妇产科护理学课程课件8异常分娩妇女的护理

异常分娩妇女的护理,影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素。任何一个或一个以上因素异常以及四个因素间不能相互适应，而使分娩进程受到阻碍，称异常分娩。俗称难产。,异常分娩（dystocia）难产,正常分娩,异常分娩,产力异常,产道异常,胎儿异常,过度焦虑和恐惧,处理不当 处理得当 顺产 难 产 母婴平安 处理得当 处理不当 危及母婴,产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变、称子宫收缩力异常。,子宫收缩力 异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协调性,不协调性,原发性,继发性,协调性,不协调性,急产,病理缩复环,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,子宫收缩乏力 （uterine inertia）,原因,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,临床表现: 协调性子宫收缩乏力 子宫收缩乏力 不协调性子宫收缩乏力 产程图曲线异常,产力异常,产力 动力 宫口扩张， 先露下降 以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。 子宫收缩的特点：节律性、对称性、极性、缩复作用。,复习旧课内容,临床表现：,一、协调性（低张性）宫缩乏力： 、特性(+) 、无力，表现为间歇时间长，持续时间短，且不规律。 、当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞,二、不协调性宫缩乏力,、特性（）极性倒置、节律不协调 、处于高张状态，产妇觉下腹部持续疼痛。,临床表现,协调性子宫收缩乏力 节律性 正常 对称性 正常 极性 正常 检查 子宫体隆起不明显 产程 延长或停滞 对胎儿影响 不严重,不协调性子宫收缩乏力 不协调 不对称 倒置 下腹部有压痛胎位能不清，胎心不规律 延长或停滞 可发生胎儿宫内窘迫,临床表现,产程曲线异常,潜伏期 延长,活跃期 延长,活跃期 停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,产程曲线延长 潜伏期延长(8h) 活跃期延长(4h) 第二产程延长(2h) 规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 第二产程1h 开3cm 胎头下降无进展 进入活跃期后 宫口不再扩张 达2小时 活跃期停滞 第二产程停滞,胎 头 活跃期晚期 胎头停留在原处 至宫口扩张 不下降达1h以上 9-10cm胎头下 降速度1cm/h 下降延缓 下降停滞,对母儿的影响 对产妇的影响 子宫收缩乏力: 对胎儿的影响,产力异常,对母儿影响 对产妇 对胎儿 - - 疲乏无力，肠胀气，排尿困难 胎儿宫内窘迫 脱水，酸中毒 胎死宫内 瘘- 膀胱阴道 尿道阴道 产后出血 预防：增强信心 合理辅导 适当给药,对母儿的影响 子宫收缩乏力 （1）对产妇的影响：疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低血钾症、生殖道瘘、产后出血与感染。 （2）对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫。,产力异常,对母儿的影响 2子宫收缩过强 （1）对母体的影响：感染、产后出血、 软产道损伤。 （2）对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、 新生儿窒息或死亡、新生儿产伤。,处理原则: 1协调性子宫收缩乏力 首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。 2不协调性子宫收缩乏力 调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。,护理评估,、病史 、身体评估 （）症状 （）体征 （）辅助检查 、心理评估,护理诊断: Nursing Diagnosis 1.有体液不足的危险 2.疲乏 3.恐惧 4.焦虑,产力异常,护理措施,第一产程： 1、改善全身情况 （）保证休息 （）补充营养、水分、电解质 （）保持膀胱和直肠的空虚状态。,、加强子宫收缩,人工破膜：宫颈扩张3cm或以上，无头盆不称，无脐带先露，胎头已衔接者，可行人工破膜 缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm, 胎心良好，胎位正常，头盆相称者。专人观察产程进展，监测 宫缩、胎心等。,安定静脉推注：松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促宫口扩张。适于宫口扩张缓慢或宫颈水肿时。 前列腺素的应用：促子宫收缩,经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫，应 及时行剖宫产,适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。 将缩宫素2.5U加于5葡萄糖液500ml内，从45滴min根据宫缩强弱进行调整，通常不超过1015mU/min即40d/min，维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23分钟，持续4060秒。对于不敏感者可酌情增加缩宫素剂量。,浓度与滴速：5%的葡萄糖500ml静滴，滴速调节至4-5滴/分后加入催产素2.5U摇均。 观察：每隔15分钟观察一次宫缩、胎心、血压和脉搏并记录。 调节：调节催产素的滴速至子宫收缩持续达4060秒，间隔23分钟，但催产素的滴速不能超过40滴/分。,第二产程： 加强宫缩 会阴侧切-助产 第三产程：加强宫缩：麦角，催产素,不协调性宫缩乏力,处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节律性、对称性和极性。,不协调性子宫收缩乏力 原则：调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。 度冷丁，吗啡 在子宫收缩恢复为协调性前禁用催产素,子宫收缩过强,协调性收缩过强 不协调性收缩过强 特点：节律性，对称性，极性 均为外界异常因素所致 正常 尤其是不适当运用催产素 表现：产程快可在短时间内结 产妇烦躁不安持续性腹痛 束分娩，总产程3小时 拒按胎位触不清胎心听不 为急产，可造成软产道 清可出现病理缩复环血尿 裂伤 先兆胎破裂 对胎儿影响：胎窘，胎死宫内 胎窘，胎死宫内 处理：指导产妇屏气 给予宫缩剂 MgSO4 新生儿注意颅内出血 25%2ml+5%G.S.20ml 肾上腺素1mg+5%GS25ml 若有梗阻等原因考虑剖宫产,急产：总产程不足3小时。 【对母儿影响】 产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 【处理】 提前住院待产 提前作好接产准备 提前作好抢救新生儿窒息准备 预防新生儿颅内出血 及时缝合软产道裂伤 预防感染,胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,（一）、协调性子宫收缩过强,胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,（二）、不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩,【临床表现】,产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。,胎位胎心不清，病理性缩复环。,【处理】,抑制宫缩,剖宫产,2、子宫痉挛性狭窄环 紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴,子宫痉挛性狭窄环（constriction ring) 子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性收缩所形成的环状狭窄，持续不放松。多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见,子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】,持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。,【处理】,查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。,子宫收缩过强,协调性收缩过强 不协调性收缩过强 特点：节律性，对称性，极性 均为外界异常因素所致 正常 尤其是不适当运用催产素 表现：产程快可在短时间内结 产妇烦躁不安持续性腹痛 束分娩，总产程3小时 拒按胎位触不清胎心听不 为急产，可造成软产道 清可出现病理缩复环血尿 裂伤 先兆胎破裂 对胎儿影响：胎窘，胎死宫内 胎窘，胎死宫内 处理：指导产妇屏气 给予宫缩剂 MgSO4 新生儿注意颅内出血 25%20ml+5%G.S.20ml 若有梗阻等原因考虑剖宫产,产道异常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常.它可使胎儿娩出受阻,临床上以骨产道异常为多见. 狭窄骨盆的分类 : simple flat pelvis 1骨盆入口平面狭窄：常见于单纯扁平骨盆,第二节 产 道 异 常 （ Birth canal abnormality）,骨产道异常,软产道异常,骨产道异常,骨盆类型:,一、骨产道异常 （pelvic abnormality）,狭窄骨盆（pelvic contraction）,骨盆形态异常,骨盆经线异常,狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,骨产道异常 骨盆异常分类：入口、 中骨盆出口狭窄,骨盆入口平面狭窄 I: 临界性狭窄 (大多数人可以自然经阴道分娩) EC = 18cm 入口前后径=10cm II: 相对性狭窄 (可以试产) EC = 16.517.5cm 入口前后径=8.59.5cm III: 绝对狭窄 ( 不试产，直接剖宫产) EC 16cm 入口前后径 8cm,骶耻外径 18-20 cm,一 骨盆入口平面狭窄,分级:,级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;,级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产;,级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm;,级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm;,级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,三 骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis),骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,四 畸形骨盆,（1）骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指。,偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：系一侧髂骨翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。,临床表现 一 骨盆入口平面狭窄 1. 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 2.产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 3.其他：胎膜早破、脐带脱垂,二 中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位,产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞,其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂,三 骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在,若单纯骨盆出口平面狭窄:,第一产程顺利,第二产程停滞,继发性宫缩乏力。,护理评估（diagnosis),病史,一般检查,腹部检查,骨盆测量,身体评估,心理评估,病 史,幼年发育情况：,佝偻病,脊髓灰质炎、结核,外伤,难产史,新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，,骨盆异常率高，,步态：呈“x”或“O”跛形,腹部形态：尖腹、悬垂腹,米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围：,胎位异常：,估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：,跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。,跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。,跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量:,均小骨盆：各径线正常值2cm或以上,扁平骨盆：骶耻外径18cm,漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度 90 度,骨盆内测量,扁平骨盆：对角径11.5 cm，低岬突出。,中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm，,坐骨切迹宽度 2横指。,骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后,矢状径之和15 cm。,母儿影响（effect）,对产妇的影响：继发性宫缩乏力,生殖道瘘,产褥感染,先兆子宫破裂及子宫破裂,对胎儿及新生儿的影响：,胎儿窘迫及胎死宫内,颅内出血,新生儿产伤,新生儿感,处理（management）,一般处理,骨盆入口平面狭窄,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,骨盆三个平面狭窄,畸形骨盆,一 骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产；,轻度头盆不称:可试产，,出现胎儿窘迫:及时剖宫产,二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：,双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.,双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.,出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩;,两者之和15 cm,剖宫产.,三 骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,四 畸形骨盆,畸形严重,明显头盆不称,及时剖宫产,二、 软产道异常,外阴异常,阴道异常,宫颈异常,一 外阴异常,会阴坚韧：,多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.,外阴水肿：,临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.,外阴瘢痕：,瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术,二阴道异常,阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产,阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.,阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,三 宫颈异常,宫颈外口粘合,用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术,宫颈水肿,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈坚韧,宫颈部局麻,如无效行剖宫产.,宫颈瘢痕,宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌,应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,宫颈肌瘤,如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩,第三节 胎 位 异 常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时正常胎位约占90%,而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位，有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。,胎位及胎儿发育异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一. 持续性枕后位 persistent occipito posterior position 枕横位 persistent occipito transverse position 1概念 如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。（如下图）,继续性枕后位,2临床表现: 3. 对母儿的影响: 4. 处理原则:,胎位及胎儿发育异常,临床表现 （1）临产后胎头衔接较晚及俯屈不良。 （2）腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。如胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎儿在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎儿也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。 （3）肛门检查或阴道检查。 （4）B型超声检查。,胎位及胎儿发育异常,对母儿的影响: （1）对母体的影响: 宫缩乏力，使产程延长； 软产道损伤、产后出血及 感染、生殖道瘘。 （2）对胎儿的影响: 胎儿窘迫和新生儿窒息， 使围生儿死亡率增高。,胎位及胎儿发育异常,处理原则: （1）第一产程：严密观察产程及胎心，如产程无明显进展，或出现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。 （2）第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助道助产术。如转成枕前位有困难时，也可 向后转成正枕后位，再以产钳助产。 （3）第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生后出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及时修补。,胎位及胎儿发育异常,臀先露 breech presentation 臀先露是最常见的胎位异常，约占妊娠足月分娩总数的3%-4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高。 1.临床分类: 2.临床表现: 3.对母儿的影响: 4.处理原则:,1临床分类 （1）单臀先露 frank breech presentation （2）完全臀先露或混合臀先露 complete breech presentation （3）不完全臀先露：足先露与膝先露 incomplete breech presentation,臀先露,2临床表现 （1）孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。 （2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎位纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,臀先露,临床表现 （3）肛门检查及阴道检查： 肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。 （4）B型超声检查：能准确探清臀先露类以及胎儿大小、胎头姿势等。,臀先露,4处理原则 （1）妊娠期：纠正胎位，使其变为头先露。 方法：胸膝卧位（如图）、激光照 射或艾灸至阴穴、外倒转术。 （2）分娩期：决定分娩方式。（如图）,臀先露,臀先露,上肢助产,臀先露,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施,臀先露,1.持续性枕后位、枕横位 评估是否存在活跃期延长、活跃期停滞或先露下降停滞；胎心的听诊部位是否位于脐下偏外侧、腹部是否能摸到胎儿的肢体或经阴道检查是否可摸到三角形的后囟门位于母亲骨盆的后方 2臀先露 子宫底是否可触及硬而圆的胎头、子宫下段是否为软而不规则的臀部；胎心听诊的部位是否位于脐周；阴道检查是否可触及不规则的臀部或足部,护理评估Nursing Assessment,臀先露,1活动无耐力 与产程延长、孕妇体力耗竭有关 2感染 与产程延长有关 3疼痛 与产程延长有关 4气体交换障碍（胎儿） 与脐带受压有关 5焦虑 与担心分娩的结果有关,护理诊断Nursing diagnosis,臀先露,1产妇保持足够的体力。 2产妇不发生感染。 3产妇主诉疼痛减轻。 4产妇的焦虑程度减轻。 5新生儿健康。,臀先露,护理目标Nursing Objectives,1促进产程进展，减轻产妇疼痛。 2促进胎方位的改变。 3提供心理支持、信息支持。 4当需施行阴道助产或剖宫产时，护理人 员做好配合和术前准备。,臀先露,护理措施Nursing implementation,过度焦虑与恐惧,病因: 对母儿的影响: 护理评估: 护理诊断:,护理目标: 护理措施: 护理评价:,过度焦虑和恐惧,1病史History 包括年龄、婚姻、社会经济情况，以前的孕产史，对分娩的相关知识及了解程度，是否具高危因素，对分娩的期待等。 2身体评估Physical Assessment 在分娩过程中，护理人员要观察产妇对疼痛和焦虑所表现的语言或非语言的行为。 3心理社会评估Psychosocial Assessment 评估孕妇及家庭对本次妊娠、分娩的期盼程度，评估孕妇可以得到的支持系统情况。,护理评估Nursing Assessment,过度焦虑和恐惧,1焦虑 与分娩过程的压力有关。 2恐惧 与未知分娩的结果有关。 3个人应对无效 与过度焦虑及未能运用放松技巧有关。,护理诊断Nursing diagnosis,过度焦虑和恐惧,1提供分娩前的准备指导。 2分娩准备课程。 3分娩过程中提供身心上的照顾及健康教 4交流。 5护理人员作为鼓励的支持者，提供一些身 体上的照顾。 6分娩过程中护理人员进行指导。 7在产后提供心理支持。,措施护理Nursing implementation,过度焦虑和恐惧,提 问: 王某，35岁，第一胎孕足月临产入院。孕期产前检查均为正常，平素身体健康。临产开始后即表现为宫缩乏力，产程进展缓慢。诊断为协调性宫缩乏力（产力异常），产程图曲线表现为潜伏期延长。医生与她交谈时，发现产妇非常担心不能顺利度过分娩期。因为她几次听到单位里生过孩子的女同事们说;“生孩子很痛，那种痛无法形容，未生过孩子的人是无法想象得到那种痛苦的。” 试问：分析导致该产妇难产的因素有哪些？ 应如何护理及处理？,小结:Summarize 子宫收缩乏力是临床最常见的产力异常类型，其病因复杂，导致难产往往由