一例心肌梗死（肝损伤）的病例讨论2014课件

1例急性心肌梗死的病例讨论,基本信息,患者，男，90岁，因“突发胸闷、晕厥30分钟”于2014年12月9日入院。,现病史,患者30分钟前无明显诱因下突然出现胸闷，随即晕厥。约数分钟后自行醒转，伴面色苍白、大小便失禁，急送我院急诊，心电图提示“窦性心律（42次/分）、急性下壁心肌梗死、度房室传导阻滞”；拟诊“急性下壁心肌梗死、心源性休克”，急诊行CAG+PCI术，术中见LM、LAD正常；LCX有60%狭窄；RCA开口100%闭塞伴血栓、严重钙化。于RCA近段-开口置入EXCEL3.524mm雷帕霉素涂层支架一枚，再于RCA中段-近段与前支架窜联置FIREBIRD2 3.523mm雷帕霉素涂层支架一枚。为进一步诊治收入病房。,既往史,既往有“阵发性房颤”病史，未诊治。 否认高血压、糖尿病、脑卒中等病史。 否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。 否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。,相关辅助检查,诊 断,入院诊断 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Killip IV级 PCI术后,出院诊断 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Killip IV级 PCI术后,长期医嘱,讨 论,该患者肝酶升高的相关因素。 该患者是否应该继续使用他汀类药物。 该患者ADP受体阻滞剂的选择是否合理。,他汀类药物肝脏损伤的发生率,他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识J.中华心血管病杂志.2014(11).890-894,他汀类药物的剂量与发生率相关,仝其广,胡大一.他汀类药物的安全性问题J.中国实用内科杂志.2007(09).890-894,他汀类药物肝酶升高的机制,他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识J.中华心血管病杂志.2014(11).890-894,心源性休克可引起肝脏损伤,饶珊珊,李建英.缺血性肝炎J.世界华人消化杂志.2008(35) 付珍利,冯铁柱.心源性休克致重度肝损害一例临床分析J.内蒙古医学杂志.2012(10),心肌梗死引起肝酶升高,ALT：主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织。 AST：主要分布在心肌、其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。 急性心肌梗死后6-8小时AST增高，18-24小时达高峰，可达4-10倍，与心肌梗死范围和程度有关，4-5天后恢复。,万学红，卢雪峰主编.诊断学第八版.2013.363-643,小 结,该患者发病30分钟即入急诊立即行PCI术，缺血时间较短，第二天查肝酶升高10倍，血肌酐轻度升高，凝血功能以及总胆红素正常，判断患者肝功能异常可能与瑞舒伐他汀钙片、急性心源性休克、以及心肌梗死有关。,讨 论,该患者肝功能升高的相关因素。 该患者是否应该继续使用他汀类药物。 该患者ADP受体阻滞剂的选择是否合理。,年龄大于75岁的患者，给予中等强度的他汀类药物治疗。 ALT3ULN需重新评价患者情况。,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,CAG显示：冠脉血管血栓较大 有不稳定斑块 钙化严重,肝功能异常是否能继续使用他汀类药物,仝其广,胡大一.他汀类药物的安全性问题J.中国实用内科杂志.2007(09).890-894,瑞舒伐他汀和阿托伐他汀药效对比,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,小 结,蔡晓波,范建高.美国脂质协会他汀药物肝脏安全性评估简介J.药品评价.2007(02),该患者肝酶升高后停用瑞舒伐他汀且给予还原性谷胱甘肽保肝治疗，复查肝功能基本恢复正常后，在次重新启用中等强度阿托伐他汀20 mg稳定斑块是合理的，而高强度阿托伐他汀40mg是不合理的。,讨 论,该患者肝功能升高的相关因素。 该患者是否应该继续使用他汀类药物。 该患者ADP受体阻滞剂的选择是否合理。,中国专家共识和美国ST段抬高型心肌梗死指南,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识J.中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194 OGara PT;Kushner FG;Ascheim DD 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevationmyocardial infarction executive summary:a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation,2013,127(4):529-555,2014欧洲血运重建指南推荐替格瑞洛作为首选,2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J. 2014 Aug;29,PLATO研究: 研究设计,180-mg 负荷剂量,替格瑞洛 (n=9,333),90 mg bid + 阿司匹林 维持剂量,300-mg 负荷剂量,75 mg qd + 阿司匹林 维持剂量,氯吡格雷 (n=9,291),N=18,624 ACS患者 (UA, NSTEMI, 或 STEMI*),24小时,第1个月,第3个月,第6个月,第9个月,第12个月,随访2,随访 3,随访 4,随访 5,随访 6,随机, 所有患者在症状发作24小时内住院,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,PLATO研究: 43 个国家 862 家中心 18,624 例患者,24,随机后时间（月）,0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率 (K-M%),11.7,氯吡格雷,9.8,替格瑞洛,030 天,4.8,5.4,氯吡格雷,替格瑞洛,012 个月,PLATO研究：主要有效性终点 与氯吡格雷相比减少心血管死亡 、心梗 、卒中组成的复合终点,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,替格瑞洛和氯吡格雷总体出血相似,K-M 估计率 (% 每年),随机后时间（天）,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,出血风险CRUSADE评分中危,中华医学会心血管病学分会,中华心血管