《护理查房全肺切除术》课件

护理查房 -全肺切除术 2015年10月 叶佳婧,病例介绍,一般资料：8床，陶永棣，男，63岁。 主诉：干咳1月，检查发现左肺肿块1周 现病史：1月前无明显诱因下出现咳嗽，以干咳为主，1周前外院CT示左上肺叶团块密度增高影，7.66.5cm，呈分叶状。10月10日行气管镜检查见左上肺前段新生物完全阻塞，为进一步诊治于10月11日收入院，诊断为左肺中央型肺癌。于10月12日在联合麻醉下行左全肺切除史并转入监护室诊治。 既往史：无,概述,肺癌：又称原发性支气管肺癌，是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。是临床常见的恶性肿瘤，发病年龄多数在40岁以上，男性多见 全肺切除术：因肺部疾患而切除一侧肺组织，保留另一侧肺组织的手术方法。正常情况下只有30%的肺组织起通气换气功能，而70%处于储备状态。因此，行全肺切除术后，健侧肺能代偿患侧肺的功能。但因术后早期纵膈不固定，肺循环血管床骤然减少，易发生纵膈摆动、肺水肿。,肺癌的分型,肺癌主要有两种基本类型（非小细胞型肺癌和小细胞肺癌），但是在临床上又将肺癌分为四大类型。 鳞形细胞癌(又称鳞癌)：最为常见，约占50%，年龄大多在50岁以上，男性较多。多为起源于较大支气管的中央型肺癌，生长发展速度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。 未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，年纪较轻，恶性度高生长快且较早出现淋巴和血行转移，对放化疗较敏感，预后最差。 腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺，发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。早期一般无明显临床症状，常在胸部X线检查时发现，生长较慢。 肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，发病率最低，女性比较多见，一般分化程度较高生长较慢，可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜，在形态上有结节型和弥漫型两类。,病因发病机制：,病因及发病机制尚未明确，可能与下列因素有关 吸烟：是肺癌的重要危险因素 职业致癌因子：包括石棉，无机砷化物，二氯甲醚 空气污染 电离辐射 饮食与营养:维生素A及其衍生物胡萝卜素能抑制化学致 癌物质诱发肿瘤 其他：肺结、病毒感染、机体免疫力低下、内分泌失调及家属遗传,肺癌的播散转移,直接扩散 靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。 血行转移 癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。 淋巴道转移 是最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。,临床表现,（一）局部症状 咳嗽 最常见的症状，可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。典型表现为阵发性刺激性干咳。 痰中带血或咯血 肿瘤组织血供丰富、质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，亦可由肿瘤局部坏死或血管炎引起。咳血为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝、或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。 胸痛 胸部不规则隐痛或钝痛。周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛。当出现持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛时提示有广泛胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。,（一）局部症状 胸闷、气急 首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。引起呼吸困难的原因主要包括：肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，抽液后症状可缓解。弥漫性细支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍导致严重的通气/血流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发绀。其他：包括阻塞性肺炎、肺不张、淋巴管炎性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD。 声音嘶哑 一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。,（二）全身症状 发热 原因有两种：一为炎性发热，多在38左右，很少超过39，抗生素治疗可能奏效，但因分泌物引流不畅，常反复发作，部分患者可在短时间内反复在同一部位发生肺炎；二为癌性发热，由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。 消瘦和恶病质 晚期由于感染、疼痛致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。,诊断,诊断依据包括：症状、体征、影像学表现以及痰癌细胞检查 X线检查：了解肺癌部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。 支气管镜检查：直接窥察支气管内膜及管腔病变情况。采取肿瘤组织供病理检查或吸取支气管分泌物作细胞学检查，明确诊断和判定组织学类型。 细胞学检查：普查和诊断的一种简便有效方法，痰液中可查找脱落的癌细胞。 剖胸探查术：肺部肿块经多种检查和短期诊治未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者。 ECT检查：较早发现骨转移灶 纵隔镜检查：用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗而其他方法又不能获得病理诊断的，需在全麻下进行。,治疗,化学治疗 是主要治疗方法，90%以上需要接受化疗。分为治疗性和辅助性 化疗。根据肺癌组织学类型不同选用不同化疗药物和方案。近年 化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常 作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案 放射治疗 对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。放疗是一 种局部治疗，常常需要联合化疗 外科治疗 肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。,外科手术术式的选择 楔形及局部切除术：指楔形癌块切除及部分肺段切除。适合于体积较 小、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低的早期肺癌。 肺段切除术： 适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌。 肺叶切除术：适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。 支气管袖状成型肺叶切除术：适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。 支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术：适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌； 气管隆突切除重建术： 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除术； 全肺切除术：适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术。,护理要点,术前护理,心理护理：加强沟通，给予情绪支持 纠正营养和水分不足：饮食全面均衡，营养不良者经肠内或肠外途径补充营养 改善肺功能预防术后感染：术前戒烟2周，支气管分泌物过多者可先行体位引流，必要时予支气管扩张和化痰药物；注意口腔卫生 术前指导：练习腹式呼吸、有效咳嗽；练习床上排便；进行术侧手臂和肩膀练习、运动及正常姿势； 腹式呼吸的训练：用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起胸部不动，屏气2-3秒以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出,术后护理,术后观察：体温、脉搏、呼吸、血压变化，监测中心静脉压，准确记录液体出入量。呼吸道有分泌物要及时处理，并进行给氧护理，保持湿化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。 预防纵膈摆动的护理：术后回病房时平仰卧位，生命体征稳定后取斜坡卧位，此卧位保持2 h3 h，再帮助病人取半卧位，翻身以四分之一术侧卧位为主，但应避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响。 术侧肢体康复锻炼：术后第二天嘱患者使用术侧上肢梳头、端碗等简单动作，过渡到从头顶触摸到对侧耳廓、爬墙运动,术后护理,呼吸道护理：鼓励深呼吸和有效咳嗽、咳痰，但应避免剧烈咳嗽，常规进行气道雾化吸入；吸氧3-5L/min，术后第二天可改为间歇吸氧或按需给氧 维持体液平衡:严格限制输液总量及输液速度，一般24小时输液量限制在15002000毫升，滴速2030滴分为宜，出量略大于入量 。 加强基础护理：术后卧床2-3天，活动量不宜过大，避免纵膈移位。协助患者进行肩部、躯干和四肢的运动，循序渐进，逐渐增加活动量，以改善肺功能心理护理：做好解释工作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题 心理护理：做好解释工作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题,术后护理,胸腔引流管的护理： 一侧全肺切除术后，胸腔引流管放置目的是为了维持双侧胸腔内压力平衡，防止纵膈过度摆动而影响健侧肺部膨胀。术后予血管钳夹闭胸腔引流管，并根据大气管的位置来调整引流管开放的时间及次数，注意有无皮下气肿。 观察气管位置的方法：护士站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧的食指、无名指分别放于患者胸锁乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指位于食指和无名指中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，无需开放引流管； 若中指偏向无名指说明气管向健侧偏移，可能与术侧胸腔内渗出液太多、太快有关，可稍加开放夹闭的胸腔引流管，缓慢放出胸腔积液，一般每次放液100 ml。 若中指偏向食指说明气管向术侧偏移，可能是术侧胸腔内液体和气体经引流管排出过多，压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高。,术后并发症,心律失常 胸腔内活动性出血 急性肺水肿 支气管胸膜瘘 呼吸功能不全,护理问题,P：有生命体征改变的危险（与手术创伤有关） I: 护理措施 1.术后给予床旁心电监护，密切观察患者生命体征的变化， 入室后每15min测量血压一次，共6次；然后每30min测量 一次，共4次血压平稳后每小时测量并记录生命体征 2.遵医嘱定时测量CVP，以了解心功能和指导输液，一般维 持在5-12cmH2O 3.观察尿量，维持水电解质平衡，准确记录出入水量 4.限制NaCL的用量，尽量使用葡萄糖溶液，以减轻心脏负担 O:患者生命体征平稳,p:低效型呼吸形态（与一侧肺全切、术后咳痰无力有关） I:护理措施 1.术后常规予面罩吸氧3-5L/min，1-2天后可改为间断吸氧 2.监测氧饱和度的变化，维持在95%以上，注意呼吸的频率、 幅度和声音，判断是否存在舌后坠、三凹征等。 3.加强巡视，经常询问患者有无胸闷、气短等不适 4.保持呼吸道通畅，鼓励患者做深呼吸及有效的咳嗽、咳痰 5.遵医嘱给予化痰药物静注及雾化吸入 6.咳痰无力者及时吸痰，必要时用纤维支气管镜吸痰。全肺切 除者其支气管残端缝合处在隆突处，作深部吸痰时极易刺破 穿孔，故操作时动作轻柔 O:患者呼吸平稳，氧饱和度正常，痰能咳出,P：疼痛（与手术切口大、引流管放置有关） I:护理措施 1.协助患者取舒适体位，妥善固定胸腔引流管，避免牵拉，给 予胸带固定。咳嗽时可按压患侧胸壁以减少疼痛 2.听取病人主诉，对疼痛较轻的可采用分散注意力的方法，指 导其做腹式呼吸，减少胸廓运动 3.指导患者正确使用止痛泵 4.遵医嘱给予止痛药物，用药后观察用药的效果 5.使用三阶梯止痛法，观察呼吸频率以免引起呼吸抑制 O:患者未主诉疼痛,P:营养失调：低于机体需要（与肿瘤引起机体代谢增加、 手术创伤有关） I：护理措施 1.遵医嘱补充各类液体，严格控制补液速度与量，防止负 荷过重导致肺水肿维持体液平衡，补充营养 2.禁食期间给予肠外营养，保证输液通畅，必要时输注血 制品和白蛋白 3.指导患者从流质-半流质-普食逐渐过渡，要求高蛋白、 高热量、丰富维生素饮食，保证营养 O:患者每日营养摄入足够，未出现营养不良,P:焦虑与恐惧（与担心手术、疾病预后、家属不能陪护等 因素有关） I:护理措施 1.做好患者的基础护理和生活照料 2.加强护患沟通，建立信任，做好心理疏导，使患者树立战 胜疾病的信心 3.加强巡视和陪伴，听取患者主诉，了解和满足其合理的要 求 4.及时处理疼痛等不适 O:患者情绪稳定，可以良好的配合治疗和护理,P:有胸腔活动性出血的可能（与术中损伤胸壁肋间血管、止 血不彻底有关） I:护理措施 1.观察生命体征变化，尤其是血压的变化，当出现血压进 行性下降时要考虑有出血可能，通知医生给予对应处理 2.观察尿量变化、监测CVP，患者有无烦躁不安、面色苍白 等变现 3.加强局部伤口及敷料颜色的观察啊，注意有无渗血 4.观察患者术侧胸廓，若胸廓饱满，叩诊实音应考虑出血 5.做血常规化验，有无血红蛋白和红细胞计数下降 O:患者未出现出血,P:有感染的可能（与手术吸收热或感染有关） I:护理措施 1.观察体温变化，注意保暖 2.遵医嘱合理使用抗生素 3.痰液难以咳出时，给予雾化吸入，协助拍背咳痰并观察痰 液性状 4及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况 5.做好各导管的护理，注意无菌操作 O：患者体温正常，伤口愈合良好,P:有心律失常的可能（与手术范围大、引流管放置有关） I:护理措施 1.术后持续心电监护，及时发现各种心律失常，有异常及时 通知医生 2.保持患者安静，避免情绪烦躁等加重心脏负荷 3.防止纵膈摆动 4.术后避免早期过度活动引起伤口疼痛和缺氧 5.出现心律失常时遵医嘱用药，严密观察心率、心律、血压 及意识变化。严格掌握药物的剂量、浓度、速度并详细记 录，观察药物疗效和不良反应。 O:患者未出现心律失常,P:有急性肺水肿的可能(与输液过多过快导致心脏负荷过重有 关） I:护理