中国癫痫临床诊疗指南课件

中国癫痫临床诊疗指南,劳动和社会保障部 卫生部 中华医学会 中国抗癫痫协会,癫痫的药物治疗,现状和总体评估,治疗方法以药物为主 新诊断患者中药物治疗疗效-5080% 药物治疗中存在的问题,现状和总体评估,治疗方法以药物为主 新诊断患者药物治疗疗效 药物治疗中存在的问题,发作分类不正确 选择的药物对于发作是恰当的，但对于治疗的个体不合适 治疗剂量不恰当 有明显的副作用，却没有进行相应的调整 治疗缺口达6070%,传统 AEDs,苯妥英钠 （PhenytoinPHT) 苯巴比妥 （PhenobarbitonePB) 扑米酮 （PrimidonePRM) 卡马西平 （CarbamazepineCBZ) 丙戊酸钠 （Sodium valproateVPA) 乙琥胺 （EthosuximideESM) 氯硝西泮 （ClonazepamCZP),新型AEDs,非氨脂 （FelbamateFBM) 加巴喷丁 （GabapentinGBP) 拉莫三嗪 （LamotrigineLTG) 左乙拉西坦 （LevetiracetamLEV) 奥卡西平 （OxcarbazepineOXC) 替加宾 （TiagabineTGB) 托吡酯 （TopiramateTPM) 氨己烯酸 （VigabatrinVGB) 唑尼沙胺 （Zonisamide-ZNS）,传统抗癫痫药的作用机制,新型抗癫癎药的作用机制,抗癫痫药的药代动力学特征,理想的AEDs应具有以下特征： - 生物利用度完全且稳定 - 半衰期较长，每日服药次数少 - 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化 - 蛋白结合率低，并且呈饱和性 - 无肝酶诱导作用 - 无活性代谢产物,传统抗癫痫药的药代动力学特征,新型抗癫痫药的药代动力学特征,开始治疗的指征,AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。,首次发作后开始AEDs治疗的情况,并非真正的首次发作 有预示再次发作风险的因素 典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断, 如：Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等 患者本人及监护人认为再次发作难以接受,部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等,开始治疗的指征,AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。,抗癫痫药物的选择,根据发作类型和综合征的选药原则 有一些AEDs物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用 苯巴比妥：用于经济欠发达地区的惊厥性癫痫治疗,根据发作类型的选药原则,部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP 各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV 发作分类不确定： VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs,根据发作类型的选药原则,根据综合征类型的选药原则,根据综合征类型的选药原则,抗癫痫药物的选择,根据发作类型和综合征的选药原则 有一些AEDs物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用 苯巴比妥：用于经济欠发达地区的惊厥性癫痫治疗,单药治疗的原则,强调单药治疗的原则 如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。,方案简单，依从性好； 药物不良反应相对较少； 致畸性较联合用药小； 方便对于疗效和不良反应的判断； 无药物之间的相互作用； 减轻经济负担。,合理的多药治疗,两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的 药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点,抗癫痫药物的调整,从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量 出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量 合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现 AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫痫的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大 可耐受剂量,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,抗癫痫药物的不良反应,所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。 最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类： - 剂量相关的不良反应 - 特异体质的不良反应 - 长期的不良反应 - 致畸作用,传统抗癫痫药物常见的不良反应,传统抗癫痫药物常见的不良反应,新型抗癫痫药物常见的不良反应,药物之间的相互作用,肝酶诱导作用 肝酶抑制作用 蛋白结合置换作用 药效学方面的相互作用,抗癫痫药物之间可能的相互作用,抗癫痫药物之间可能的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,与其它非抗癫痫药的相互作用,血药浓度监测中需要注意的一些问题,要有相对稳定和可靠的测定方法，实验室应该有质量控制，避免因试剂、仪器不稳定而造成误差。 临床医师和实验室人员需要掌握基本的药代动力学知识，以做到适时采集标本和合理解释测定结果。 掌握AEDs监测的指征，根据临床需要来决定进行监测的时间及频度,血药浓度监测的指征,苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度 AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作 在服药过程中患者出现了明显的不良反应 出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等 合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用 成分不明的药 评价患者对药物的依从性,血药浓度监测,测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定 血样采样时间：清晨空腹取血 结果的分析和判断：血药浓度测定结果必须结合病人实际情况进行分析 - 要掌握病人病理和生理状况 - 弄清该药最适浓度范围和基本药代动力学参数 - 对实测结果与预测结果进行比较分析,血药浓度监测,实测结果高于或低于预测结果的原因 - 病人是否按医嘱服药？ - 病人是否同时服其他药物？ - 病人是否同时患其他疾病或肝肾功能不良？ - 测定方法、操作、报告填写是否有误？ - 药物制剂生物利用度偏高或偏低? - 找不到原因时可以考虑个体差异所致.,血药浓度监测,结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量 - 测定结果在有效浓度范围内，临床有效，维持原治疗方案；临床无效，适当增加剂量，密切观察病情变化测定 - 结果低于有效浓度范围，临床无效，根据参数增加剂量；临床有效，先维持原治疗方案，注意病情变化 - 测定结果超出有效浓度范围，详细检查病人有无毒副反应和肝肾功能，临床有效也未发现毒副反应，可以维持原方案。如出现毒副反应，减量继续观察,减药停药原则,患者在药物治疗的情况下， 2-5年以上完全无发作，可以考虑停药。 患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。 不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫痫综合征，1-2年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作，停药后的复发率也很高；Lennox-Gastaut 综合征可能需要更长的治疗时间。,减药停药原则,停药过程应