消化系统疾病上消化道出血课件内科学

上消化道出血,Upper gastrointestinal hemorrhage,2,定义definition,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage): 指屈氏（Treitz)韧带以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。 下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage): Treitz韧带以下的消化道的出血，大肠出血较多见。,3,定义definition,上消化道大量出血：短时间内大量出血，一般指在数小时内的失血量超出1000ml或血容量20%，其主要临床表现为呕血和(或）黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 隐性消化道出血(occult gastrointestinal bleeding)，临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便隐血试验阳性结果或(及)存在缺铁性贫血。,4,病因Etiology,病因很多，常见的有：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 （一）上消化道疾病 1、食管疾病：炎症、癌、溃疡、损伤（物理损伤：Mallory-Weiss综合征、异物、放射损伤；化学损伤：强酸、强碱）。,Etiology,病 因,6,病因Etiology,2、胃十二指肠疾病: 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、良恶性肿瘤（胃癌、息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤等）、血管异常（如血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称 Dieulafoy病），其他疾病如胃粘膜脱垂、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、十二指肠炎、异位胰腺等。胃手术后病变：吻合口溃疡、糜烂、残胃癌。,7,（二）门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 肝硬化，门静脉阻塞：炎症、血栓、受压，肝静脉阻塞：Budd-Chiari 综合征。,病因Etiology,8,病 因,（三）上消化道邻近器官或组织疾病 1、胆道出血：胆管或胆囊结石、蛔虫、癌，肝癌、肝脓肿破入胆道等。 2、胰腺疾病累及十二指肠：癌、胰腺脓肿破溃。 3、主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠。 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,9,（四）全身性疾病 1、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉硬化。 2、血液病：白血病、ITP、DIC等。 3、尿毒症。 4、结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE 5、急性感染：流行性出血热等。 6、应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃粘膜损伤(stress-related gastric mucosal injury)。创伤、烧伤、手术、败血症、脑血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭等。,病因Etiology,10,Clinical features,临床表现,12,临床表现Clinical features,上消化道出血的临床表现取决于出血量与速度，病变的性质、部位。 1、呕血与黑粪：是特征性表现 上消化道大量出血之后，均有黑粪，但 不一定有呕血。幽门以下出血可只有黑粪， 幽门以上出血常伴有呕血。还受出血量和 速度的影响。,13,临床表现Clinical features,呕血多棕褐色，呈咖啡样，为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大、速度快，则可为鲜红色或含血块。 黑粪呈柏油样，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。出血量大可呈暗红或鲜红色。相反，空回肠的少量慢速出血也可表现为黑粪。,14,2、失血性周围循环衰竭 其程度轻重与出血量大小和出血速度有关。出血量大、速度快者，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，心排出量明显降低。表现有： 脉搏细速、血压下降（80mmHg）脉压差缩小，呈休克状态。,临床表现Clinical features,15,神经系统表现：头昏、晕厥、精神萎靡、烦躁不安，反应迟钝、意识模糊。 出汗 口渴 外周血管收缩灌注不足：皮肤湿冷、面色苍白，体表静脉塌陷。 尿量减少 心动过速、心音低钝、心律失常。,临床表现Clinical features,16,3、贫血和血象变化 失血性贫血：出血后34小时以上才出现，24 72小时血液稀释达到平衡。注意出血前有无贫血基础（贫血程度与出血量不符）。急性失血性贫血为正细胞、正色素性，慢性失血常为小细胞低色素性贫血。 网织红细胞增加：24小时内即升高，47天可高达5%15%。如出血未止，可持续升高。 WBC可升高达12万，血止后23天恢复正常。肝硬化脾亢者可不升高。,临床表现Clinical features,17,4、发热： 多38.5C，35天。为周围循环衰竭致体温调节中枢功能障碍所致。,临床表现Clinical features,18,5、氮质血症： 在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，2448小时达高峰，多14.3mmol/L，34天降至正常。其原因为肠道蛋白质消化产物吸收引起，和肾排泄减少。 如血BUN明显升高或持续超过34天，可提示继续出血或再出血；或者发生肾功能衰竭。,临床表现Clinical features,Diagnosis,诊 断,20,诊断Diagnosis,(一)上消化道出血诊断的确立 如病人有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭，呕吐物或粪潜血强阳性，应考虑上消化道出血诊断，但必须注意以下情况： 1、排除消化道以外的出血因素 排除咯血 排除口、鼻、咽部出血咽下 排除进食动物血液、药物如铋剂、铁剂、活性炭等引起的黑粪。,21,呕血与咯血的鉴别,呕 血 咯 血,出血病因 PU，肝硬化食管胃底静脉 肺结核，支扩，肺癌 曲张，胃粘膜损害，胃癌 二尖瓣狭窄 出血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心, 上腹不适, 头昏, 晕厥 咳嗽, 喉痒, 胸闷, 气急 出血物性状 呕出物棕褐色、咖啡渣样, 咯出物鲜红色,有泡沫 有时混有食物, 常呈酸性 与痰液, 常呈碱性 出血后情况 出现黑便 有血丝痰, 无黑便(除 非大量咯血再被吞下),22,诊断Diagnosis,2、判断上消化道还是下消化道出血 有呕血提示上消化道出血 有黑粪或血便而无呕血：上消化道？下消化道？ 急诊胃镜，胃管抽吸胃液，结肠镜检查，小肠镜检查，胶囊内镜，出血期选择性腹腔动脉造影、同位素显像。,23,诊断Diagnosis,3、与其他原因的休克鉴别 上消化道大出血在短期内即可出现急性周围循环衰竭，但此时可无呕血与黑粪，给早期诊断带来困难。必须排除其他病因引起的休克（中毒性、心原性、过敏性）以及内出血（异位妊娠、脾破裂、胰腺炎等）。及时进行直肠指检或通便灌肠，可发现尚未排出的黑便，有助于早期做出诊断。,24,（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 粪便隐血试验阳性：出血量每日5 10ml 黑粪：每日50100ml以上 呕血：胃内积血量250300ml以上 周围循环衰竭表现：1000ml以上 出血400 500ml，出现头昏、心慌、乏力。,诊断Diagnosis,25,诊断Diagnosis,对出血严重程度的估计主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，以血压、心率最为重要。 如果患者由平卧改为座位即出现血压下降（15 20mmHg）心率增快（ 10次/分）、头昏、出汗、昏厥，提示血容量明显不足，有紧急输血指征。休克状态，示严重大量出血，需积极抢救。,26,呕血与黑粪的频度与数量对出血量的估计虽有一定帮助，但不能据此对出血量做出精确的估计。 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积虽可估计失血的程度，但不能在急性出血后立即反映出来，且受出血前有无贫血的影响，因此也只能供估计出血量的参考。,诊断Diagnosis,27,诊断Diagnosis,（三）出血是否停止的判断 一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响。每日一次排便，约3天后粪便色泽恢复正常。不能据有无黑粪判断出血是否停止。,28,有下列迹象者，有继续出血或再出血： 1、反复呕血，黑粪稀薄、或转为暗红鲜红色，伴肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭表现经补充血容量无好转或不能稳定者； 3、红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。,诊断Diagnosis,29,（四）出血的病因判断 需依赖器械检查 1、临床与实验室检查 PU：慢性、节律性痛，出血前加剧，出血后减轻或缓解。 急性糜烂出血性胃炎：用药、饮酒史、应急状态。 胃癌：中年以上近期上腹痛伴厌食消瘦。,诊断Diagnosis,30,食道胃底静脉曲张破裂：肝炎、酒精中毒、血吸虫病史，肝病及门脉高压表现。但是肝硬化患者的出血不一定都是静脉曲张破裂。30%40%为其他原因。 实验室检查：WBC计数、PLT，肝功能试验异常提示肝硬化。,诊断Diagnosis,31,诊断Diagnosis,2、胃镜检查： 首选方法。可了解出血部位、病因及出血情况。急诊胃镜检查在出血2448小时内进行，可提高病因诊断准确性（急性胃炎，血管异常，多发病变）；判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时可进行止血治疗。出血48小时以后的内镜检查，发现出血阳性率仅20%。,32,3、X线钡餐检查： 在出血已经停止和病情稳定数天后进行。适于：胃镜检查禁忌症或不愿接受，十二指肠降段以下部位出血。,诊断Diagnosis,33,诊断Diagnosis,4、其他检查 选择性动脉造影：分别进行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影。根据造影剂从血管外溢和血管形态异常判断。同时可进行介入治疗。 同位素显像：如99m锝标记红细胞。 小肠镜检查：,34,诊断Diagnosis,(五)危险性预测 多数患者经适当治疗出血短期内停止。 15%20%患者持续出血或反复出血，可因出血并发症死亡。 以下情况提示出血危险性较大：高龄60岁；有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全或脑血管意外；本次出血量大或短期内反复出血； 特殊病因和部位出血（如EGV）；PU伴内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管、溃疡面血痂。,Treatment,治 疗,36,治疗Treatment,上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应积极抢救。其中抗休克、迅速补充血容量应放在治疗的首位。,37,治疗Treatment,（一）一般急救措施 患者卧位休息，保持呼吸道通畅，避免窒息，必要时吸氧，禁食。 严密观察病情。1、呕血与黑粪；2、神志；3、HR、Bp、R；4、肢体温暖色泽；5、周围静脉充盈情况；6、尿量；7、RBC、Hb、Ht、BUN；8、CVP；9、心电监护,38,（二）积极补充血容量 立即配血。尽快建立输液通道，补充血容量，用晶体、胶体液，速度宜快，液量充足。及早输血。 紧急输血指征： 体位改变出现晕厥、血压下降、心率增快； 失血性休克； Hb 70g/l, Ht 25%。 心脏病或老年患者注意输液速度不能过快，必要时中心静脉压监护。,治疗Treatment,39,治疗Treatment,（三）止血措施 1、食道胃底静脉曲张破裂大出血：出血急、量大，再出血率高，死亡率高。 药物止血：血管加压素、垂体后叶素：0.2U0.4U/min持续静滴或泵入。可有腹痛、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外等副作用，可同时用硝酸甘油对抗。冠心病者禁用。 生长抑素，奥曲肽。疗效肯定，副作用少。,40,三腔双气囊管压迫止血： 止血效果肯定，但患者痛苦大，并发症多（吸入性肺炎、窒息、食管粘膜坏死），停用后早期再出血率高。 目前不作首选，用于药物无效时进行其他治疗前的过渡措施。,治疗Treatment,41,治 疗,内镜治疗 EV: 硬化剂注射、曲张静脉套扎术。 GV: 组织粘合剂注射术。,42,套扎术,43,44,GV组织粘合剂注射,45,治疗Treatment,X线介入治疗 胃冠状静脉栓塞术 脾栓塞术 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 手术治疗 急症手术并发症多、死亡率高，应尽量避免，但上述治疗无效时只好进行。,46,TIPSS,47,胃冠状静脉栓塞,48,治疗Treatment,2、其他病因所致上消化