临床肿瘤学精品教学（复旦大学）2流行病课件

肿瘤流行病学,复旦大学附属肿瘤医院 朱永学,肿瘤流行病学的定义,肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在一定人群中的发病动态和分布规律，为探索病因、开展预防工作及验证预防效果提供依据的一门科学。 涉及时间、空间、人群三个方面,肿瘤流行病学的研究目的,阐明影响时间上升下降趋势的因素 研究不同地区间发病率与人们生活习惯和环境间的相互关系 比较患恶性肿瘤与不患恶性肿瘤人群之间的异同 对可疑致恶性肿瘤因素进行干预，并评估其效果 对发病的状况和疾病模型进行定性和定量的研究，阐明发病的机制,肿瘤流行病学,恶性肿瘤在人群中的发病动态和分布规律 常用的测量指标、研究方法,早期的肿瘤流行病学研究,英国Pott（1775年）：扫烟囱者好发阴囊癌 煤焦油 兔皮肤 皮肤癌 英国Ram（1954年）：工人接触 萘胺、 联苯胺可导致膀胱癌,肿瘤流行的三个环节,环境,病因,宿主,宿主遗传易感性 Who is at the risk of developing cancer?,BRCA1, BRCA2 乳腺癌、卵巢癌 显性视网膜母细胞基因 视网膜母细胞瘤 （Rb基因） 10万倍 多发性结肠息肉基因 结肠癌 1万倍 着色性干皮症 多发性皮肤肿瘤,环 境,生物学环境生态环境、动植物环境 食物来源温度湿度 黄曲霉素生成 肝癌 理化环境 紫外线（纬度） 皮肤癌 职业、劳动条件 职业性肿瘤 社会环境、社会经济环境 社会、经济地位低下 宫颈癌,病 因,传染因素 乙肝 原发性肝癌 日本血吸虫病 结/直肠癌 化学因素 苯 白血病 环磷酰胺（CTX） 膀胱癌 物理因素 X线、紫外线、高频电流、微波 瘢痕组织 皮肤癌 营养因素 高脂肪摄入 乳腺癌 缺硒 肝癌及其他肿瘤,癌症在人群中的分布,癌症的地理分布 癌症的时间分布 移民流行病学 代谢流行病学,几种恶性肿瘤主要发病地区,70年代以来世界癌症新发病例及死亡数,死亡数（万）,发病数（万）,20世纪70年代以后,全球癌症的发病数以年均3%-5%的速度递增 因罹患癌症死亡的人数占三大死因(癌症、心血管疾病、脑血管疾病)的首位 2000年一年中死亡人数约900万，相当于每天死亡24658人，每分钟死亡17人,世界癌症,1980年、1997年世界癌症新发病例数（万人）,肺癌 结/直肠癌 乳腺癌 肝癌 宫颈癌 前列腺癌 胃癌,世界范围内癌症发病趋势,世界范围内癌症发病排序 （1997年） (2000年）,肺癌 胃癌 乳腺癌 结、直肠癌 肝癌 前列腺癌,肺癌 乳腺癌 结、直肠癌 胃癌 肝癌 宫颈癌,美国：癌症在人群死因中的构成,美国1980,s,450万死于癌症 900万癌症新发病例 1200万病例接受抗癌治疗 1989年 51万死于癌症 每天1400人 每分钟1人,美国目前,600万人曾患癌 近300万患者生存超过5年 治愈,无癌症复发迹象同时有与未患癌症者相同的预期寿命,乳腺癌： 美国1999年18万新发病例,1/9妇女在其一生中的某一时间会患乳腺癌 死亡率稳定 27/10万 发病率上升24，1980年至1990年，由 85/10万上升至105/10万。原因：钼靶 5年生存率75，早期病例达90,结肠癌: 美国1998年15.5万新发病例,60,900死亡病例 5年生存率：52 局限型者5年生存率达84,伦敦：WHO肿瘤控制规划会议,2020年，全世界新发癌症病例2000万 1200万新发癌症患者将死亡 其中600万可以挽救 战略重点： 烟草控制 感染控制：乙肝病毒 肝癌 人乳头状瘤病毒 宫颈癌,我国疾病谱的变化,过去危害较大的传染性、感染性疾病已经得到有效的控制，肿瘤与心、脑血管疾病已上升为当前的主要死因,中国1998年死因顺位（城市） 病死率（1/10万）,中国1998年死因顺位（农村） 病死率（1/10万）,中国1980年以来癌症患病数,我国癌症发病率在不到20年时间里上升了69，死亡率增长了29.4 宫颈癌（降64）、鼻咽癌、食管癌死亡率均呈下降趋势，其它癌症则均呈上升趋势，以肺癌（升147.4）、肝癌（升62.4）、胃癌（升28.8）为最甚 近10年来结肠癌及乳腺癌的发病率逐年均以2.4的速度较快增长,中国癌症,中国癌症死亡排序 （1997年） (2000年）,胃癌 肺癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 食管癌 大肠癌 大肠癌 食管癌,我国未来二、三十年的癌症预测,肺癌的发病率在全国范围内将继续急剧上升，近期内将成为我国发病率及死亡率最高的癌症 乳腺癌和大肠癌在大城市及沿海经济发达地区会有大幅度增加，成为该地区的主要癌肿 胃癌和肝癌的发病率虽会缓慢下降，但仍将维持较高水平 食管癌和宫颈癌的发病率将会继续下降，而且幅度会较大 其他如胰腺癌和前列腺癌的发病率也将会出现上升的趋势,上海市癌症发病及死亡情况（1998年）,全年有癌症病人6.3万 2.2万因癌症而死亡，约占上海市总死亡人数的1/4,上海市市区癌症发病排序（2005年）,男性 肺癌 胃癌 肝癌 结肠癌 前列腺癌 直肠癌 膀胱癌 胰腺癌,女性 乳腺癌 肺癌 结肠癌 胃癌 肝癌 直肠癌 甲状腺癌 卵巢癌,除了疾病谱和肿瘤谱的变化，肿瘤的类型和生物学特点也在发生变化,如在大肠癌中： 过去 现在 发病部位 以直肠癌多见 以结肠癌多见 发病平均年龄 45岁左右 60岁以上 分化程度 中低分化多见 中高分化多见,认识疾病谱、肿瘤谱、肿瘤类型及生物学特点的变化的重要意义,改变医院、科室、人员的设置 改变政府、医院的研究、投资方向 改变医务工作者的学习、研究、临床工作的重点,移民流行病学,针对移民这一特定人群的发病情况为主要研究内容的一门流行病学分支学科 通过阐明第2代和第3代洲际移民恶性肿瘤发病情况的方法，来分辨恶性肿瘤系环境或遗传因素的作用 移民流行病学研究有助于深入探讨影响癌症发病的一些环境因素,美国的日本移民中各种癌症死亡率相对数,代谢流行病学,一门实验流行病学 主要研究不同人群的有关代谢产物与发病的关系 如：脂肪代谢产物大肠癌,当前癌症总发病率日益增高的直接原因,社会经济发展引起不良生活方式和卫生习惯增加 吸烟、酗酒、性紊乱、食品添加剂的使用、过量的日光浴等 日趋城市化、工业化造成的环境污染 空气、饮水污染、藻类毒素污染等 营养膳食结构改变 高脂肪、高蛋白、高热量和低纤维素的三高一低饮食（和大 肠癌、乳腺癌、胰腺癌的发病增高有关）上海人的体型改变 日益复杂的社会环境造成精神、心理负担加重 人际关系、下岗、抑郁症等,当前癌症总发病率日益增高的间接原因,医药科研的迅速发展、卫生水平的不断提高使 传染病、寄生虫病得到有效的控制，导致癌症、 心血管病的发病数相对上升 在发展中国家中传染病、寄生虫病占死因的百分比 1985年 35 2000年 25 2015年 预计16 城市化速度加快，造成许多新的卫生问题 环境污染增加；农转非新居民生活条件差、就医不便、生产不 洁食品、缺乏医疗卫生保障等 1994年全国城市人口比重为23.7，之后每年有500万农村人口 农转非,社会老龄化进程加速， 使随年龄增高而发病增加的肿瘤不断上升,上海市居民1985年 男性72.54岁，女性76.85岁 老龄化 50年代 7.30 (60岁) 1987年 8.48 2000年 10以上 上海市 1985年 13.4 2000年 18以上,平均寿命 解放前 35.0岁 60年代 44.1岁 80年代 67.4岁 2000年 71.9岁,上海面临 人口老龄化和老年人口高龄化 双重压力,1999年末上海市户籍人口1313.12万人 60岁 238.5万人 占18. 65岁 181.4万人 占13.8 20世纪末高龄老人绝对数 1964年 2.9万 1999年 28.5万 百岁老人 1953年 1人 1999年 235人 （上海市老龄科研中心）,流行病学常用测量指标,发病率（Incidence rate） 一年内某种肿瘤新发病例数 同期平均人口数 10万/10万 患病率（Prevelence rate） 特定时间内患某病病例数 同期暴露人口数 10万/10万 累积发病率（Cumulative incidence rate） 特定时间内发生某病病例数 同期暴露人口数,流行病学常用测量指标,死亡率（Mortality rate） 一年内死亡总人数 同期平均人口数 10万/10万 病死率（fatality rate） 患某病死亡数 患该病的总人数 100 标化死亡比（Standardized mortality ratio,SMR） 用来衡量某病的死亡率是否高于标准人群的指标 实际死亡数 期望死亡数 100,流行病学常用测量指标,相对危险度（Relative risk, RR） 比数比（Odds ratio） 反映某暴露因素与疾病的联系程度 暴露组发病率 RR 非暴露组发病率 绝对危险度 归因危险度（Attributable risk） 反映净由某因素所致的危险性 暴露组发病率非暴露组发病率,肿瘤流行病学的研究方法,描述性研究 （Descriptive studies） 分析性研究 （Analytic studies） 实验和干预性研究 （Experimental and intervention studies） 理论研究 （Theoretical studies）,描述性流行病学,通过回顾和登记报告来描述肿瘤在 人群中 的时间、空间和人群间分布的研究，是肿瘤研究的基础,分析性流行病学,从描述性研究或其他实验观察中对某一肿瘤有一定了解，形成该病的病因假设后，可通过分析性研究来证实或否定这样的假设，检验此病的各种危险因素，估计出它们对疾病作用的大小 包括回顾性研究和前瞻性研究,分析性流行病学 回顾性研究（病例对照试验）,比较患病的病例与未患病的对照以往暴露于某些可疑危险因素的差异，分析这些因素是否可能与该病发生有联系及联系的程度，是一种“由果推因”的研究 优点：适用于大量调查，相对费时少，省人力，经济， 能较快获得结果，一次调查可得到多种暴露因素 缺点：不能直接估计暴露因素与疾病的因果关系，一 次不能同时调查多种疾病，易产生多种偏倚,分析性研究病例对照研究 Case control study Retrospective study（回顾性研究）,过去 现在 收集过去 选择病例 暴露史 病例对照调查 对照,分析性流行病学 前瞻性研究（队列研究）,将研究人群在按照是否暴露于某一因素分两组、随访若干时间后，比较两组疾病的发生率和死亡率，计算相对危险度和标化死亡比，确定危险程度。其意义大于回顾性研究 优点：能直接估计暴露因素与疾病的联系和联系程度，较全面地描述疾病的自然史、病期和暴露的结果、发病率和死亡率，主观偏倚少，结果有较强说服力，可观察一种因素对几种疾病的关系 缺点：需要观察人数较多，随访时间长，需要大量的 人力、物力，并且容易失访，影响结果分析,分析性研究队列调查研究 Cohort study Perspective study（前瞻性研究）,现在 将来 选择队列 随访观察 按暴露分组 队列调查 疾病发生与否,队列调查,过去 现在 将来 按记录病史 按过去史 划分暴露、 历史性 确定队列 非暴露组 队列调查 阐明疾病 是否发生,实验流行病学,用严格控制的方法，对不同防治方法进行流行因素、预防措施和干预方法与疾病关系的研究 分为实验室、临床试验和社区试验,实验流行病学,实验室：应用实验室的实验技术和方法进行动物或现场人群的分析，如血清流行病学、生化流行病学、代谢流行病学等 临床试验：通过对个体的观察，评价药物或其他治疗方法的疗效或预防措施的效果 根据研