慢性阻塞性肺疾病教学幻灯课件

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 济宁市第一人民医院呼吸内科 李秀英,讲授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的定义、临床表现、诊断及防治措施 熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征,COPD的定义(最新),COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防、可以治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 GOLD 2006 中国COPD诊治指南（2007年）,慢性支气管炎和肺气肿定义,慢性支气管炎 是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3 个月以上,并连续2年者。 肺气肿 是指终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,慢支、肺气肿和COPD的关系,慢性支气管炎,肺气肿,COPD,气流受限,气流受限,正常,COPD,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,三环更紧密的联系 - GOLD,COPD,Fiel adapted from Snider 1995,COPD的病因,吸烟：焦油、尼古丁、氢氰酸等损伤黏膜上皮，出现腺体分泌增加、杯状细胞化生、纤毛倒伏、充血、水肿等；再者，烟雾中的自由基可诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力系统，出现肺气肿 空气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气、氨气等 感染：细菌、病毒等各种病原微生物 职业 遗传：1-抗胰蛋白酶缺乏症打破了蛋白酶和抗蛋白酶的平衡 其他：营养、气温、自主神经功能失调等,吸烟/有害颗粒 和气体,肺部炎症 （气道、肺实质）,抗氧化剂,氧化应激,COPD 病理,修复机制,抗蛋白酶,个体因素,蛋白酶/抗蛋白酶失衡,发病机制,COPD病理学特点,气道 炎症,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性? 弹性收缩降低,COPD的病理生理导致临床表现,FEV1,COPD气流受限的原因,不可逆,气道的纤维化和狭窄 肺泡破坏引起的肺弹性回缩力减低 维持小气道开放的肺泡支持的破坏,可逆,支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌 中央和外周气道平滑肌的收缩 运动时肺动态充气过度,咳嗽（通常为首发症状） 咳痰 气短或呼吸困难（特征性症状） 喘息和胸闷（无特异性） 全身性症状（体重下降、食欲减退、外周肌肉萎 缩和功能障碍、精神抑郁/焦虑） 注意: 部分病人可无症状 （约30%）,COPD临床表现,Respiratory system,Target organs,Systemic inflammation,COPD全身性表现,COPD临床表现,体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征。 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等； 触诊：双侧语颤减弱。 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,COPD病人的肺功能年递减情况,正常成人FEV1平均递减1752ml/年 COPD病人的FEV1平均递减3479ml/年,是否为COPD？ （根据临床表现、危险因素暴露史、实验室检查等综合分析，主要靠肺功能检查和排除诊断） COPD的病情评估（根据肺功能评估） COPD分期（主要根据症状）,*COPD的诊断（完整诊断的考虑）,暴露于危险因素,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能检查,COPD的诊断（程序）,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,诊断COPD金指标,胸部X线、ECG等检查,有助于排除其他疾病,辅助检查,肺功能：FEV1/FVC70%，FEV1%预计值80%;TLC、RV、FRC、RV/FRC升高；VC降低；DLco、VA/DLco降低 X线检查：肺纹理增多、紊乱或枯树样改变 血气分析：对呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱诊断具有重要价值 其他：痰液检查、血像检查等,COPD和其他疾病的鉴别,COPD的诊断-严重度分级,COPD的诊断-病程分期,急性加重期(AECOPD)： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、 气短和（或） 喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现. 稳定期： 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状减轻. 中国COPD诊治指南（ 2007）,AECOPD 病因,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素 服药的依从性差,心律失常 心衰,流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉氏菌,支原体 衣原体,流感/副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、,COPD的治疗,治疗目标： 1、减轻症状，阻止病情进展； 2、延缓或阻止肺功能下降； 3、改善活动耐力，提高生活质量； 4、降低病死率。,GOLD (2006) 中国COPD诊治指南（ 2007）,COPD 稳定期的治疗（药物治疗）,支气管扩张剂 2 -受体激动剂，抗胆碱能类，茶碱类 吸入糖皮质激素 其它：黏液溶解剂（祛痰药） 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗, 中药,支气管舒张剂,可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量. 支气管舒张剂应首选吸入剂型,抗胆碱能药物,平滑肌细胞,收缩 舒张,cAMP,AMP,M1,M2,M3,cGMP,2-受体激动剂,茶碱,三类支气管舒张剂的作用机制,(-),COPD常用的支气管舒张剂,COPD 稳定期的治疗（药物治疗）,支气管扩张剂 2 -受体激动剂，抗胆碱能类，茶碱类 吸入糖皮质激素 其它：黏液溶解剂（祛痰药） 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗, 中药,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状及反复加重的患者（A类证据）,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率， 改善生活质量（A类证据） ，降低各种原因所致的死亡率。但长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗(信必可)、氟替卡松/沙美特罗(舒利迭)两种联合剂型,COPD 稳定期的治疗（药物治疗）,支气管扩张剂 2 -受体激动剂，抗胆碱能类，茶碱类 吸入糖皮质激素 其它：黏液溶解剂（祛痰药）-不推荐常规应用 抗氧化剂(N-乙酰半胱氨酸-推荐用于反复急性加重者) 免疫调节剂 疫苗, 中药,*流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季） *在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,COPD 稳定期的治疗（非药物治疗）,教育和劝导患者戒烟，尽量避免暴露其它危险因素 康复训练 长期家庭氧疗（1.0-2.0L/min, 15h/d） LTOT指征：1、 PaO255mmHg or SaO288% 2、 PaO2 5560mmHg or SaO2 55 达到目标： 海平面、安静状态下，PaO2 60mmHg或SaO290% 外科手术 (肺大疱切除术、肺减容术、肺移植),戒烟是COPD防治的最基本措施,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 50% FEV1 80%,III: 重度 30% FEV1 50%,IV: 极重度 FEV13%或有慢性呼衰,GOLD推荐治疗方案(2006),避免危险的因素；流感疫苗接种; 按需使用短效支气管扩张剂,规律吸入一种或多种长效支气管扩张剂+康复治疗,反复急性加重，可吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗 考虑手术治疗,COPD急性加重(AECOPD)期的治疗,在对病情严重度评估基础上进行综合治疗 院内治疗 院内治疗,AECOPD的治疗-院外治疗,适应征：加重早期，病情较轻者，但需密切观察 治疗措施： 适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度 未用过抗胆碱药物者，可以用异丙托溴铵或噻托溴铵吸入治疗，直至病情缓解 基础FEV150%预计值者，可口服泼尼松龙，每日30-40mg，连用7-10天。也可吸入糖皮质激素联合长效2-受体激素剂 咳嗽痰量增多并呈脓性者给予抗生素治疗,AECOPD的治疗-住院治疗,需住院治疗的指标/适应征 ： 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿） 新近发生的心律失常。 有严重的伴随疾病。 初始治疗方案失败。 高龄COPD患者的急性加重。 诊断不明确。,主要治疗方案： 控制性氧疗 使PaO260mmg或SaO290% 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 其他治疗措施,AECOPD的治疗-住院治疗,支气管舒张剂 短效2受体激动剂+抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等） 较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物 2受体激动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用机理药物联合应用，可获得更大的支气管舒张作用,主要治疗方案： 控制性氧疗 使PaO260mmg或SaO290% 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 其他治疗措施,AECOPD的治疗-住院治疗,糖皮质激素 宜在应用支气管扩张剂基础上，口服或静脉使用糖皮质激素，建议口服泼尼松30-40mg/日，连续7-10天,也可以静脉给予甲泼尼龙（40mg/日）, 3-5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。,主要治疗方案： 控制性氧疗 使PaO260mmg或SaO290% 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 其他治疗措施,AECOPD的治疗-住院治疗,AECOPD时抗生素应用指征:,1 具有气促加重，痰量增多、咳脓痰3项主要症状的AECOPD患者； 具有上述2项症状，其中1项必须为咳脓痰的AECOPD患者； 需要无创或有创机械通气的严重AECOPD患者。,GOLD 2006 ESR 2004,AECOPD时经验性抗生素治疗用药原则:,（1）根据患者病情、危险因素及相应的病原菌分层，结合本地区病原菌耐药情况选择适当抗菌药物； （2）选用能覆盖AECOPD常见病原菌（包括非典型病原体在内）的抗菌药物； （3）严重病例应选用能覆盖铜绿假单孢菌等革兰阴性菌的抗菌药物； （4）如果疗效不佳，应及时根据痰液等细菌培养及药敏试验结果调整抗生素； （5）轻症患者可口服给药，病情较重者应静脉给药； （6）除非特殊情况，一般抗生素治疗时间为510天。,主要治疗方案： 控制性氧疗 使PaO260mmg或SaO290% 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 其他治疗措施,AECOPD的治疗-住院治疗,机械通气无论是有创还是无创都不是一种治疗,而是生命支持的一种方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因,使急性呼吸衰竭得到逆转.进行机械通气时应有动脉血气检测.,机械通气, 纠正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低） 降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,Evidence A,无创机械通气,AECOPD的治疗-住院治疗, 中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH7.35）和高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg） 呼吸频率25次/分,适应症(至少符合其中2项):,无创间歇正压通气（ NIPPV ）,呼吸停止 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 嗜睡，精神损害，不合作的病人 高误吸风险，分泌物多而粘稠 近期曾行面部或胃肠道手术 头面部外伤，固有鼻咽部异常 面部烧伤 极度肥胖,无创间歇正压通气（NIPPV）,禁忌症:,在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.,有创机械通气,AECOPD的治疗-住院治疗, 严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分 危机生命的低氧血症（PaO2 60mm Hg） 呼吸停止 嗜睡，精神损害 循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤，大量胸腔积液） 无创正压通气失败,有创机械通气的适应症:,主要治疗方案： 控制性氧疗 使PaO260mmg或SaO290% 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 其他治疗措施,AECOPD的治疗-住院治疗, 注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多症或脱水患者,无论有无