小儿气道的麻醉管理ppt演示课件

小儿气道的麻醉管理,.,前言,呼吸系统并发症在小儿围术期的不良事件占比例较高 呼吸系统不良事件的发生率为25%（下降趋势） 小儿困难气道的处理富有挑战性,Cohen MM , et al. Anesth Analg ,1990 ,70 :160-167. Mamie C , et al . Paediatr Anaesth ,2004 ,14 :218-224.,.,内容,小儿呼吸道特点,小儿困难气道的术前评估,困难气道的处理,特殊情况的麻醉处理,病例介绍,.,小儿上呼吸道与成人的区别,大头、大舌、大会厌 小咽、小颈、小下巴,Pediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 19.,小儿呼吸道特点,.,小儿呼吸道特点,气管插管体位要求： 1、自然仰卧位 2、垫高肩背部，保持颈部伸展,大头、小颈,.,小儿呼吸道特点,小下巴、大舌,面罩通气要求： 1、选择合适面罩，注意保护眼睛 2、张口、施力于下颏 3、侧头,.,小儿呼吸道特点,气管插管要求： 1、动作轻柔防损伤 2、小指压喉助暴露,.,小儿呼吸道特点,漏斗样的喉部结构,声门下狭窄,.,小儿呼吸道特点,Cote CJ, et al. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,2009: 237-73.,.,小儿呼吸道特点,.,小儿呼吸道特点,小儿肺功能余气量(FRC)降低,氧储备低,氧耗量高,呼吸抑制 肺不张 低氧血症,.,Evans 等应用MRI 研究丙泊酚静脉麻醉的26 岁健康小儿 随着麻醉深度增加,咽部呼吸道横截面积缩小, 喉咽腔最显著,小儿镇静时上呼吸道解剖变化有较大差异,Evans et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway dimensions during routine magnetic resonance imaging in pediatric patients sedated with propofol. Anesthesiology 2003; 99:596602.,水合氯醛麻醉失败追加氯胺酮或七氟烷， 气道梗阻的发生率几乎增长了2倍（4.6%&2.4%）,Cortellazzi P, et al. Pediatr Anesth, 2007,17:630636.,.,内容,小儿气道特点,小儿困难气道的术前评估,困难气道的处理,特殊情况的麻醉处理,病例介绍,.,小儿困难气道的术前评估,.,小儿困难气道的术前评估,完整全面的病史采集 严重的打鼾或睡眠呼吸暂停(OSAS) 先天性畸形 以前的手术麻醉史 近期上呼吸道感染病史 过敏性体质/哮喘病史及近期有无发作,.,体格检查 张口度、颈部活动度、下颌活动度、呼吸音 全身表现：烦躁、抽搐、发绀、焦虑、哭声微弱 气道症状：喘鸣、“三凹症”、SpO2、胸廓活动度 影像学检查 头颈部正侧位X片、CT、电子喉镜,小儿困难气道的术前评估,完善的体格检查及影像学检查,.,困难气道,异物 外伤,紧急 状况,气道感染,先天 畸形,手术类型,小儿困难气道的致病因素,多种先天性综合症：Pierre-Robin症Treachery Collins症 Goldenhar症 Down综合症,会厌炎、哮喘、咽喉脓肿,无法预料的困难气道,与外科医师共用气道,喉软化手术,.,内容,小儿气道特点,小儿困难气道的术前评估,困难气道的处理,特殊情况的麻醉处理,病例介绍,.,小儿困难气道的处理原则,1、保留自主呼吸 2、充分的装备准备 3、优秀的助手 4、按方案实施 5、催醒与气管切开,Robert WM, et al. pediatric Anesthesia, 2009,19(suppl1): 77-87.,.,小儿困难气道的处理原则,保留自主呼吸需考虑的问题 A.气道梗阻与呼吸抑制 B.患儿的分泌物(阿托品 20g/kg, IM) 用药原则 麻醉浅，咪唑安定 0.3-0.5mg/kg, PO 右美剂量：1g/kg (10min)，0.5 g/kg /h 维持 麻醉快，丙泊酚 0.5-1mg/kg, IV，七氟烷 镇痛好，氯胺酮0.5-1mg/kg,IV,.,困难气道车,吸引器、通气道、面罩、喉镜 多种型号气管导管 多种型号喉罩(CLMA PLMA) 特殊插管设备(光棒 光导管 Guide Scope) 纤维支气管镜 气管切开包,充分的装备准备,.,声门上通气装置 口咽通气道 鼻咽通气道,插管未能完成的替代气道 通气正常后再尝试用其它设备插管,.,临时通气道 引导插管-直接盲探技术和辅助纤维支气管镜气管插管 拔除LMA时气囊保持半充盈,将下咽部的分泌物带出,LMA,CookM, et al. Use of the PLMA to initiate ventilation during intensive care and subsequent percutaneous tracheostomy J . Anesth Analg , 2003, 97 (3) : 848 - 850.,CLMA,PLMA,.,LMA- CLMA 和 PLMA,气囊增加密闭性 过度充气导致双侧喉返神经损伤 避免使用N2O 气道峰压20cmH2O 禁忌症 饱胃 咽喉感染 气道异物 肿瘤、畸形,2-5 3-8 5-10 10-15 15-20,气囊容量ml,.,CLMA Classic-Laryngeal mask airway,Stocks et al. Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway .Ear Nose Thraat J, 2002, 81 (4) : 223 - 226.,Stocks等在2例严重小颌畸形患儿多次气管插管失败 成功置入喉罩,并维持术中气道,完成手术,作为临时通气道 弥补面罩和困难气管插管用于气道维持的不足 胃胀气和气道漏气,避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症,.,PLMA ProSeal- Laryngeal mask airway,密闭效能好 胃管置入方便 急救复苏宜选用,.,按方案实施,.,气管内插管 endotracheal intubation, ETT,2岁 不带套囊气管导管内径=4+年龄/4 带套囊气管导管内径= 3.5+年龄/4,2岁,直喉镜片为首选,Henderson JJ. Anaesthesia 1997; 52: 552560.,.,LMA与ETT比较 上呼吸道感染患儿 AR Tait等对上呼吸道感染患儿LMA和气管插管分组研究 喉痉挛,咳嗽,呼吸抑制的发生率ETT组高于LMA组,有明显差异 支气管痉挛和氧饱和下降发生率ETT组高于LMA组, 有明显差异 LMA组气道高敏反应和并发症的发生率低,Tait AR, et al. Use of the LMA in children with upper resp iratory tract infections: a comparison with endotracheal intabation J . Anesth Analg , 1998, 86 (4) : 706 - 711 .,.,小儿纤维支气管镜 flexible pediatric bronchoscopy,1978年Wood最早应用,保持充分的氧供 监护(HR RR SpO2 ETCO2) 局部麻醉(利多卡因喷雾) 合适的麻醉深度(sevo Remifentanil) 保留自主呼吸,ID4.5,ID2.5,.,Nose or mouth?,多数赞成经口FOB插管 少数认为经鼻FOB插管更容易 但有鼻粘膜出血的风险 Wood RE. Pitfalls in the use of the flexible bronchoscope in pediatric patients. Chest 1990; 97: 199203.,争论,.,目前多数主张使用带套囊气管导管 长时间麻醉注意套囊压力 术后气管狭窄时有发生,争论,气管导管带套囊还是不带套囊?,.,LMA引导的盲探还是纤支镜插管？,争论,LMA引导盲探插管，可能引起损伤 推荐采用LMA建立呼吸道和吸入麻醉,纤支镜引导气管插管,Wood RE. Pitfalls in the use of the flexible bronchoscope in pediatric patients. Chest 1990; 97: 199203.,.,LMA引导的纤维支气管镜插管,Naguib等回顾性研究1548例患儿(年龄2岁) LMA引导纤支镜,减少插管时间 LMA引导的FOB插管并发症发生率为1. 9% 经鼻插管并发症发生率3. 5%,Naguib et al. Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children J . Pediatric Pulmonology 2005, 39 (1) : 56 - 63.,.,特殊插管设备,光棒 光导管,最小内径为2.5mm 光源强弱可调较好 适应症 咽喉部解剖正常 喉镜暴露困难 小下颌、下颌关节活动受限 颈椎活动受限 禁忌症 气道梗阻、气道脓肿、气道异物,.,GlideScope喉镜,可视喉镜 操作方便 前端视野提高60 提高插管成功率 专用小儿镜片,.,经皮扩张气管切开,定位 2cm横切口 钝性分离皮下组织 沿导芯放置一次性的气管切开套管 快速 损伤小 必备设备,.,内容,小儿气道特点,小儿困难气道的术前评估,困难气道的处理,特殊情况的麻醉处理,病例介绍,.,先天性畸形,Pierre-Robin症 小颌舌下垂综合症 小下颌、舌后位、腭裂 出生时出现气道梗阻，年龄增加缓解 气管插管困难 可应用LMA Fibreoptic guided techniques,.,Treacher Collins 综合症 上颚、下颌骨发育不全 眼、耳多种畸形 面罩通气困难 气管插管困难 应用 LMA Fibreoptic guided techniques,.,Downs 综合症 先天愚型、21三体综合症 声门下狭窄、舌大 寰枢关节不稳,Goldenhar 综合症 半侧颅面矮小 小眼、小耳、巨口、一侧或双侧颌骨发育不良 1030%插管困难,.,上呼吸道感染的麻醉 upper respiratory tract infection,围术期气道高敏反应及并发症发生率高,Tait AR et al. Use of the LMA in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intabation J . Anesth Analg , 1998, 86 (4) : 706 - 711 .,处理原则 麻醉方式 - 尽量减少气道刺激(LMA应用) 药 物 - 抗腺体分泌药 苯二氮唑类镇静 瑞芬 sevo 异丙酚,.,气道感染,会厌炎 会厌肿胀 吸气性喘鸣 呼吸困难进行性加重 立即进行气管插管,喉-气管-支气管炎 声门或声门下气管粘膜水肿 “犬吠样”咳嗽的吸气性喘鸣 激素和雾化吸入为主 保守治疗下仍发生呼吸困难 考虑进行气管插管,.,多发性喉乳头样瘤,人类乳头样病毒引起 发病率为3/10万-5/10万 进展缓慢，常因呼吸困难发现 需手术治疗,.,梗阻性呼吸睡眠暂停低通气综合征 obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ,OSAS,Arens等应用MRI研究(4 2) 岁 OSAS小儿戊巴比妥钠镇静 OSAS小儿上呼吸道横截面积缩小 健康小儿的变化在15 %24 %,Arens et al. Changes in upper airway size during tidal breathing in children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respi Crit Care Med 2005; 171:12981304.,处理 保留自主呼吸插管 抗腺体分泌药 充分的局部麻醉 镇静苯二氮唑类 瑞芬 sevo 异丙酚,.,喉痉挛 laryngospasm,危险因素 患者本身-年龄 上呼吸道感染 麻醉因素-麻醉过浅 麻醉药物 手术操作-气道手术,.,喉痉挛的异常声门运动,白色箭头-正常的声带运动 黄色-声带异常运动 蓝色-环状软骨异常运动,.,麻醉处理,气道管理：张口 紧闭的面罩 托下颌颈后仰 100%纯氧正压通气 胃管,药物治疗：sevo 丙泊酚 琥珀酰胆碱,合适的拔管时机,.,内容,小儿气道特点,小儿困难气道的术前评估,有效通气的维持,特殊情况的麻醉处理,病例介绍,.,患儿，2岁，14kg,口咽舌颈