休克与多器官功能障碍综合症课件

休克与MODS,休克的病因与分类,休克的发展过程和发病机制,休克时的细胞损伤与代谢障碍,休克防治的病理生理基础,概 述,多器官功能障碍和衰竭,shock经典症状描述 面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、 尿量减少、神志淡漠 休克综合征 休克概念 休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与， 以微循环功能障碍为主要特征，全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床生理病理过程。,第一节 概 述,对休克本质的认识,休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织缺氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。,其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。 最终结果是多器官功能障碍综合症（MODS）。 目前多数学者提出休克的微循环分三期： 第一期 循环应急期 第二期 循环应急与细胞代谢障碍并存 第三期 组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化,第二节 休克的病因与分类,一休克的病因 （一）失血与失液 1.失血 2.失液 （二）烧伤 与疼痛及低血容量、继发性感染有关 （三）创伤 与失血、强烈的疼痛刺激有关 （四）感染 细菌内毒素（脂多糖LPS） （五）过敏 组胺、缓激肽 （六）强烈的神经刺激 血管运动中枢抑制 （七）心脏和大血管病变,二休克的分类 （一）按病因分类,按病因分类,失液性休克,烧伤性休克,创伤性休克,感染性休克、败血症休克,过敏性休克,心源性休克,神经源性休克,失血性休克,（二） 按休克发生的起始环节分类 实现有效灌流的基础: 需要足够血量 需要正常血管舒缩功能 需要正常心泵功能,低血容量性休克(失血、失液、烧伤性休克),分布异常性休克（严重感、药物或农药中毒、过敏及神经原性原因）,心源性休克 (心肌收缩力下降 、心脏机械结构异常、严重心律紊乱尤其是室性 心律失常),分 类,心外阻塞性休克：是心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。（ 急性心包填塞 、缩窄性心包炎、主干内肺栓塞、主动脉缩窄）,（三）按血流动力学特点分类 心输出量与外周阻力的关系,二休克的分类,高排低阻型休克 暖休克,低排高阻型休克 冷休克,低排低阻型休克 失代偿表现,按血流动力 学特点分类,第三节 休克的发展过程和发病机制,微循环学说 休克是以急性微循环障碍为主的综合征，有效 循环血量减少导致交感肾上腺髓质系统强烈 兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血管收缩，重 要生命器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。,微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环， 是循环系统最基本的结构，是血液和组织间 进行物质交换的最小功能单位，主要受神经 体液的调节。 图 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图,毛细血管前括约肌与后微动脉收缩,真毛细血管网血流减少,局部代谢产物及组胺聚集,平滑肌对缩血管物质反应性降低,毛细血管前括约肌与后微动脉舒张,真毛细血管网血流增加,局部代谢产物及组胺被清除,平滑肌对缩血管物质反应性增高,一、休克期（微循环缺血缺氧期）,亦称休克早期、休克代偿期。 （一）微循环的改变 1.毛细血管前阻力增加 2.真毛细血管关闭，真毛细血管网血流量减少， 血流速度减慢 3.血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流 1.维持血压，血压下降不明显或不下降； 2.体内血液重分布-大脑、心脏血液供应正常； 3.组织缺血、缺氧。,微循环改变的代偿意义 1.血液重新分布 不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一： 皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显，脑动脉 和冠状动脉血管无明显改变保证主要生命器官心、脑 的血液供应。 2.“自身输血” 肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库 收缩回心血量，称为自身输血，有利于维持动脉血 压。（第一道防线） 3.“自身输液” 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌 对儿茶酚胺更敏感毛细血管前阻力大于后阻力毛细 血管中流体静压组织液回流血管回心血量，称 为自身输液。（第二道防线） 4.交感-肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力，外周血 管阻力减轻血压下降程度。,休克早期的临床表现及机制,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,二、休克期（微循环淤血性缺氧期）,灌多流少，灌大于流。,微循环改变的机制 1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者导致血管平滑肌 对儿茶酚胺反应性降低。 2.局部舒血管代谢产物增多 长期缺血、缺氧、酸中毒导致局部扩血管物 质组胺、腺苷、激肽等产生增加。 3.血液流变学改变 血液流速明显降低。 4.内毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞，促 进一氧化氮（NO）生成增多等途径引起血管平滑 肌舒张，导致持续性低血压。,微循环改变的后果 1.“自身输血”、“自身输液”停止 2.恶性循环的形成 (1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛细血管 通透性血浆外渗血液浓缩 有效循环血量 进一步加重恶性循环。 (2)血压下降 心脑血管失去自身调节冠状动脉和脑 血管灌流不足心脑功能障碍，甚至衰竭。,休克期的临床表现及机制,微循环淤血,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,亦称休克晚期、休克难治期。 （一）微循环的改变 DIC期 1.微血管反应性显著下降 2.DIC的发生 (1)血液浓缩，血液粘度增高，血液处于高凝状态。 (2)酸中毒的作用。 (3)感染性休克毒素的作用，创伤性休克组织因子 入血。,三、休克期（微循环衰竭期）,三、休克期（微循环衰竭期）,主要临床表现：1.循环衰竭 2.毛细血管无复流现象 3.重要器官功能障碍或衰竭 休克难治期的机制 1.与DIC发生有关： 微血栓阻塞循环通道，DIC引起的出血，使回心血量锐减、加重循环衰竭； 凝血与纤溶产物，与补体结合，增加血管的通透性，加重微血管舒缩功能紊乱； 器官栓塞梗死，加重器官功能障碍。 2.与全身炎症反应综合征（SRIS）有关，导致多器官功能衰竭： 肠道严重缺血、缺氧，屏障、免疫功能降低，内毒素与肠道细菌入血，作用与单核-巨噬细胞系统引起。 炎症介质泛滥入血，以及抗炎介质过度表达，两者之间失衡；氧自由基、溶酶体酶的损伤作用，导致和加重细胞、脏器功能障碍。,休克难治期的机制 内毒素引起休克机制示意图,PAF LTB4 LTC4 LTE4 PGs,单核巨噬细胞,内皮细胞,氧自由基,溶酶体酶,PMN,TNF,C3a C5a,内毒素,IL-1,总结 休克发病机制示意图,感染,过敏,失血失液,心肌梗死等,创伤,血管容量,血量,静脉回心血量,心输出量血压,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放,DIC,组织、细胞功能形态受损,心,脑,肺,肾,微循环淤血,毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁,微血管痉挛,微循环灌流量,组织缺氧代谢性酸中毒,凝血活性加强,静脉回流减少,血管容量大量血浆渗出,血压,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,难治期,第四节 休克的细胞损伤与代谢障碍,一细胞损伤 (一)细胞膜的变化 (二)线粒体的变化 (三)溶酶体的变化 休克是细胞损伤最终可导致细胞死亡。 细胞死亡有坏死与凋亡两种形式，休克时细胞死 亡的主要形式是坏死。 二代谢障碍 (一)物质代谢的变化 供氧不足，糖酵解加强 (二)水、电解质、酸碱平衡紊乱 能量不足，钠泵失 灵，钠水潴留；局部酸中毒,第五节 休克防治的病理生理基础,一病因学防治 二发病学防治 1. 纠正酸中毒 2. 扩充血容量 3. 合理应用血管活性药物 4. 防治细胞损伤 5. 拮抗体液因子 6. 防治器官功能障碍与衰竭 三支持与保护疗法,是指严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时发生的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应，SIRS发病急、进展快、重者可累及多个器官、系统衰竭，称为多脏器衰竭（MOF），后改称多器官功能障碍综合症（MODS）。事实上，SIRS、脓毒血症（sepsis），败血症休克和MODS是同一病理过程的不同阶段。,一、全身炎症反应综合征（SIRS）,第六节 多器官功能障碍综合症（MODS）,主要病生变化为高代谢状态、全身耗氧量增加及多种炎症介质的失控性释放。 播散性炎症细胞活化 促炎介质的泛滥 促炎抗炎介质平衡失控,SIRS的病理生理变化与发病机制,多器官功能障碍综合征（） 定义：指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或序贯继发出现两个以上器官系统的功能障碍。,强调： 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS； 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累； 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。,临床类型 速发单相型： 是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。此型发生往往由于原发急症甚为严重。 特点：病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰。 迟发双相型： 常在创伤、感染、休克等原发病（第一次打击）作用一定时间后，甚至是休克复苏后，经过一段近似稳定的缓解期，又受到致炎因子的第二次打击所发生的器官系统功能障碍。 特点：第一次打击可能较轻，是可以恢复的，第二次打击导致明显器官损害，病情为重，死亡率高。病情发展呈双相，病程出现两个高峰。,MODS的发病机制 全身性炎症反应失控 1.播散性炎症细胞活化 2.促炎介质的泛滥 3.代偿性抗炎反应综合症 缺血再灌注损伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注损伤”随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后爆发，产生大量氧自由基，此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物，继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。,MODS诊断要点 完整的MODS诊断依据应是： 存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功制障碍等诱发MODS的病史或病象； 存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状； 存在两个以上系统或器官功能障碍。 注意：如何早期、准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍即成为MODS诊断的关键；有一定的间隔时间(24h)，发病24h内死亡属复苏失败；机体原有器官功能基本正常,排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 。 、不是多个器官功能障碍的简单相加。 、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病。 病因 1、休克：长时间组织灌注不足，毒性因子或体液因子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当 6、有慢性基础疾病，再遭受急性损害,MODS诊断标准,MODS的细胞代谢障碍 主要表现为高代谢、组织缺氧与能量代谢障碍。 （1）高代谢（ hypermetabolism ）静息时全身氧耗量增高的情况称为高代谢。 应激激素分泌增多：急性危重病时机体处于高度应激状态，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、糖皮质激素、生长激素等分泌增多，这是高代谢的主要原因； 炎症细胞活化与炎症介质的作用：活化的炎性细胞呼吸爆发，耗氧增加； TNF 、IL-1 等引起发热，导致代谢率提高。 持续过长的高代谢，消耗能量和分解蛋白增强；高动力循环状态，促进 MODS发生、发展。 （2）组织缺氧与能量代谢障碍,2 细胞凋亡 （1）炎症细胞凋亡 在急性炎症反应中，炎症细胞存在着适时和自发性凋亡（诱导细胞凋亡），这样可以减轻炎症免疫反应，减轻或避免组织损伤，维持机体内环境稳定。但是当凋亡过度或不足就可能造成炎症反应失控，导致 MODS。炎症细胞凋亡一般可表现为微血管内皮细胞凋亡过度、淋巴细胞凋亡过度，中性粒细胞凋亡不足这三方面。 （2）脏器实质细胞凋亡 大量动物实验表明，在 SIRS 过程中，由于细胞微环境发生紊乱，各脏器实质细胞均可发生凋亡。在 MODS 时，最先是肺细胞凋亡；接着，小肠上皮细胞和浆细胞凋亡增加，浆细胞减少可直接削弱肠道局部的免疫功能，导致肠道细菌和内毒素易位；巨噬细胞因严重创伤、感染而吞噬能力下降，使凋亡的细胞得不到及时吞噬清除而发生继发性坏死，最终破裂引起炎症扩散。,预防MODS的基本要点,1处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。 诊断不但要明确主要的病变(部位、病损性质及程度)，还要了解主病以外其他重要器官的功能有无改变(包括并发症、原有的疾病等)。 治疗要根据具体病情的轻重缓急采取措施，首先是抢救病人生命。抢救治疗当然要有重点，还应避免顾此失彼而诱发MODS(前述的医源性诱因)。 订立处理各种急症的常规，使检查诊断和治疗比较周全，具有整体观点。 。,2重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。 现场急救和住院治疗(含术前、术中和术后)的过程中，都要及时处理失血、失液、休克、气道阻塞、换气功能低下等。强调时间性，因为组织低灌流和缺氧的时间愈久，组织损害愈重，缺血再灌注综合征也严重。例如：肾缺血过久可造成ARF；脑缺血过久可造成脑水肿甚至脑坏死。所以要积极支持循环呼吸，尽快改善各器官的功能。然而实施救治方法时，还需注意避免诱发或加重某些器官的病变。例如：快速的大量输