中国疼痛诊疗指南（2025版）

中国疼痛诊疗指南（2025版）1范围本指南适用于全国各级医疗机构临床医师、护理人员及相关医疗从业者开展疼痛疾病诊疗工作，涵盖急性疼痛、慢性非癌性疼痛、癌性疼痛三大类临床常见疼痛的诊断、评估、治疗及长期管理，可供疼痛科、麻醉科、骨科、神经内科、肿瘤科、风湿免疫科、妇产科等相关学科参考使用。2术语与定义2.1急性疼痛指持续时间不超过3个月，由组织损伤、外科操作、创伤、疾病等明确病因诱发的疼痛，为疾病的伴随症状，随病因去除或损伤愈合多可缓解。2.2慢性疼痛符合国际疾病分类第11版（ICD-11）定义，指疼痛持续或反复发作超过3个月，或超过损伤愈合所需的常规时间，可分为慢性原发性疼痛、慢性癌性疼痛、慢性神经病理性疼痛、慢性头部和颌面疼痛、慢性内脏疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛、术后创伤后慢性疼痛7大类。根据2024年全国慢性疼痛流行病学调查，我国18岁以上成人慢性疼痛患病率为35.9%，其中10.2%的患者为顽固性慢性疼痛，严重影响生活质量。2.3疼痛强度分级采用数字疼痛评分法（NRS，0~10分）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。3疼痛评估3.1评估原则3.1.1常规评估：所有就诊疼痛患者常规进行疼痛强度评估，住院患者每日至少评估1次，治疗后动态评估。3.1.2全面评估：包括疼痛病因、性质、部位、持续时间、发作规律、加重缓解因素、既往诊疗史、药物不良反应、疼痛对睡眠、日常活动、社会功能的影响，同时评估心理状态，慢性疼痛患者合并焦虑抑郁的比例达42.7%，心理状态直接影响治疗效果，必须常规评估。3.1.3动态评估：治疗过程中根据疼痛变化及时调整方案，尤其是爆发痛和难治性疼痛需多次评估。3.2常用评估工具3.2.1数字疼痛评分法（NRS）：为临床首选，适用于意识清楚能够交流的成人，灵敏度和特异度均优于其他评分工具。3.2.2Wong-Baker面部表情量表：适用于儿童、认知障碍老年人、语言交流障碍患者，可准确反映主观疼痛感受。3.2.3ID-Pain量表：用于神经病理性疼痛筛查，灵敏度86.0%，特异度71.0%，评分≥4分高度提示神经病理性疼痛。3.2.4患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛性焦虑量表-7项（GAD-7）：用于慢性疼痛患者焦虑抑郁筛查，简便易用。3.3分类评估要点急性疼痛侧重明确病因、评估疼痛强度，警惕内脏痛等危重疾病诱发的疼痛；慢性非癌性疼痛侧重评估功能损害程度和心理状态；癌性疼痛侧重定期评估基础疼痛和爆发痛，及时发现肿瘤进展相关疼痛。4疼痛治疗基本原则4.1药物治疗基本原则4.1.1首选口服给药，方便无创，易于调整剂量，血药浓度稳定。4.1.2按阶梯给药：根据疼痛强度选择不同作用强度的药物，中重度疼痛优先选择低剂量强阿片类药物联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），相较于传统弱阿片类药物，镇痛效果更好，不良反应发生率相当，不推荐长期使用弱阿片类药物治疗中重度慢性疼痛。4.1.3按时给药：慢性疼痛和癌性疼痛需按时给药维持稳定血药浓度，持续控制疼痛，不推荐仅在疼痛发作时按需给药。4.1.4个体化给药：根据患者年龄、体重、基础疾病、疼痛敏感性调整剂量，阿片类药物无标准极限剂量，以有效控制疼痛且不良反应可耐受为目标。4.1.5全程监测不良反应：用药过程中密切监测胃肠道、心血管、肝肾等不良反应，及时处理。4.2常用药物规范4.2.1对乙酰氨基酚：为轻中度疼痛基础用药，可用于各类疼痛，每日最大推荐剂量不超过2g，肝功能不全、肾功能不全患者减量至1.5g以内，过量使用可导致不可逆肝损伤。4.2.2非甾体类抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用，是慢性肌肉骨骼疼痛、急性疼痛的一线用药，常用药物包括塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等，连续使用不超过3个月，每日最大剂量不超过推荐剂量上限（如塞来昔布每日不超过400mg），禁止两种NSAIDs联合使用，不增加镇痛效果仅升高不良反应风险。NSAIDs不良反应包括胃肠道溃疡出血、心血管不良事件、肾功能损伤，年龄＞65岁、合并高血压冠心病、有消化道溃疡病史者，使用NSAIDs超过1个月后心血管不良事件风险升高1.8倍，消化道出血风险升高2.1倍，需预防性使用胃黏膜保护剂，优先选择选择性COX-2抑制剂降低胃肠道风险。4.2.3阿片类药物：为中重度疼痛核心用药，分为弱阿片类（可待因、曲马多）和强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼等），最常见不良反应为便秘，发生率超过80%，且长期用药不会产生耐受，因此指南推荐开始阿片类药物治疗时常规预防性使用缓泻剂（乳果糖、聚乙二醇等），恶心呕吐多发生于用药前1~2周，对症处理后多可耐受，呼吸抑制罕见，主要见于过量给药，可用纳洛酮解救。长期规范使用阿片类药物治疗疼痛的精神成瘾率低于0.03%，临床无需过度顾虑成瘾问题。4.2.4抗惊厥药物：为神经病理性疼痛一线用药，常用普瑞巴林、加巴喷丁，普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，1周内滴定至150mg每日2次，最大剂量不超过600mg/d，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量，普瑞巴林治疗神经病理性疼痛的有效率为56.2%，优于加巴喷丁的48.1%，常见不良反应为头晕、嗜睡，多可耐受。4.2.5抗抑郁药物：为神经病理性疼痛、慢性原发性疼痛、纤维肌痛的一线用药，常用5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀、文拉法辛，度洛西汀起始剂量60mg每日1次，最大剂量不超过120mg/d，对糖尿病周围神经痛的有效率为52.4%，同时可改善合并焦虑抑郁情绪。4.2.6局部用药：包括利多卡因贴剂、氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸乳膏等，适用于浅表神经病理性疼痛、肌肉骨关节疼痛，全身不良反应少，优先推荐老年合并基础疾病患者使用，利多卡因贴剂每日贴敷时间不超过12小时，避免皮肤过敏反应。4.3非药物治疗基本原则非药物治疗为各类疼痛的基础治疗，包括运动疗法、物理治疗、认知行为疗法（CBT）、中医针灸推拿等，认知行为疗法可纠正患者疼痛灾难化认知，改善疼痛功能，降低慢性疼痛NRS评分1.5~2分，有效率达41.3%，推荐所有慢性疼痛患者常规开展。运动疗法包括核心肌群训练、有氧运动、牵伸训练，可降低慢性腰背痛、颈肩痛的复发率40%以上，长期坚持可减少镇痛药物用量。5常见急性疼痛诊疗规范5.1术后急性疼痛我国术后中重度疼痛发生率为41.0%，规范镇痛可促进术后康复，降低慢性术后疼痛发生率。治疗原则：采用多模式镇痛、提前镇痛，联合不同作用机制的药物和镇痛技术，减少阿片类药物用量30%~50%，降低不良反应发生率。轻中型手术推荐口服NSAIDs联合对乙酰氨基酚镇痛；中大型手术推荐区域阻滞（硬膜外镇痛、神经阻滞）联合NSAIDs镇痛，可将术后疼痛控制在NRS≤3分，满意度达90%以上。术后爆发痛推荐使用即释阿片类药物，剂量为每日基础阿片总量的10%~15%。5.2创伤性急性疼痛轻中度疼痛采用NSAIDs或对乙酰氨基酚镇痛，中重度疼痛采用阿片类药物联合NSAIDs镇痛，合并周围神经损伤者加用普瑞巴林，开放性创伤需及时处理原发损伤，评估休克风险。5.3分娩镇痛椎管内分娩镇痛是目前最安全有效的分娩镇痛方法，可将第一产程疼痛从NRS8~10分降至2~3分，不增加剖宫产率，不增加新生儿不良事件发生率，产妇满意度达92.3%，所有无禁忌症的产妇均可自愿实施分娩镇痛，禁忌症为凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内压升高、产妇拒绝。6常见慢性非癌性疼痛诊疗规范6.1慢性腰背痛我国成人慢性腰背痛患病率为15.1%，是导致成人劳动力丧失的首位原因，85%为慢性非特异性腰背痛，排除肿瘤、感染、骨折、马尾综合征等特异性病因后可诊断。治疗：首选保守治疗，推荐规律核心肌群训练，每周3次，每次30分钟，可降低复发率40%；轻中度疼痛优先使用局部NSAIDs贴剂或口服NSAIDs，合并神经根性疼痛加用普瑞巴林或度洛西汀；保守治疗3个月无效、影像学证实椎间盘突出压迫神经根者，推荐微创介入治疗（椎间孔镜、椎间盘射频消融），术后1年有效率达80%以上。6.2带状疱疹后神经痛（PHN）定义为带状疱疹皮疹愈合后疼痛持续超过3个月，我国PHN发生率占所有带状疱疹患者的9.2%，年龄＞60岁患者发生率达30.4%，属于难治性神经病理性疼痛。治疗：一线药物为普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、利多卡因贴剂，推荐单药起始，无效后联合用药，普瑞巴林联合利多卡因贴剂的有效率达62.1%；药物治疗无效者推荐背根神经节脉冲射频治疗，术后半年有效率达70%；顽固性PHN推荐脊髓电刺激治疗，长期有效率达50%~60%。带状疱疹急性期给予神经阻滞治疗可降低PHN发生率30%，推荐早期干预。6.3原发性三叉神经痛典型表现为发作性电击样疼痛，突发突止，洗脸刷牙可诱发，患病率约为10/10万人。治疗：一线药物为卡马西平，起始剂量100mg每日2次，逐渐滴定至疼痛缓解，最大剂量不超过1200mg/d，奥卡西平不良反应发生率低于卡马西平，镇痛效果相当，可作为替代；药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者，推荐经皮三叉神经节射频热凝治疗或微血管减压术，术后有效率达85%~90%，年复发率约为5%。6.4糖尿病周围神经痛（DPN）我国糖尿病患者DPN患病率为34.8%，表现为对称性远端肢体疼痛、麻木，夜间加重。治疗：在血糖控制达标的基础上，一线药物为度洛西汀或普瑞巴林，有效率约为50%，联合NSAIDs可增强镇痛效果，难治性DPN推荐腰交感神经节阻滞治疗，有效率达60%。6.5膝骨关节炎疼痛我国60岁以上人群膝骨关节炎患病率为49.8%，表现为膝关节活动后疼痛加重，伴关节肿胀畸形。治疗：基础治疗为减重、股四头肌功能训练，体重降低5kg可降低NRS评分约2分，延缓疾病进展；轻中度疼痛优先使用局部NSAIDs贴剂，中重度疼痛可口服NSAIDs，关节腔注射玻璃酸钠或糖皮质激素，糖皮质激素注射每年不超过3次，间隔至少3个月；保守治疗6个月无效者，推荐膝关节去神经射频治疗或关节置换手术。7癌性疼痛诊疗规范我国癌症患者疼痛发生率为52.9%，晚期癌症患者疼痛发生率达70%以上，目前我国癌痛控制达标率为68%，仍需进一步规范诊疗。治疗原则：遵循口服给药、个体化滴定、按时给药原则，优化三阶梯治疗方案：轻度疼痛给予NSAIDs，中度疼痛给予低剂量强阿片类联合NSAIDs，重度疼痛给予强阿片类药物治疗。爆发痛是癌痛最常见的特殊类型，指基础疼痛控制稳定情况下突发的疼痛加重，发生率约为64%，推荐使用速效阿片类药物治疗，剂量为每日基础阿片总量的10%~15%，芬太尼鼻喷雾剂、阿片类口崩片10~15分钟即可起效，优于传统即释吗啡，适合爆发痛急救。骨转移癌痛约占癌性疼痛的70%，治疗方案为阿片类联合NSAIDs，联合双膦酸盐或地舒单抗，地舒单抗较双膦酸盐可降低骨相关事件风险17%，镇痛效果更优；局限性骨转移疼痛放疗有效率达80%，椎体转移合并压缩骨折疼痛推荐经皮椎体成形术，术后疼痛缓解率达85%。腹腔恶性肿瘤侵犯腹腔神经丛诱发的腹痛，推荐腹腔神经丛化学毁损治疗，有效率达75%，可减少阿片用量30%~50%，改善患者生活质量。8微创介入治疗规范微创介入治疗是疼痛诊疗的核心技术之一，适应症明确为保守治疗无效的顽固性疼痛，禁忌症为：凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜50×10^9/L）、穿刺部位感染、全身感染未控制、严重心肺功能不全不能耐受操作。常用技术规范：①神经阻滞：用于带状疱疹急性期、急性神经根炎、软组织疼痛，可快速镇痛，降低慢性疼痛发生率；②脉冲射频：对神经无永久性破坏，不良反应少，适用于各类神经病理性疼痛；③椎间盘介入技术（射频消融、椎间孔镜）：适用于椎间盘突出压迫神经根导致的颈腰腿痛，有效率达75%~80%；④脊髓电刺激：适用于顽固性神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、腰背痛术后综合征），腰背痛术后综合征采用脊髓电刺激治疗的有效率是常规药物治疗的3倍，5年有效率达55%；⑤鞘内药物输注系统：适用于顽固性癌痛和难治性非癌性疼痛，可减少阿片用量70%，显著改善镇痛效果，提高患者生存质量。9特殊人群疼痛诊疗规范9.1老年患者（≥65岁）：我国65岁以上老年人慢性疼痛患病率达58.2%，用药原则：起始剂量为成人剂量的1/2，缓慢滴定加量，优先选择局部用药减少全身不良反应，对乙酰氨基酚每日剂量不超过2g，避免长期使用NSAIDs，必须使用时需筛查心血管和胃肠道风险，联合胃黏膜保护剂，阿片类药物从低剂量起始，密切监测认知功能和呼吸。9.2儿童患者：急性疼痛优先使用对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，q6h，每日不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，q6h），按体重计算剂量，禁止使用阿司匹林避免Reye综合征，慢性疼痛优先采用非药物治疗，神经病理性疼痛使用加巴喷丁按体重滴定，阿片类药物需严格监测呼吸和不良反应。9.3妊娠哺乳期患者：优先采用非药物治疗，必要时可使用对乙酰氨基酚，为妊娠哺乳期相对安全的镇痛药物，妊娠前3个月和后3个月禁用NSAIDs，避免使用阿片类药物长期镇痛，哺乳期必要时可使用低剂量吗啡或羟考酮，密切监测新生儿呼吸。9.4肝肾功能不全患者：eGFR＜30ml/min/1.73m²的严重肾功能不全患者，禁用NSAIDs，阿片类药物、普瑞巴林减半剂量，肝功能Child-PughB级患者所有镇痛药物剂量减半，Child-PughC级患者禁用对乙酰氨基酚和大部分NSAIDs，优先选择阿片类药物小剂量滴定。10慢性疼痛长期管理与质量控制慢性疼痛属于慢性疾病，需要长期规范化管理，建立分级管理体系：三级医