危孕妇检查和管理均由主治医师及以上人员长期固定专人负责筛查及处理, 同时负责三级门诊之间的转诊、追踪和随访工作, 直到该高危孕妇妊娠结束。,6,高危妊娠患者胎心音的管理 胎心听诊频率,第一产程活跃期： 15-30分钟一次,第二产程： 每5-10分钟听一次,第一产程 潜伏期： 1-2小时一次,待产： 4小时一次,高危妊娠患者胎心音的管理识别简单的NST异常,概念： 指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，监测胎动时胎心是否有加速反应，如有，表明胎儿健康状况良好，使用方便，无禁忌症。结合超声监测确实降低胎死宫内的发生，是对高危妊娠首选的监护手段。 指征： 1.高危妊娠：尤其是妊高征、过期妊娠、糖尿病、心脏病、先兆早产、羊水过多、羊水过少、胎儿宫内生长受限、高龄初产、多胎妊娠、既往死胎死产史等。 2.自觉胎动异常。 3.胎盘功能不良。 4.CST前的常规检查 。,识别简单的NST异常监测方法,孕周： 常规监护于32-34周开始，每周1次。 高危妊娠者应提前至32周，每周1-2次，试验间隔应根据高危程度与孕周调整。 孕妇准备： 2.1试验前12小时不使用镇静剂，避免空腹。 2.2情绪安定，血压平稳。 2.3孕妇半卧位及左侧位15度，防止体位性低血压。 2.4环境安静。 探头位置：将胎心探头放置在胎心最响亮的位置（胎背部），宫缩探头放置宫底平坦处。孕妇手持按钮，有胎动时，手按机钮即可在描记纸上作出记号。 监护时间：一般20分钟。测定10分钟无胎动出现时，可用推动胎体、声音刺激等各种方法刺激胎儿，必要时可延长至40-60分钟甚至是更长。 调定走纸速度和宫缩调零：一般走纸张的速度3厘米/分钟，便于观察细变异；宫缩压力调零。,识别简单的NST异常正常及异常的NST,在进行NST时，判断图形意义均应注意三个参数： 基线率 变异度 周期变化 NST分类 ： 反应型 无反应型 可疑型,识别简单的NST异常反应型,1. 胎心基线120-160bpm。 2. 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动。 3. 胎动时胎心率加速幅度15bpm，持续时间15秒。 4. 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 5. 不出现减速现象。 6. 出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可以诊断为正型。 。,识别简单的NST异常无反应型,1. 胎心率基线120-160bpm。 2. 监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速。 3. 伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅5bpm，周期3bpm。 4. 胎儿醒睡周期不明显。 5. 需排除镇静、降压药物的影响。在未使用镇静、降压药物者，一般情况下很少超过60分钟不发生胎动。,识别简单的NST异常可疑型NST,有以下任何一项即为可疑型 1. 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动。 2. 胎心加速幅度15bpm，持续15秒。 3. 基线变异减弱。 4. 胎心率基线水平变异（120bpm或160bpm）。,识别简单的NST异常临床意义及处理,（一） 反应型：提示胎儿中枢神经系统发育良好，99%以上的胎儿在一周内是较安全的，一周后复测。 （二） 无反应型：提示胎儿有宫内缺氧。无反应型约有20%的胎儿预后差。但需要排除使用孕妇镇静剂及胎儿睡眠情况。建议：1.重复NST次数或者延长监护时间至120分钟2.应用各种方法刺激胎儿。3.如果2次NST无反应可行OCT或CST检测4.联合BPS、B超级脐动脉血流检测。 （三） 高危妊娠也可以出现假阳性，应12-24小时复测。 （四） NST能较好的除外有缺氧可能的胎儿，而不是检出已缺氧的胎儿，尤其对慢性缺氧者可能多次NST也检测不到异常。对NST无反应型，应结合其他检测如胎儿有无畸形，羊水量测定或生物物理评分。,产后出血量的正确测量概述,产后出血是分娩期的严重并发症之一, 居我国孕产妇死亡原因的首位。 妊娠后期孕妇血容量增加约30%, 胎儿娩出后子宫收缩可增加500mL的血容量, 上述两种因素均增强了产妇对失血的代偿功能, 故正常产妇失血量在1000mL以下时, 无低血容量的表现。即容易给人造成假象, 导致失血量估计偏低。正确测量产后出血就显得尤为重要。及时准确的测量失血量对及时抢救产妇具有非常重大的意义。,产后出血量的测量方法传统方法,称重法：于分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、垫巾, 一律称重, 分娩后将被血浸透的敷料、单、巾收集在塑料袋中并及时密封、称重, 减除初称重即为失血量, 按血液比重除以1.05换算为毫升数。会阴侧切的出血量用已知重量的小棉垫放在侧切处, 另用称重法计算。 容积法： 量杯测量胎儿娩出及羊水流尽待胎盘娩出后, 将弯盘或专业的产后接血容器紧贴产妇会阴处, 用量杯测量收集的血液。 面积法： 湿透的产包敷料用此法, 按事先测定好的血液浸湿敷料、单、巾的面积来计算, 如10cm10cm为10mL, 15cm15cm为15mL, 受敷料吸水量不同的影响, 常常只做大概估计。 目测法：即肉眼估计法, 凭经验, 目前临床工作者普遍采用, 但其误差大, 常可低估实际出血量达50%。因此,单用目测法结果很不可靠, 根据该比例推算可立公式: 实际出血量= 目测法2。,产后出血量的测量方法新方法,一次性计血量产妇纸： 将一次性手用秤结合到高分子棉垫中, 产后垫于会阴外, 两头橡筋松紧带围腰固定。24h后取出, 撕破包有手用秤的一角, 即可直接称出血量。 羊水压积测定法：记录分娩过程中羊水和血的混合总量, 测定血液与羊水混合液中红细胞压积值HCT, 通过公式计算羊水中血量: 羊水中血量=总羊水和血混合液量羊水HCT /产前血HCT,产后出血量的测量方法 传统方法与新方法之比较,传统方法：客观准确, 但工作量大, 要求高, 执行难度较大。 新方法：能科学精确计量产后出血量,简单易行，避免交叉，但费用较高。 总之，产后出血情况较复杂，单纯依靠一种方法是不够的, 要在不同阶段联合应用两种以上的方法。,产后出血量的测量方法测量原则,产后2h重点监测。 高危产妇重点观测。 联合应用测量方法。,产后出血量的测量方法注意事项,(1)在阴道出血中, 来势凶猛的出血固然危险, 但小量持续不止的流血, 即“细水长流”式出血的潜在危险更大,不容小觑。 (2)剖宫产术后, 观测阴道出血的同时, 不能忽略腹部切口、子宫切口出血情况。同时查看腹部切口的渗血渗液情况, 举手之劳使产妇多了一重生命保障。 (3) 产后出血标准定为 500mL, 然而待出血已达500mL 时再进行处理已为时过晚。出血量达200mL时, 即应警惕产后出血的可能, 查找原因并处理。产后出血处理成功的金科玉律是: 诊断一定要有预判, 处理永远要提早一步。,产后出血的估计,1、根据血色素的改变来估计： 下降10g/L Hb ，出血量的估计方法为Wt70ml/L /10 例如：60kg的孕妇，Hb由120g下降至90g，下降了30g，其出血量为3x60X70ml /10=1260ml,产后出血的估计,根据临床表现估计失血量,发生产后出血时,求助 双管补液 补液量（多少）：补充量=累计+继续丢失量 补什么：晶体+胶体 补液的目标： 两个100：收缩压100mmHg，P100/分 两个30：尿量30ml/h，HCT 30%,子痫前期的管理必要性,子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。 是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主要原因。 恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟度及围产儿的存活率。,子痫前期的管理体重,正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在0.5kg左右为宜。 异常体重：每月增加小于1公斤或大于3公斤。,子痫前期的管理水肿,生理性水肿：经休息后可消失。 病理性水肿：休息后不消失，可分四级: 水肿局限于踝及小腿，为“1”。 延至大腿，为“2”。 延及外阴及腹壁，为“3”。 全身水肿或伴腹水者，为“4”。 如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。,子痫前期的管理出入水量,注意事项 1.病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长的病人。 2.体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等 必须给予充分注意, 要详细记录排出量。 3.尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量在40一50ml, 尿比重在1020-1010之间, 则表明情况良好, 脱水有纠正。成人每24小时尿量不应少于400ml.少尿期间严格控制水、钠的摄入。,子痫前期的管理硫酸镁,用法： 1.以25硫酸镁20mL10葡萄糖注射液20mL，于5-10min内缓慢静推。 2.再以25硫酸镁60mL5葡萄糖液500mL按12g/h静滴, 3.24h总量为25-30g。 注意事项 1.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 2.呼吸不少于16/min。 3.尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml。 4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。 5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况, 每天应用胎心监护仪行NST试验。 6保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君（ritodrine）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。,子痫前期的管理镁中毒,表现： 1.最早表现为膝反射减弱或消失。 2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。 3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。 救治： 1.立即停用硫酸镁 2.静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子的浓度。 3.合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。,子痫前期的管理降压药,用药指征： 血压160/110mmHg者。 舒张压110mmHg者。 平均动脉压140mmHg。 原发性高血压者。 妊娠前高血压已用药者。 理想降压范围： 收缩压：140-155mmHg。 舒张压： 90-105mmHg。 降压药物选择原则： 1.对胎儿无毒副作用。 2.不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或下降过低。,子痫前期的管理降压药,注意事项： 1.先从小剂量开始, 根据病情酌情调整药物剂量, 直至血压稳定为止。 2.严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。 3.留置尿管记录24h尿量。 4.用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。,妊高症的产后管理必要性,妊娠高血压综合征是由于妊娠而引起的全身性血管病变，理应于妊娠终止后患者完全恢复正常, 然而事实并非如此，瑞典和英国的调查研究均发现妊娠期高血压疾病患者的远期高血压患病率及肾功能受损率明显高于非妊娠期高血压疾病者，故应做好产后随访，观察血压及肾功能状况，如有异常应及时治疗。,妊高症的产后管理随访,内容： 血压。 肾功能（特别是尿蛋白） 肝功能 诊断标准： 理想值：BP12080mmHg。 正常值：BP13085mmHg。 正常高值：BP13989mmHg。 高血压：BP14090mmHg。 高血压一级：140159mmHg9099mmHg。 高血压二级：160179mmHg100109mmHg。 高血压三级：180/110mmHg。 排除继发性高血压的可能。,孕产妇血栓性疾病的管理概述,静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两个部分。 是产科术后、产后常见并发症之一。 一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。,孕产妇血栓性疾病的管理 血栓形成原因,1.围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩张，血流缓慢。 2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。 3.孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病率高于妊娠期。 4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。 5.文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。,35,孕产妇血栓性疾病症状,36,孕产妇血栓性疾病体征,DVT,1）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。 2)腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。 3)Homans征。,PE,1）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。 2）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。 3）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。,37,PE: 1)血D-二聚体： 敏感性90%，有筛查价值；特异性较低.最大的临床意义是对结果阴性者排除PE的可疑诊断。这样有1/3的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查。 2)心电图： 为一过性的动态观察，仅26%的病人