中学生心理健康记录表2012.doc

中学生心理健康记录表姓名： 班级：_年级_部_班（按秘密级存档，未经允许不得查阅）亲爱的同学：我们祝贺你加入XX中学这个大家庭！祝愿你在这里度过你一生中最愉快、最充实、最具有收获意义的三年；我们愿意在这里看到你奋斗的身影、灿烂的笑容、洋溢的才华和青春的活力；希望你心中的梦想，成就一个崭新的自我！健康的身体离不开健康的心理。铸就健康的人格，将为你人生的黄金时期注入无尽的欢乐，更将有力地托起你梦中的理想之帆。现在请你诚实、具体的填写这份表，以便关心你、愿意为你的成长付出心血的人能更全面地了解你、关心你、帮助你，使你的中学生活更加美好，将来能更好的发展！我们承诺：所有内容学校将为你严格保密，谢谢你的合作！一、基本情况：姓 名性 别出生年月民 族职 务血 型健康状况发育状况班 主 任病 史A、有B、无（ 有 ）联系电话家庭住址二、家庭结构称 谓姓 名学 历单 位健 康 状 况父 亲母 亲兄 弟姐 妹三、家庭环境与经济1、目前与谁同住_ ，直接监护、教育者 2、双亲负担你的教育经费: 不成问题勉强可以稍有困难需帮助3、家庭气氛：宽松 较为宽松 一般 较为紧张 紧张四、亲子关系1、亲子关系：家长为尊 朋友相待 儿女最大2、教育方式：说教为主 有时打骂 比较随意 任其发展3、当你需父母帮助时，他们总是以“很忙”不回答你：从不偶尔经常4、父母不与你商量，就自己决定种种事情让你做：从不偶尔经常5、如果你坚持要某样东西，无论如何父母都会买：从不偶尔经常6、你父母对你的学业成绩比对其它事情更为关心：从不偶尔经常7、你父母是否当自己心情不愉快时就拿你发脾气：从不偶尔经常8、当双亲之一斥责你时，另一方：沉默袒护一起斥责9、父母对你朋友的态度是：热忱冷漠不赞同10、你取得成绩时，父母会对你：赞赏鼓励分析不足物质优待四、学生的学习状况1、学业成绩：优秀 较为优秀 一般 较低 低2、习惯养成：好 较好 一般 较差 差3、思想品德：好 较好 一般 较差4、人际关系：好 较好 一般 较差5、你学习的困难主要来源于哪些 学习目的不明确 不适应新的学习环境 努力不够 教师水平低 学习方法不好马虎，不够认真记忆力或能力逊于他人 基础比较差心情不好，不想学习意志力不够坚强6、下列问题中，你认为存在哪些 我觉得我的功课不如其他同学家长不满意7、我的学习情况 教师对我存在不满（学习、纪律、任何一个均可）我担心同学瞧不起我或我的家庭 我担心交不到知心的朋友 我烦恼父母不让我交很多喜欢的朋友 我烦恼自己的相貌、身材不受欢迎、赞美 父母在今后会不理解自己 教师不理解、悦纳自己 别人对自己评价不好五、经历的重大事件1、家庭成员变化 2、生活条件变化 3、教育环境变化 4、人际关系变化 五、兴趣爱好1、你最感兴趣的学科_ 2、你最喜欢的业余爱好、特长_3、你最喜欢的书籍、杂志、报纸_六、交友（在选项方框内划对号，可选多项或另填其它内容，下同）1、你的朋友大多是 年龄比较小 差不多年龄 年龄比较大 自己的亲戚朋友 邻居伙伴 同学 同性 异性 志趣相投者 相处时间长，习惯上形成的朋友2、你在同伴交往中是 主导者 交往的主动发起者 被动的参与者或倾听者 孤独自处，被遗忘 难以真诚相待3、你喜欢选择的同伴 学习优秀有共同兴趣 幽默 可爱 漂亮（潇洒）心灵相通，有共同语言 有主见听话强干，有魄力自我认识篇如果用一种事物来代表自己，你会选择哪种事物呢？请想一想，并把它画下来。你为什么选择这种事物，请说明理由，并反思所选择事物是否能恰当地表达自己的特点。人际交往篇在交往中，我们感受着错综复杂的爱与憎、苦与乐，时时体会到人际关系的潜在影响。我们每天都要面对各式各样的关系：师生、父母、同学、朋友。在人际交往中你有哪些困惑和烦恼呢？我们应如何面对自己，面对他人，学会妥善处理各种关系？请写下你在人际交往中遇到的问题和应对方式。生涯规划篇在生活和媒体中，我们经常见到有着成功职业生涯的人士，在我们羡慕他们取得成功的同时，可曾想过对自己的