河南省“平安医院”创建活动考核细则.doc

河南省“平安医院”创建工作考核细则项目类别内容工作要求标准分评分标准实得分一、组织领导 （18分)1、建立 “平安医院”创建工作联席会议制度，指导各创建单位成立领导小组，领导小组职责明确、任务具体。创建“平安医院”活动纳入地方整体工作规划中；建立“平安医院”创建活动的长效机制；指导创建单位成立“平安医院”创建工作领导小组6分（1）未建立 “平安医院”创建工作联席会议制度 的，扣3分； （2）创建单位未成立领导小组的，扣3分。 (以正式文件为准)2、定期召开联席会议，有协调工作机制，充分发挥组织、协调和督促作用，帮助解决创建 工作中遇到的困难和问题。定期召开联席会议，会议文件资料规范齐全；深入医疗机构调查研究，总结经验，分类指导，帮助解决创建活动中遇到的困难和问题。6分（1）未定期召开联席会议研究部署工作的，扣3分(以编号文件及会议通知或会议记录为准）； （2）因组织、协调、督促不到位而使重难点问题长期未得到解决的，扣3分。 3、制定工作方案、阶段性工作安排，建立工作台账；有考核评比、督导检查、表彰奖励和责任追究等相关制度，定期派出工作组对“平安医院”创建工作进行明查暗访，推动创建工作深入开展。制订有创建“平安医院”工作方案及阶段性实施细则；日常工作有明确记录；定期总结经验，加强指导；制订“平安医院”创建活动检查考核和表彰奖励办法；创建工作机构召开协调会议，对创建工作进行督促检查；培养先进典型。6分（1）未制定工作方案、阶段性工作安排的，扣2分(以正式文件为准）；（2）未建立工作台账或工作台账不清晰，没能清楚反映各项 工作开展情况的，扣2分； （3）考核、督导、表彰奖励和责任追究等制度不健全的扣1分；表彰奖励和责任追究工作没落实的，扣2分。 （上述2、3项以现场调查及查阅文件为准）二、医院安全管理（42分）4、医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故以及防止意外、突发事故等应急处置预案并能定期组织演练。医院制订防恐怖，防破坏，防灾害事故等系列应急处置预案，并定期组织演练。5分1） 医院没有制订防恐怖、防破坏、防灾害事故以及防止意外、突发事故等应急处置预案的，扣2分；（以编号文件为准） （2） 医院对上项应急预案没有定期组织演练的，扣1分； （3）无定期培训或培训后仍不明确岗位职责，不熟悉应急处置预案的，扣2分。（以工作简讯和现场检查为准）5、医院内部治安保卫机构健全，保障机制和工作机制完善，人防、物防、技防建设完善。医院建立完善的内部治安保卫保障机制 和工作机制；设立治安保卫机构，配备专职保卫人员和保安队伍；配备必要的保安装备；建立健全医院监控系统，设立监控中心，由具有专业技能的保安人员24小时值班，并配备必要的通讯设施。5分（1） 医院内部治安保卫机构不健全，保卫保障机制和工作机制不完善的，扣2分；（以编号文件为准） （3）医院保安人员不足的，扣1分； （3）保安人员没有统一的装备配备，如保安服、多功能腰带、橡胶棍、强光手电等，或不按要求配带的，扣1分； （4）医院内部重点部位，出入口不安装视频监控系统或发挥不了作用的，扣1分。 （上述2、3、4项以现场检查为准）6、医院内部防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防医托、打击“假冒救护车”等各种宣传防范设施完善的。加强防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防医托、打击“假冒救护车”等各种宣传工作，提高群众防范意识。5分（1） 医院内部醒目位置没设宣传栏、张贴宣传口号、滚动宣传视音频、拉横幅等宣传防范设施或不完善的，最高扣2分； （2）宣传防范内容不以防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防医托、打击“假冒救护车”为主的，最高扣1分。（上述两项以现场检查为准）7、医院内部消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求，无火灾隐患。落实安全生产责任制，实行定岗、定人、定责制度，岗位职责明确，操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通；消防设施、灭火器材、报警系统、安全标识和应急照明齐全，灵敏有效，符合规范要求；煤、油、气、电设备的管理到位，无火灾隐患。 3分（1）无岗位责任制及技术操作规程扣1分； （2）医院消防出口、通道阻塞不畅通的，扣1分； （3）医院内部消防等设施不齐全、或存在火灾隐患扣1分。 （以现场检查为准）8、医院警务室建设情况。医院要按照省公安厅、省卫生厅联合下发的关于在重点医院建立警务室的通知要求建立医院警务室。2分医院未建立警务室或不按照关于在重点医院建立警务室的通知要求建立的，扣2分；9、建立医院门诊警报系统、住院部门禁系统和定时巡视制度。门诊诊室加装警铃报警系统，住院部重点科室安装门禁系统；建立定期巡视制度，加强重点部位、重点时段特别是夜间巡查。6分（1）门诊未安装警铃报警系统的，扣2分；（以现场检查为准） （2）未在ICU、手术室等重点科室建立医院门禁系统的，扣2分；（以现场检查为准） （3）未建立医院门诊、住院部定时巡视制度或执行不到位的，扣2分。(以编号文件和现场检查为准）10、医院有对保安人员或重点安全岗位工作人员定期进行安全培训的制度并落实到位。重点安全岗位工作人员定期培训，明确岗位职责，熟悉应急处置预案。3分（1）医院未建立对保安人员或重点安全岗位工作人员安全培训制度的，扣1分；（以编号文件为准） （2）医院未能定期对保安人员或重点安全岗位工作人员安全培训的，扣2分。（以工作台账和现场随机提问安全常识为准）11、医院有涉医突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。建立涉医突发群体性事件应急处置指挥 体系，有完善的应急处置工作预案，配置有应急处置快速反应力量。定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施；建立突发群体性事件信息报告与反馈程序，信息上报迅速、畅通。重大突发事件发生后能及时、早期、妥善处理。4分（1）未建立指挥体系或制定应急处置预案扣4分； （2）未配置有应急处置快速反应力量扣1分；未组织演练扣1分； （3）信息报告程序未建立或不畅通扣1分；处置不及时扣1分。（以正式文件和现场检查为准）12、医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。加强院内管理，制订医院重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容 器、配电设施、易燃易爆物品、毒麻药品、菌种和放射源的管理，严防流失，严防不良事件发生；按照食品卫生的要求，院内食堂各项管理制度完善，保证群众和医务人员的食品卫生安全；协助公安机关及时处理治安刑事案件。5分（1）无制度或未落实不得分；发生危险品流失或重大不良事件不得分；（以编号文件和现场检查为准） （2）发现食品卫生安全隐患扣1分；无自查记录扣1分； （3）医院考核年内发生治安案件，每宗扣1分；一般刑事案件，每宗扣2分；重特大刑事案件，每宗扣5分。以此累加，不封顶。(辖区派出所报案和立破案材料为准）13、主动协助辖区公安机关打击涉医违法犯罪，维护医院正常的医疗秩序。主动协助辖区公安机关建立健全打击“医闹”、“医托”等涉医违法犯罪的长效工作机制，维护医院正常的医疗秩序。4分（1）因医院不配合致使辖区公安机关不能建立打击防范“医 闹”、“医托”长效工作机制的，扣2分；（以编号文件为准）； （2）对已发生的“医闹”事件不及时上报或处置不当，引起事态激化的，扣2分。（以派出所受理报案和现场调查为准）14、医疗机构急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象。医院急救车交通绿色通道畅通；人车分 流，主出、入口无堵塞，周围环境秩序良 好，周边无违章建筑及违法摊点。2分（1）急救车绿色通道不畅通不得分； （2）主出、入口杜塞不得分，周围交通秩序混乱扣1分。 （以上两项以现场检查为准）三、医患关系与医疗纠纷处理 （20分）15、建立健全医患沟通制度，建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制。有明确的医患沟通制度；有明确的医疗纠纷处理工作制度；及时化解医患矛盾，及时处理医患纠纷，对“医闹”事件有应急预案；有专门的处理医疗纠纷的场所，并配置有录像、录音等器材；对重大医疗纠纷事件相关部门介入及时，能在第一时间控制事件的发生和发展。5分（1）医患沟通制度不完善，未建立化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷工作机制的，扣2分； （2）无专门的医疗纠纷处置场所扣1分，配置不齐扣1分； （3）无“医闹”应急预案扣1分； （4）相关部门无介入不得分，对重大医疗纠纷控制不好每次扣1分。16、建立健全投诉管理制度，为患者畅通投诉举报渠道，处理程序完善、规范。有科学合理的病人投诉接待、处理制度和 程序，有专人负责；机构内显著位置公示投诉指引；及时处理投诉，并将结果反馈给投诉者；对投诉进行定期收集、汇总、分析，并有相应的整改措施及落实情况。5分（1）未建立投诉管理制度的扣4分； （2）未在显著位置公示投诉指引的扣1分； （3）未及时处理、反馈投诉的，发现一件扣1分； （4）未定期汇总分析，无整改措施的扣1分。（以上四项以编号文件和台账为准）17、医疗纠纷处理及时，质量高，程序规范。关注院内医疗纠纷事态进展，情况变化时 能第一时间介入，将影响控制在最小范围。对发生的重大医疗纠纷有及时的总结分析，相关部门有整改的措施等。5分（1） 未及时介入纠纷导致纠纷升级的，发现1次扣1分，不封顶。 （2）对已发生重大医疗纠纷无总结分析及整改措施的，发现1次扣1，不封顶。 18、建立健全医疗服务社会监督评价机制，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见。制订有社会监督评价服务制度并实施；每 年召开社会监督员座谈会至少1次；定期召开病友座谈会，征求患者对医疗服务和医院管理的意见；每年召开不少于1次；每年进行门诊、住院病人满意度调查至少1次；患者的综合满意度高。5分（1）未建立医疗服务社会监督评价机制的，扣3分； （2）未定期征求社会监督员或患者对医疗服务和医院管理意见的，扣1分；（以编号文件或患者反映为准） （3）患者对医院医疗服务和管理综合满意度低或者是评价差的，扣1分。（以患者评价和调查为准）四、医疗服务质量 （20分）19、遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训。加强医德医风建设，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制度和措施；奖惩分明；有切实可行的医德教育计划及实施方案，定期开展全院范围的医德医风教育。无收“红包”、“回扣”等现象；有医疗服务管理法律法规培训，对相关上级部门制定的规章制度能及时传达及学习。5分（1）未建立健全廉洁行医规章制度，无切实可行的医德教育计划及实施方案的，扣2分； （2）未建立医德考评制度和措施，未定期开展全院范围的医德医风考评工作的，扣2分。 （以正式文件和工作台账为准）20、医院医疗安全措施完善，执行严格，安全用药有措施、有落实。维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权；各种知情同意签署执行良 好；严格执行处方管理办法，制定基本用药目录、处方集，制定处方点评等制度，检查处方点评执行情况；医疗机构临床上所用的设备、药物、试剂等均具备“三证”齐全，无过期或劣质物品。5分（1）患者知情同意工作执行不好的，扣2分； （2）无目录、处方集的，扣1分析；处方点评不合格扣1分； （3）发现有“三证”不齐的产品扣2分。（以现场检查和平时掌握为准） 21、医院对医疗技术人员执业资格管理严格，诊疗、护理技术规范和常规执行严格。各医务人员、专业技术人员依法执业，证件齐全；加强重视院感管理工作，健全组织，制定并落实规章制度；做好院内感染的监测及传染病报告工作。5分（1）医务人员从业资格