在胆胰疾病诊治中的应用ppt课件

E R C P在胆胰疾病 诊治中的应用,承德市中心医院普外科 张化玉,ERCP概念,经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作线胰胆管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP适应证,胆管结石 胰、胆管良恶性梗阻 胆道蛔虫 胆漏 十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤 胆胰管合流异常、胆总管囊肿、胰腺分裂等先天性畸形,对急性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿以往被认为是禁忌症。现已不是！,ERCP禁忌症,上消化道狭窄梗阻内镜不能通过者 心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症者 非胆源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术,步骤二：选择性插管,胆管10-11点 自下而上,胰管3-5点 自上而下,步骤三：乳头括约肌切开术（EST）,术后处理,禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞计数及分类。 常规静脉补液及应用抗生素。 如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。,ERCP术后并发症,避免不必要的诊断性ERCP,胆总管结石： MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（90） 胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP,Meier et al. Endoscopy, 2000,2000年后就有近百篇相关文献证实: MRCP可取代诊断性ERCP,并发症预防,病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症发生的最有效的方法 “最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎” “一句ERCP名言”,P .B. Cotton,ERCP在胆胰疾病诊疗中应用,适应证广 技术广泛开展，日趋成熟 已由诊断过渡到治疗 创伤小，并发症少，疗效好 已取代部分外科手术,ERCP对胆总管结石的诊断价值,胆总管结石是我国的常见病及多发病； ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法； ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄； ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别； ERCP：诊断+治疗，MRCP：诊断。,EST取石（1.5 cm结石）,ERCP EST 取石,胆管结石,EST碎石取石（1.52.5cm结石）,ERCP EST 机械碎石 取石,ML(网篮机械碎石),ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。,EST对胆总管结石的治疗价值,EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于 胆囊切除术后的胆总管结石 胆管结石术后复发 胆囊结石合并胆管结石-二镜或三镜联合治疗 成功率为9598%，一次清除率为8995.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。,EPBD取石（1.0 cm结石）,ERCP 乳头球囊扩张 取石,EPBD在治疗胆总管结石的价值,EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的 不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能 主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上 EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症 尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。,壶腹部结石嵌顿,针状刀切开 取石,壶腹部结石嵌顿,针状刀拉式刀切开 取石,阻塞性黄疸,良性阻塞性黄疸 胆总管结石-最常见 胆总管炎性和瘢痕性狭窄-造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄 先天性胆总管囊肿-胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓 Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。,胆道梗阻,外引流：ENBD ERCP ENBD 择期EST 取石 外科手术,内引流：ERBD ERCP ERBD 择期EST 取石 外科手术,胆管stent引流（ERBD）,ERCP ERBD 反复更换,恶性阻塞性黄疸,远端胆管恶性狭窄（胰腺癌、胆总管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌） 胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄 胰管和胆总管明显扩张-双管征 十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断 胆管癌 在ERCP透视摄片时视其发生部位及生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检及胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义,无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行 ENBD或ERBD、EMBD治疗 ENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术 ENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。 ERBD及EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。 ERBD与PTCD及姑息性胆道短路手术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。,EMBD和ERBD（金属塑料支架）,胆管恶性梗阻,肝门部恶性梗阻多支架引流,胆道蛔虫症,乳头部嵌顿-直接用内镜取出,胆管内死蛔虫,ERCP EST 取残蛔虫,胆漏的内镜处理,ERBDENBD,急性胆源性胰腺炎（ABP）,轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 重症ABP 尽早ERCP EST（24h72 h内）,无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC,ABP内镜治疗方法,胰腺假性囊肿,急性胰腺炎最常见的并发症 慢性腺炎发生率2040% 部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性,Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,与胰管相通囊肿的治疗,降低胰管内压力 保守治疗无效时的首选治疗,Costamagna G,et al. Endoscopy, 200