深静脉穿刺置管术 颜琳课件

中心静脉置管术,杨凌示范区医院麻醉科 颜 琳,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立 有效扩容、输液、给药途径的方法，已广泛应用在 临床、急救、ICU等监测治疗中，并成为麻醉科、急诊科、危重医学等科医生的基本技术之一。,（一）适应症,需长时期的给药和输液患者 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体和输血 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类刺激性药物者 无法建立外周静脉通道、需反复采集血样 。 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、心输出量测定等） 血液透析或血液净化、血浆置换 体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术,（二）适应症,估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 肿瘤科的介入放射治疗、化疗及栓塞、 心血管内科的起搏器放置、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融 大于70岁行腹部以上中等级以上的大手术,紧急抢救,Swan-Ganz导管监测,血液净化治疗、血浆置换术,(二)相对禁忌,有凝血障碍、免疫抑制或出血倾向者 局部皮肤有感染或存在菌血症或败血症者 既往在预插管部位有放疗史 、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史 重症肺气肿、锁骨或第一肋骨骨折 已知或怀疑病人对导管所含成分过敏 躁动不安难易配合的病人,操作者的准备 穿刺场所的准备 病人的准备 血管的选择 穿刺点的选择 导管的选择,穿刺前的准备,病人的准备,心理护理：紧张会使血管收缩，给置管带 来障碍。做好心理护理，获得病人的配合 签署有创治疗协议：既尊重病人的知情权、选择权，也增强医护人员的自我保护意识。 穿刺部位的准备：清洗穿刺部位的皮肤，必要时剔除体毛 配合：及时进行必要的血液指标的检查，穿刺时体位的配合。若病儿哭吵,可使用镇静剂,在安静状态下有利于穿刺和送管.,操作者的准备,熟练掌握穿刺流程 强化无菌观念 明确本技术的适应症及禁忌症 了解解剖结构 评估患者 培养良好的心理素质 医护保持良好的协作 做好病人的宣教工作,（三）置管物品准备,穿刺缝合包 穿刺置管套件（单腔、双腔、多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释肝素盐水,穿刺的器材,穿刺针和导丝,单腔中心静脉导管,血液透析管道,其他多腔中心静脉管道,血管的选择,1 颈内静脉：先右后左 2 锁骨下静脉： 3 腹股沟静脉：先右后左 4 经外周静脉：贵要静脉、颈外静脉,常用穿刺置管途径,常用 锁骨下静脉：锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉： 前、中路、后路 股静脉 可选用 贵要静脉 颈外静脉,穿 刺 方 法,按穿刺针和导管置入方法分： 导管经导丝置入法 B超引导下置入术 静脉切开PICC导管置入术,局部麻醉：必要时在穿刺点略下方进行局部麻醉（局麻膏、局麻贴）血管中层由肌肉构成。神经纤维控制舒张收缩。针刺引起的疼痛，可产生肌肉运动，对穿刺造成影响。局麻药可阻滞神经冲动，达到皮层的麻醉作用。 建立无菌区： 戴手套，穿无菌衣 穿刺点的消毒 （顺逆时针消毒法） 范 围10cm10cm更换冲洗手套， 铺治疗巾，建立穿刺无菌操作面,穿 刺 前 操 作,Seldinger技术,置管一般原则: 体位 接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管,1）锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,穿刺血管,置入J型导丝,退出穿刺针,留置导丝于血管内,沿导丝置入导管,退出导丝,锁骨下静脉特点1-2,锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长34cm，直径12cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。 锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。,锁骨下静脉特点3-4,左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。 1 前方:锁骨 2 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧） 3 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间。,锁骨下静脉解剖,锁骨下路,优点：临床应用较广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的,锁骨下路,缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨下路,体位 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，最好取头低足高位,床脚抬高约1530度，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉,锁骨下路,穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处 （相当于第二肋骨上缘） 进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10 ,深度4 -5 cm（如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。） 基本操作: Seldinger技术 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,定位,局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺,换用穿刺针穿刺血管,置入导丝,留导丝于血管内,退出穿刺针,旋转进入,扩张器阔开皮肤,置入cvp导管,缝扎固定,操作步骤,1消毒 2铺巾 3局麻 4穿刺 5扩张 6置管 7缝扎 8固定,锁骨上路,体位 病人取仰卧位头低脚高15度，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。（穿刺侧肩部略上提外展，使锁骨突出、锁骨与第一肋骨间隙增大、静脉充盈利于穿刺，心功能不全者可半坐卧位进行） 。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉. ，经反复测试无误后便可置管。,锁骨上路,基本操作： Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,1.穿刺置管路的发展,锁骨上进路发展 锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处 锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处 右锁骨上缘中、内1/3交点 改进锁上进路锁骨中点 外侧0.5 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘与 锁骨上缘交点外0.5 1cm处,锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势,进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%） 不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶 在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔， 减少了相关并发症,锁骨上进路锁骨下静脉置管建议,根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节,穿刺置管路的发展,锁骨下进路发展 锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中点外侧0.51cm， 锁骨下1 2cm。,2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作,首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统： 肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下2cm 进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，边进针边回吸，见到静脉血液后再向前压进少许即可。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。 建议： 1高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 2选择进针点合理（不推荐锁骨中内1/3交点） 3 穿刺针与冠状面夹角不宜30 4 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 5 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 6右心房距离锁骨下静脉很近，右心房舒张时压力较低需预防空气进入发生气栓。,锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作,特别提示,锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。,2)颈内静脉,颈内静脉的解剖,起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖（颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。） 上部位于胸锁乳突肌内侧（颈内静脉位于颈内动脉的后外侧） 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后（位于颈总动脉前外侧；后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）；内侧：颈内动脉、颈总动脉。） 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后,颈内静脉的解剖,颈内静脉的解剖,胸骨头,锁骨头,颈内静脉的解剖,颈内静脉解剖特点1-2,颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。 颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。,颈内静脉解剖特点 3- 4,颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。 右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。,选择R穿刺优于L 右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管,2)颈内静脉,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,2)颈内静脉,体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,前路法,穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉， 旁开0.51.0cm 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头 进针23cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高,后路法 穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,经皮颈内静脉置管术,颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 右侧10cm，左侧1315cm。,经皮颈内静脉置管术,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。,经皮颈内静脉置管术,胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,特别提示,颈内静脉也是有静脉瓣的 胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。 颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺 有时要注意,有时导管不易置入。,经皮颈内静脉置管进路,近10年进路无创新 高位前路：成功率高，特别安全 高位后路 高位中央进路 低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选,颈内静脉穿刺定位标志及进针方向,颈内静脉穿刺定位标志及进针方向,不同颈内静脉进路的优缺点,不同颈内静脉进路的优缺点,颈外静脉入路,面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。,贵要静脉入路,起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。,3）股静脉,股静脉穿刺术,股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径 操作较为简单 并发症相对较少,股静脉的解剖,股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右,股静脉的解剖,外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、 腹膜腔、 髂动脉,髂前上棘和 耻骨联合连 线的中点内 侧0.51.0cm,股静脉解剖特点,股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经。,1.技术要点,病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟 韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状 面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （Hohn , 1966）,2 . 经皮股静脉穿刺置管优缺点,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径,穿刺点,体位：取平卧位，大腿外展 穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法,缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿； 置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,（六）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,（六）置管注意事项,若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外,（六）置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。,（六）置管注意事项,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验,注意事项,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 固定导管时要注意：,导管尖端定位 观察记录 健康指导,穿刺后处理,透视X线拍片 CT 根据定位结果， 调整导管,观察穿刺点有无出血 液体流速是否通畅 病人有无心慌等不适 记录导管名称、型号、置入 长度 、体外位置、穿刺者姓 名、穿刺日期等。,指导病人正确活动患肢 输液时适当抬高患肢 避免屏气动作、患肢过度 上举；治疗咳嗽、便秘,（四）置管方法,外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯,外套管针直接穿刺法,（四）置管方法,Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法,（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,主要并发症,穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 其它组织器官损伤 空气栓塞,1）插管时并发症,气胸 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在病人深吸气的情况下，如果是12号穿刺针直接与大气相通，在1秒钟内即可有100ml空气进入上腔静脉，进而造成致死性气栓。尤其是对于循环血容量不足的病人，其深吸气时候可能CVP的负值是很严重的 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。,1）插管时并发症,气胸: 治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察 有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。,1）插管时并发症,血胸: 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误 伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。 少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流,1）插管时并发症,液胸: 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。 从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流 出现胸水。,1）插管时并发症,动脉及静脉损伤 在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。,1）插管时并发症,胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,1）插管时并发症,空气栓塞 静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。,空气栓塞,早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音,空气栓塞,治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气 预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位,1）插管时并发症,导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,1）插管时并发症,心肌穿孔: 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁 。 根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断. 治疗：经导管吸出液体，心包穿刺,2）导管留置期并发症,折管: 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。,2）导管留置期并发症,导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,2）导管留置期并发症,空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。 在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,3）导管感染后败血症,导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管